Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний
🛑 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
Проблема рациональной антибиотикотерапии
пневмоний (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочных воспалений) относится к числу весьма актуальных в современной интернологии.
Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств повсеместно отмечается увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооруже н
ных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно находятся на уровне 0,02-0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кадра соответственно.
Весьма важным представляется и тот факт, что этиологическая структура, а значит и дифференциальная диагностика пневмоний за последние десятилетия существенно расширились, и похоже, этот процесс будет продолжаться. Наряду с известными пневмо-тропными
инфекционными агентами появились и новые (Legionella
spp „
Chlamydia
pneurno-niae,
оппортунистические инфекции и др.), значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях.
Серьезная озабоченность проблемой пневмоний привела в ряде стран, в т.ч. и в России к появлению сотасигельных
рек о
мендаций (консенсусов) по диагностике и лечению этого заболевания, материалы которых широко исп о
льзовались при подг о
товке настоящего пособия.
Согласно современным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри-альвеолярной воспалительной экссудации. Данное понимание сути болезни зал о
жено и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ)
1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, где группа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспалительных поражений легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пневмоний исключены заболевания легких, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит),
химическими (например, "бензиновая пневмония") факторами, а также имеющ и
е аллергическое (гиперсенситивный
пневмон и
т или "эозинофильная
пневмония") или сосудистое происхождение (например, инфаркт легкого). Согласно МКБ IX и Х
пересмотра, воспаления л е
гких, вызываемые высококонтагиозными
инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и т.д.) рассматриваются в рамках соответствующего инфекционно го
заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний.
Важным такж е
представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмоний. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно являются ведущим фактором риска возникновения легочного воспаления. Однако, вызываемые вирусами изменения в легких называ т
ь пневмонией не следу е
т, и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим
признакам, поскольку подход к лечению этих двух состояний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный т е
рмин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку бактериальная собственно пневмония качественно отличается чаще всего от интерсти-циального
вирусного поражения легких.
Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание "острая пневмония" уже давно не используется за руб е
жом, поскольку пневмония является
в принципе острым инфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, 4
1 1
) определение "
острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учи т
ывая то обстоятельство, что диагноз "хроническая пневмония "
практически вышел из употребления.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОР У
А
НТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
В связи с отсутствием в арсена л
е врача простого, быстро выполнимого, высо к
очувствительного и достаточно специфичного неинвазивного
и экономичного метода идентификации респираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществляется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного антимикробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемической ситуации, учетом особенностей клинико-рентгено-логического
течения легочного воспаления, а также индиви д
уальной переносимостью того или иного лекарственного средства.
Общие подходы к выбору этиотропного
лечения пневмоний могут быть сформулированы следующим образом:
А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей д л
я их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пренебрегать таким простым и быстро выполнимым м е
тодом диагностики, как бактериоскопия окрашенного по Граму
мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический
анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиолотический
диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева.
Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико-рентгенологические
особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию.
В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пневмотропных
возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном географическом регионе и/или лечебном учреждении).
Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном у чреждении.
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ
Клинико-рентгенологические
особенности различных по этиологии пневмоний
Анализ актуа л
ьной кпинико-рентгенологической
картины легочного воспаления имеет определенную предсказательную
ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно
связанная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с "ржавой" вязк о
й мокротой, убедительная стето-акустическая
и рентгенологическая симптоматика инфильтративного
процесса в легких, результаты лабораторных исс л
едований настолько характерны (см. табл. 1), что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому (Streptococcus pneumoniae-инфекция!!!).
Опре д
еленным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные
пн е
вмонии, этиологически связываемые с микоплазменной,
хламидиозной
и легионеллезной
инфекциями (см. табл. 2,3,4).
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается .
основываясь на анализе актуальной клинико-рентгенологической
картины заболевания, высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии. Так, многочисленные исследования, проведенные в последнее время в разных странах, свидетельствуют, что между пневмониями, обусловленны м
и Streptococcus spp.,
Haemophilus
influenzae,
Staphylococcus aureus,
Legionella
pneumophila,
Mycoplasma
pneumoniae,
Chlarnydia
pneumoniae
et
psittaci,
аэробной грам-отрицательной
микрофлорой не существует сколь-нибудь
существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.
