Реферат: Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комис­сии «Анестезиология и интенсивная терапия» мз и амн украины 22 нояб­ря 2002 г., протокол №3. Председатель проблемной комиссии проф. В. В. Суслов

⚡ 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

Министерство здравоохранения Украины
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана – одна из гемотрансфузионных альтернатив
УДК 616-089.5: 612.116-072.5:615.375: 546.16
Днепропетровская государственная медицинская академия
проф. Л.П. Чепкий, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца
Председатель экспертной комиссии ДГМА: проф. А.Л. Дроздов
Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комис­сии «Анестезиология и интенсивная терапия» МЗ и АМН Украины 22 нояб­ря 2002 г., протокол №3.
Председатель проблемной комиссии проф. В.В. Суслов
Секретарь проблемной комиссии В.А. Солодовников
В методических рекомендациях представлен современный взгляд на гемотрансфузионную терапию и связанные с нею опасности и осложнения, изложены имеющиеся гемотрансфузионные альтернативы, дано обоснование для применения при оперативных вмешательствах у пожилых больных одной из них – продвинутой острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ) с использованием перфторана как компонента восполнения предварительно резервированной аутокрови. Приведена технология её проведения, показа­ния, противопоказания, побочные эффекты и осложнения.
Подтвержден наш взгляд на перфторан как на препарат не только с газотранспортной функцией, но и обладающий протекторным действием на центральную нервную систему, заметно улучшая психо-физиологические характеристики у наблюдаемых больных пожилого возраста в раннем и отда­ленном послеоперационном периоде.
Данные методические рекомендации предназначены для врачей анесте­зиологов и хирургов различного профиля, могут быть полезны врачам-интернам и студентам старших курсов высших медицинских учебных заве­дений.
«...перфторуглероды нового поколения помогут в расширении границ безопасности для пациен­тов с острой анемией. Увеличенная гемодилюция с помощью искусственных носителей кислорода может стать очень распространенной в то время, как консервированная кровь для хирургического
пациента может стать пережитком прошлого».
В условиях роста, количества и объема оперативных вмешательств у лиц пожилого возраста на фоне резкого снижения количества имеющейся в наличии донорской крови (количество сданной крови в Украине в 1999 году составило лишь 54,8% от норматива ВОЗ), значительной опасности развития осложнений как технического, так и инфекционного характера, все более частого отказа пациентов от применения в процессе их лечения препаратов донорской крови, что регламентировано «Европейской конвенцией по пра­вам человека и биоэтике» (1997), Законом Украины «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (1992), все более актуальным становится во­прос о разработке и внедрении гемотрансфузионных альтернатив, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, у которых потеря даже небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последст­вия [1, 2, 4].
Всё большее внимание в плане предотвращения или снижения кровопотери и сокращения гемотрансфузий является метод предоперационной нормоволемической гемодилюции [5, 6, 7].
Предлагаемый нами вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана как компонента восполнения объема предварительно резервированной аутокрови является одной из гемо­трансфузионных альтернатив и отвечает ее трем основным критериям: он прост, эффективен, безопасен и, кроме того, оправдан фармако-экономически [8].
На современном этапе гемотрансфузиология отвечает пяти основным принципам:
1. Полный отказ от трансфузии цельной крови и использование гемокомпонентной терапии как более эффективной и более безопасной. В „Інструкції із застосування компонентів крові" (Приказ МЗ Украины №164 от 05.07.99), подчеркивается, что использование цельной донорской крови недопустимо.
2. Компоненты донорской крови вводятся только с целью компенсации дефицита конкретных клеточных и плазменных элементов крови.
3. Переливание компонентов и препаратов крови осуществляется только по абсолютным показаниям и только в случаях, когда исчерпаны воз­можности альтернативного лечения.
4. Консервированная кровь во флаконах или контейнерах не идентична крови, циркулирующей в сосудистом русле.
5. Трансфузия компонентов и препаратов донорской крови возможна только с согласия больного.
Несмотря на применение современных принципов, гемотрансфузия с использованием препаратов донорской крови является одной из основных проблем трансфузиологии, как части медицины критических состояний, что связано с риском неблагоприятных последствий, среди которых можно выде­лить четыре категории, с соответствующими четырьмя до конца не решен­ными задачами.
Категориями гемотрансфузионного риска являются:
– иммунологическая несовместимость –
возможность развития несовместимости по системе АВО, системе резус (CcDEe), системам Келл, Даффи, Кидд с развитием осложнений в виде гемотрансфузионного шока, смер­тельной гемолитической реакции, органной недостаточности различной степени выраженности;
– риск, связанный с инфекционными заболеваниями –
возможность инфицирования пациента бактериальными (патогенными и условно патогенными) микроорганизмами (риск заражения 1:25000, Великобритания, 1995 год), вирусами (риск заражения HIV - 1:320000, HCV - 1:100000, HBV -1:40000, Великобритания, 1995 год), белковыми прионами (болезнь Крейцфельда-Якоба), паразитарными заболеваниями (малярия), как находящими­ся в крови донора, так и попавшими в кровь в момент забора, приготовле­ния её препаратов, хранения или переливания [9, 10];
– риск иммуномодуляции –
иммуносупрессия, вызванная трансфузией донорской крови (по данным Родчерского отделения трансфузиологии и банка крови до 50000 населения США ежегодно погибает от воздействия донорской крови на иммунную систему реципиента) [11].
– риск, связанный с техническими погрешностями –
возможность ошибочно­го определения объема необходимой донорской крови и её компонентов, риск воздушной эмболии и эмболии микроагрегантами и нарушения электролитного состава реципиента вследствие массивной трансфузии донор­ской крови или применения последней длительных сроков хранения.
В целом осложнения, связанные с трансфузией донорской крови можно представить в виде следующей схемы (рис.1).
Рис. 1. Осложнения гемотрансфузионной терапии.
Важно подчеркнуть опасность гемотрансмиссивных инфекций, вызванных донорскими лейкоцитами при переливании компонентов донорской крови без соответствующего фильтра:
Аллоиммунизация: –
отторжение органов и тканей;
Трансмиссия патогенов: –
цитомегаловирус;
Иммуносупрессия: –
послеоперационные инфекции;
Исходя из вышеизложенного основными задачами в гемотрансфузиологии в настоящее время следует считать:
1. Определение толерантности реципиента к анемии в зависимости от возраста, исходного преморбидного фона, наличия сопутствующих заболеваний, компенсация которых может быть лимитирована эффективностью кислородного режима тканей.
2. Оптимизации методов хранения препаратов донорской крови (эритроциты теряют до 96% 2,3-дифосфоглицерата, что сопровождается повышением сродства гемоглобина к кислороду и смещением кривой диссоциации влево), в результате чего применение данных препаратов не только не приводит первоначально к увеличению реальной доставки и потребления кислорода, но и за счет связывания оксида азота может ухудшать кислородный режим ткани.
3. Создание общедоступных и простых методов определения реального кислородного режима тканей, позволяющих определить целесообразность и объем применения препаратов донорской крови.
4. Создание общедоступных, быстрых и достоверных способов оценки объема и скорости кровопотери.
Учитывая существующий риск осложнений при применении препаратов донорской крови, наличие ряда нерешенных задач, а также возможный отказ пациента от применения для его лечения препаратов донорской крови, актуальной проблемой является применение технологий, направленных на максимальное сохранение собственной крови больного с одновременной оптимизацией функционирования системы транспорта и распределения газов крови.
Под гемотрансфузионными альтернативами следует понимать исполь­зование комплексного подхода к реализации методов сбережения крови па­циента, включающих в себя анестезиологические, хирургические и терапев­тические компоненты как самостоятельно, так и в различном сочетании меж­ду собой, учитывая потребность каждого пациента и возможности клиники, в которой находится пациент в данный момент времени [13, 14].
В основе формирования гемотрансфузионных альтернатив лежит три принципа:
1. Определение переносимости (толерантности) анемии у конкретного больного с определенной основной и сопутствующей патологией и определенной периоперационной кровопотерей.
2. Предоперационная оптимизация эритромассы больного.
3. Сокращение кровопотери или возврат излившейся крови.
В современных условиях существуют следующие гемотрансфузионные альтернативы:
– оптимизация эритропоэза (эритропоэтин 600 ЕД/кг 1 раз в неделю 2-3 раза);
– аутологичное донорство и реинфузия крови, излившейся в ходе оперативного вмешательства или после него;
– острая нормоволемическая гемодилюция;
– новые коагуляционные методики (гемостатический скальпель, γ-радиохирургический нож, аргонолучевой коагулятор);
– адекватное анестезиологическое обеспечение;
– высокая хирургическая техника, распределение сложных операций на несколько этапов;
– трансфузионные альтернативные кровезаменители;
– поддержание нормальной температуры (подогрев инфузионных растворов, t° воздуха в операционной > 27°С, согревание в послеоперационном периоде);
Необходимость применения любой из вышеперечисленных методик или их различных сочетаний определяется в каждом конкретном случае в за­висимости от возраста больного, срочности и объема оперативного вмеша­тельства, объема периоперационной кровопотери, наличия и выраженности сопутствующей патологии, возможностей и опыта клинки, а также согласия пациента на применение данных технологий [15, 16].