Отличительные признаки крупозного легочного воспаления
Опорны е
диагностические признаки легочного воспаления в рамках легионеллезной
инфекции
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках
Chlamydia psittaci
- инфекции
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках
Chlamydia psittaci
- инфекции
Бактериоскопия окрашенного по Грану мазка м
окроты
Бактериоск о
пия мокр о
ты у больного с пневмонией имеет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать на принципиальную возм о
жность дифференциации с помощью этого метода исследования грампопожительной
и грамотрицательной
микрофлоры уж е
в первые 1-2 часа после поступления б а
льного в стационар. Бактериоскопия дает возможность определш-ься
таюке
в морф о
логии ряда пневмотропных
возбудителей (см. табл. 5).
Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты
Однако, в настоящее время при сопоставлении результатов бактериоскопии и посевов мокроты у больных пневмонией отмечается большое число несовпадений. Так, число ложно-положительных результатов при проведении бактериоскопии окрашенного по Граму
мазка мокроты достигает 88%, а число ложно-отрицательных результатов - 38%. Бактериологическое исследование мокроты
С
середины 80-х годов в клинической практике используется метод Dixon-Miller
( в модификации Л.Г.
Се д
иной) .
Данный методический подход предполагает гомогенизацию
и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной обсемененности.
При этом об этиологической значимости того или иного возбудителя м о
жно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации 10°-10 '
микробных тел в 1 мл.
Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол бактери ол
огическ о
го иоспедования
мокр о
ты имеет ограниченную ценность, поск о
льку в 30% и б ол
ее не д
ается вьще-лшъ
культуру возбу д
ителя. Данная ситуация о
тчаст и
объясняется тем, что такие ныне распространенные возб
уд ители
пневмоний как М.
pneumoniae,
С. pneumoniae,
Legionella
spp.
не могут быть выделены из бронхиального секрета при исп о
льзовании стандартного набора пи та
тельных сред.
Иммунологические
м
етоды диагностики
К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической диагностики пневмоний и серологическое типирование
ряда пневмотропных
инфекций (в частности, микоплазменной,
легионеллезной,
хламидиозной),
поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного диагностического подхода (обычно используются иммуноферментный
или иммунофлюоресцентный
методы), положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать четырехкратное и б о
лее нарастание титра специфических антител. В этой связи, иммунологическое
исследование—с к
орее эпидемиологический, а не клинический уровень диагностики.
В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность приобретает классификация (рубрификация)
легочных воспалений, учитывающая место
и некоторые особенкос-и
инфицирования
легочной ткани, а также состояние иммунологической
реактивности больного, поскольку эти факторы в большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:
1 .
Распространенные (внебольничные)
пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,
При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных патогенетических вариантов пневмоний обсужда е
тся вполне конкретный и, что немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Среди распространенных (внебольничных)
пневмоний целесообразно выделить две подрубрики
— распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная
болезнь л
егких, сахарный диабет и др.
Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей:
•
Streptococcus pneumoniae
— 8,5-36,0%
• Mycoplasma
pneumoniae — 2,0-18,0%
• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%
В противопол о
жность этому, у лиц старш е
65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная
болезнь легких, сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную эти ол
огическую структуру. Наряду со Streptococcus pneunnoniae
и Haemophilus
influenzae
особое место занимают аэробные грам-отрицательные
микроорганизмы (Klebsiella
spp.,
Enterobacter
spp.,
Escherichia
coli,
Proteus spp.,
Serratia
spp.)
и Staphylococcus
aureus;
существенно реже развитие распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с инфекцией Moraxella
catarrtialis
и Legionella
spp.
Эти о
лог и
я госп и
тальных (нозокомиальных)
пневмоний* существенно от
личается от этиологии распространенных пневмоний. Б ол
ьные, ос л
абленные основным заб ол
еванием, явившимся причиной госптализации,
опера т
ивными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной
микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При
этом доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных)
пневмоний являются грамотрицательные
микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):
• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:
Для этиологии аспирационных
пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных
анаэробов (Bacteroides
fragilis,
Bacteroides
metaninogenicus,
Fusobacterium nucleatum,
Peptococcus
и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной
палоч к
овой флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, ка к
правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).
Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими
нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной
инфекции, Pneumocystis
carinii,
патогенных грибов, а также микобактерий
туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХ
МИКРООРГАНИЗМОВ
Чрезвычайно важным для планируемой рациона л
ьной антибиотикотерапии
пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда антибактериальных препаратов привело к селекции резистентных
пневмотропных
микроорганизмов. При этом важно знать не только мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может, более актуально, частоту обнаружения лекарственно-
"Госпитальная
(нозокомиальная)
пневмония диагностируется ,есл и
в течение первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления
устойчивых изолятов
микроорганизмов в конкретном лечебном учр е
ждении. Наиболее показательна в этом план е
информация, касающаяся изолятов пневмококка:
• пенициллин-резистентные
штаммы Streptococcus pneumoniae
- 30% (
США)
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae —15,6% (ГВКГ
им. Бурденко)
•эритромицин-резистентные
штаммы Streptococcus pneumoniae—от 1% (Великобритания, Нидерланды )
до 29% (Франция)
• эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 34,7% (ГВКГ им. Бурденко)
СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
ПНЕВМОНИЙ
Этиотропная
терапия пневмонии должна начина т
ься немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, пра к
тически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование
антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в табл. 7
До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных)
пневмонии наибольшей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин
и ампициллин.
Несколько позже распространение получил аугментин
(амоксициллин
+
клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматическои
деградации бета-лактамазой).
Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в и
нициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет
Ему на смену приходят другие представители класса макролидов
— ровамицин,
рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной,
и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин),
оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяже л
ом течении легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин
назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин
и ему родственные препараты (т.н. 16-членные
макролиды) в 60-70%
случаев преодолевают резистентность
пневмококка к эритромицину.
Еще одним несомненным преимуществом ровамицина
является тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами,
что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными
заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членныэ
макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.
Ввиду своеобразия этиологич е
ского спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных
заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии
предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины; в случае неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.
Здесь важно напомнить, что цефалоспорины
1 и отчасти II поколения действуют как на грамположительные,
так и на грамотрицательные
возбудители, а цефалоспорины
III поколения эффективны в отношении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной
микрофлоры. Из препаратов 1 поколения применяют цефазолин (кефзол),
цефалотин
(кефлин)
и др. К препаратам II поколения относятся цефуроксим (кетоцеф),
цефокситин
(бонцефин)
и др. I
ll поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом
(
клафораном),
цефоперазоном
(цефобидом),
цефтриаксоном
(лонгацефом).
Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грам-отрицательные
микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам
(гентамицин,
тобрамицин,
амикацин
и др),
либо цефалоспоринам
III поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов
с бета-лактамазорезистентными
пенициллинами (оксациллин
,
аугментин)
или цефалоспоринами.
Аспирационные
пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной
микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов
или цефалоспоринов
III поколения в соч е
тании с метронидазолом-семисукцинатом
(внутривенно капельно по 500 мг
2-3 раза в сутки).
У больных с иммунодефицитными
состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное
назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией.
Вопросы рациональной этиотропной
терапи и
легочного воспаления у больных СПИДом
,
наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической
или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотик о
в в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами
и имипенемом,
очевидно, следует отнести и фторхинолоны.
Последнее объясняется все возрастающей резистентностью
возбудителей пневмоний к фторхинолонам,
что сдерживает назначени е
препаратов этого ряда в рамках инициа л
ьной антибиотикотерапии
пневмоний.
Фторхинолоны (пефлоксацин,
офлоксацин,
ципрофлоксацин)
активны в о
тношении большинства грамотрицательных
микроорганизмов, включая Pseudomonas
aeruginosa,
и многих грамположительных
кокков, в т.ч. и Staphylococcus
aureus.
Препара т
ы этого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны
справедливо рассматриваются в качестве уд
ачной альтернативы макролидам при хламидиозной,
микоплазменной
и легионеллезной
инфекциях.
Новый класс монобактамных
антибиотиков представлен азтреонамом
(азактамом).
Препарат активен пр е
жде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителе й (сальмонеллы,
шигеллы,
протей, кишечная палочка, клебсиелла
и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.
Имипенем—
антибиотик из группы карбапенемов,
назначаемый исключительно в сочетании с циластатином
(ингибитором метаболизма имипенема).
Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за и
сключением Enterococcus
faecium
и устойчивых к метициплину
штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.