Одним из наиболее эффективных, доступных и наименее затратных методов защиты больного от кровопотери является острая нормоволемическая гемодилюция, при которой часть объема циркулирующей крови заме­щают кровезаменителями, и операцию начинают при минимально возмож­ном для данного больного уровне гематокрита. Предварительно резервиро­ванную аутокровь возвращают пациенту после хирургического гемостаза. Кровь собирают в стандартные пакеты, содержа­щие антикоагулянт. Применяя данную методику, удаётся обеспечить максимальное сбережение собст­венной крови больного, реализовать необходимые скорости био­логических реакций путём оптимизации кислородотранспортной и газораспредели­тель­ной функции аутокрови больного, снизить потребность в переливании крови на 18-100%, уменьшить количество периоперационных осложнений [17].
Существуют два основных методологических подхода к расчёту объёма предварительно резервируемой аутокрови больного [18]:
Первый
основан на достижении минимально допустимого для данного больного безопасного уровня гематокрита и гемоглобина и рас­считывается по формуле:
Второй
основан на резервировании безопасного для больного (15%) объёма циркулирующей крови.
Для восполнения внутрисосудистого объёма, процесс резервирования аутокрови необходимо рассматривать как кровопотерю среднюю по объёму и острую по быстроте развития, с соответствующим трансфузионным замеще­нием в 200% к объёму резервированной аутокрови и компонентным соотно­шением – коллоиды : кристаллоиды = 1:1. Предпочтение из коллоидных рас­творов следует отдавать препаратам гидроксиэтилкрохмала (стабизол, рефортан).
Вышеуказанная методика высокоэффективна и легко применима у большинства больных с периоперационной кровопотерей до 30%. Однако у больных пожилого возраста система транспорта и распределения газов крови функционирует в режиме экономной адаптации, обеспечивающей возможно­сти физиологической регенерации и её напряжение не всегда позволяет реа­лизовать достаточную скорость протекания биологических процессов для репаративной регенерации, вследствие чего примене­ние данной методики мо­жет привести к срыву адаптационного функционирования органов и систем с исходно лимитированной доставкой кислорода [19].
В качестве альтернативы традиционной острой нормоволемической гемодилюции предлагается методика продвинутой острой нормоволемиче­ской гемодилюции (ПОНГ), которая адаптирована нами к возможности применения в том числе у лиц пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [20].
Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция – это комбина­ция острой нормоволемической гемодилюции, проводимой непосредственно перед оператив­ным вмешательством и, использование искусственных носи­телей кислорода как во время проведения последней, так и в ходе оператив­ного вмешательства.
Перфторан – кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий полифункциональным действием: увеличивает кислородно-транспортную функцию крови, улучшает при этом газообмен и метаболизм на уровне тканей, обладает реологическим, сорбционным, противоотечным, кардио- и нейропротекторным действием, оказывает иммунотропное и противоаритмическое действие.
Основой газотранспортных свойств перфторана являются два его ком­понента: перфтордекалин и перфторметилциклогексилпиперидин.
Газотранспортная функция перфторана обусловлена скоростью реак­ции раство­рения и выделения им кислорода. Так, у гемоглобина эта реакция при стандартных условиях протекает за 200-250 мсек, у перфторана – за 14-26 мсек [21]. Циркули­рующий в крови перфторан обеспечивает более пол­ную экстракцию кислорода из гемоглобина эритроцитов, ускоряет диффузию кислорода в ткани и увеличивает от­носительную часть его потребления. В циркуляции создается многопространствен­ная цепь из частичек перфторана, которые соприкасаясь друг с другом, увеличивают проводимость кислорода и притока его от эритроцитов в ткани. Частички перфто­рана при движении в кровотоке способны создавать в динамике одновременно колоссальное коли­чество каналов – цепей между эритроцитами и стенкой сосудов, что позволя­ет рассматривать эмульсию перфторана в потоке крови как двухканаль­ный усилитель потока газов. Увеличение скорости оксигенации дезоксигенации эритро­цитов в присутствии перфторана подтверждено экспериментально [22].
Кроме того, перфторан накапливается в эндотелии сосудов и ускоряет транспорт кислорода через этот диффузионный барьер. Он способствует также вымыванию углекислоты из тканей. И хотя роль перфторана в достав­ке кислорода в сравнении с эритроцитами невелика, однако в условиях ише­мии, когда часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроци­тов в связи со спазмом и отёком, уменьшением деформированности их мем­браны, субмикронные частицы эмульсии перфторана, которые в 50-70 раз меньше эритроцитов, глубоко проникают в гипоксические ткани, обеспечи­вая хорошую оксигенацию любых участков тканей.
При использовании перфторана определяется в 3 раза меньшее количе­ство необратимых и гемолизированных эритроцитов по сравнению с полиглюкином, что свидетельствует о его стабилизирующем влиянии на мембра­ну эритроциты.
Вышеуказанные эффекты перфторана особенно ценны у больных по­жилого возраста, у которых в связи с возрастными особенностями и наличи­ем сопутствующей патологии отмечается не только ослабление процессов эритроцитопоэза, но и развиваются изменения структурно-морфологических и геометрических характеристик эритроцитов. Это делает целесообразным использование у этой группы хирургических больных именно продвинутой острой нормоволемической гемодилюции.
Нами предложен вариант продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана (декларационный патент на изобретение №465 59А).
Перфторан является первым и единственным препаратом, введен­ным ВОЗ в международную анатомо-клинико-химическую классифика­цию (АТС) в рубрику «Кровезаменители и инфузионные среды» под № В05А АОЗ. Он допущен для клинического применения на всей терри­тории Украины с 1999 года.

Методика проведения: перед оперативным вмешательством произво­дится резервирование аутокрови больного в объеме 15% от объёма циркули­рующей крови (10-12 мл/кг массы тела) с одновременным 200%-ным заме­щением резервированного объёма коллоидами (стабизол): кристаллоидами (р-р Рингера): перфтораном в соотношении 0,4:0,4:0,2 (рис.2). При этом про­водится предварительная оксигенация размороженного перфторана путем барботажа 100% кислородом в потоке 3-4 л/мин в течение 10 минут.
Рис.2. Схема методики продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана
Учитывая медленный темп введения (согласно инструкции по приме­нению), инфузия перфторана, начатая в ходе предоперационной гемодилюции, продолжается в ходе оперативного вмешательства, поддерживая адекватную оксигенацию тканей, несмотря на продолжающееся в ходе оператив­ного вмешательства снижение уровня основного транспортировщика кисло­рода – гемоглобина. Предварительно резервированная аутокровь переливает­ся больному после осуществления хирургического гемостаза, тем самым приводя к более высокому уровню гемоглобина и гематокрита, а следова­тельно, и более адекватной оксигенации тканей в послеоперационном перио­де.
Эффективность и безопасность предложенной методики ПОНГ видна по динамике показателей красной крови на этапах исследования (табл. 1.)
Таблица 1. Показатели красной крови в динамике ПОНГ с использованием перфторана и в послеоперационном периоде
Приведенные данные свидетельствуют о сохранении достаточного, безопасного уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита после проведе­ния гемодилюции с последующим улучшением этих показателей после воз­врата резервированной аутокрови и сохранением эффективного уровня в по­слеоперационном периоде.
При анализе гемодинамических сдвигов на этапах исследования отме­чен протективный эффект перфторана, что проявлялось нормодинамическим типом кровообращения (табл.2).
При нормоволемическом типе анемии доставка кислорода тканям зави­сит от объемной скорости кровотока и уровня его тканевой экстракции. При снижении доставки кислорода до критической точки возникает зависимость уровня потребления кислорода от его доставки, при которой коэффициент экстракции более возрастать не может и возникает дефицит кислорода в тка­нях, обозначаемый как «кислородная задолженность».

Таблица 2. Показатели гемодинамики, доставки и потребления кислорода в динамике ПОНГ с использованием перфторана и в послеоперационном периоде
Полученные нами данные показали, что на всех этапах периоперационного и послеоперационного периода доставка кислорода и его потребление превышали критический уровень (рис.3).
Перфторан за счет улучшения перфузии тканей, увеличения степени экстракции кислорода тканями предупреждал развитие тканевой гипоксии, что подтверждается исследованиями уровня лактата и показателей кислотно-щелочного равновесия.