Очевидно, что в большинс т
ве случа е
в затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в к
оем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, ка к
локальны й
, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).
ДОЗИРОВАНИЕ
АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
Примечание: •
—
цефалоспорины
1 поколения, "
— цефалоспорины
II поколения, "*
— цефалоспорины III поколения
Возм о
жные причины затяжного (прогрессирующего )
течения пневмоний на фоне антибактериальной терапии
В заключении следует сказать, что положения ,
изложенные в настоящем пособии, носят рекомендательный характер и, очевидно, не иск л
ючают необходимости строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии
в каждом конкретном случае пневмонии,
Название: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 05:22:21 15 июля 2005 Похожие работы
Просмотров: 778
Комментариев: 17
Оценило: 4 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно Скачать
высокая температура тела, критическое падение темпера-
Эпидеми о
логический анамнез — земляные работы; строительство; проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного
заболевания в тесно взаимодействующих коллективах
Клинический д
ебют болезни - острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии, артралгии
Данные физического обследования — относительная брадикардия,
влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи-раторная
крепитация
Рентген-морфологические признаки — слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрессирование
процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений (
до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления
Лабораторные исследования — относительная или абсолютная лимфопения
на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ
до 50-бОмм
в час
Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания
Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и инто к
сикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей
Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической
картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия
Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры
Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный
сдвиг, значительное ускорение СОЭ
Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания
Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и инто к
сикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей
Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической
картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия
Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры
Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный
сдвиг, значительное ускорение СОЭ
Кле
б сиапла,
К
ишечная палочка, Бронхамелла
Кле
б сиапла,
К
ишечная палочка, Бронхамелла
природные полусинтетические соединения производные
500 000 -1 000 000 ЕД
500 000 - 1 000 000 ЕД
1,0- 2,0 r максимально до 12 г/сутки
каждые 6 - 8 часов каждые 6 - 8 часов
каждые 8-12 часов каждые 8 - 12часов
200 мг в 1-й день, в последующие дни -по 100 мг
200 мг в 1-и день, в последующие дни -по 100 мг
каждые 8 - 12 часов каждые 6 - 8 часов
Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная
закупорка и др.)
Бронхоэктазия
(врожденная, приобретенная)
Нарушения иммунитета (чаще приобретенные)
Активация патентной туберкулезной инфекции
Неадекватная антибактериальная терапия
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Если Вам нужна помощь с учебными работами, ну или будет нужна в будущем (курсовая, дипломная, отчет по практике, контрольная, РГР, решение задач, онлайн-помощь на экзамене или "любая другая" учебная работа...) - обращайтесь: https://clck.ru/P8YFs - (просто скопируйте этот адрес и вставьте в браузер) Сделаем все качественно и в самые короткие сроки + бесплатные доработки до самой сдачи/защиты! Предоставим все необходимые гарантии.
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.
Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний
Курсовая работа по теме Распространение масонства в России в ХХ веке
Реферат На Тему Экскурсионные Объекты, Их Классификация И Критерии Оценки
Реферат: Родари, Джанни
Реферат: Суринамский амазон
Реферат по теме Удельные и великие князья в монгольский период
Сочинение по теме Мифологическая и библейская символика в "Войне и мире"
Реферат по теме Электрические цепи постоянного и синусоидального тока
Курсовая работа по теме Расчет статических и динамических характеристик асинхронного электропривода
Шпаргалки На Тему Содержание И Цели Национальной Экономической Политики
Курсовая Блюда Из Мяса
Конкурс Сочинений Свердловская Область
Дипломная работа по теме Исследование форм и методов оплаты труда
Курсовая Работа На Тему Налоговая Реформа В России 1992 Года, Ее Необходимость И Значение
Реферат: Экология Татарстана
Мое Свободное Время Маленькое Сочинение 5 Класс
Контрольная работа: Обработка металлов давлением. Технология формирования изделий из резины
Курсовая Работа На Тему Анализ Инновационного Проекта На Ооо "Строим Вместе"
Реферат по теме Духовные традиции Подольского уезда
Реферат На Тему Армия Пера I
Реальные Итоговые Сочинения 2022
Реферат: Распределение сил, средств, ресурсов на избранном направлении их применения. Основы метода обоснования распределения
Реферат: Факторинг
Доклад: Биоритмы сексуальные