Применение ПОНГ с использованием перфторана у лиц пожилого воз­раста при наличии сопутствующей патологии, декомпенсация которой веро­ятна в раннем послеоперационном периоде, показало высшую степень безо­пасности, о чем свидетельствует не только соотношение доставки и потреб­ления кислорода к критическому уровню, но и отсутствие отрицательной ди­намики по данным мониторингового контроля ЭКГ и уровню тропонина, указывающих на стабильность коронарного кровотока.
При исследовании психофизиологических характеристик у опериро­ванных больных наблюдалось в послеоперационном периоде улучшение ког­нитивных функций ЦНС: рост устойчивости внимания, улучшение процессов мышления (рис.4).
Рис.3. Динамика доставки и потребления кислорода тканями при ПОНГ с использованием перфторана и в послеоперационном периоде.
При исследовании психофизиологических характеристик у опериро­ванных больных наблюдалось в послеоперационном периоде улучшение ког­нитивных функций ЦНС: рост устойчивости внимания, улучшение процессов мышления (рис.4).
Перфторан оказывал нормализующее действие на процессы формиро­вания механизмов краткосрочной и долгосрочной памяти, проявляющееся в значительном увеличении количества запомненных несвязанных логически слов с пятикратным повторением и тестом на долгосрочную память через 40 минут, что заслуживает особого внимания.
Рис.4. Динамика коэффициента устойчивости внимания (а) и процессов мышления (б) после ПОНГ с использованием перфторана в послеопе­рационном периоде.
– оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии у лиц пожилого возраста с объемом кровопотери до 30% ОЦК;
– оперативные вмешательства с объемом кровопотери более 30% ОЦК, при которых, исходя из целесообразности или собственного желания больного, необходимо воздержаться от использования компонентов донорской крови;
– невозможность подбора совместимой гемотрансфузионной среды больным с редкими группами крови;
– наличие в анамнезе больного посттрансфузионных реакций на компоненты донорской крови;
– наличие у больного противопоказаний к трансфузии аллогенной крови (нарушение функции печени, почек);
– необходимость проведения в ходе операции острой гемодилюции при повышенной тромбогеноопасности у лиц пожилого возраста.
– состояние, сопровождающееся гиповолемией;
– уровень гемоглобина ниже НО г/л, количество эритроцитов менее 3,5 Т/л, гематокрит менее 0,33, тромбоцитопения менее 150 Г/л, гипо-протеинемия – общий белок менее 58 г/л;
– декомпенсация сердечно-сосудистой системы при СН II Б;
– нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения ≥ III ФК;
– жизнеопасные нарушения ритма и проводимости сердца;
– поражения печени с гипербилирубинемией или почек с гиперазотемией;
– гемофилия, коагулопатии, антикоагулянтная терапия;
– сепсис и распространенные гнойно-воспалительные заболевания;
– положительные тесты на гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис и другие;
– гипотония во время резервирования аутокрови;
– анафилактическая реакция на один из препаратов, применяемых для замещения объема резервирования аутокрови.
Таким образом, продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана, как одного из компонентов возмещения объема предварительно резервированной аутокрови, в рекомендуемом нами варианте, является простой в применении, безопасной и высокоэффективной гемотрансфузионной альтернативой препаратам аллогенной крови у больных пожилого возраста в абдоминальной хирургии при периоперационной кровопотере до 30% объема циркулирующей крови и обладает выраженным органопротективным действием за счет создания периоперационного резерва транспорта кислорода, поддержания показателей гемодинамики на адекватном уровне.
Возврат аутокрови после хирургического гемостаза обеспечивает стабильность гемодинамики, газового состава крови и показателей красной крови в послеоперационном периоде. Предложенная ПОНГ с использованием перфторана обеспечивает сохранение и даже улучшение когнитивных функций ЦНС как в раннем, так и более отдаленном послеоперационном периодах, что позволяет рекомендовать метод ПОНГ с использованием перфторана в хирургической практике.
1. Иваницкий Г.Р. Донорская кровь и её альтернативы / Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сб. науч. тр., Пущино, 1999.-С.5-20.
2. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Радаев С.М. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология, 2002.-№6.- С.4-9.
3. Требования биоэтики: Медицина между надеждой и опасениями / Сб. ст. под. руков. Ф. Бриссе-Виньо. Пер. с фр. К.: Изд-во «Сфера», 1999.- 248 с.
4. Зилгалвис П. Этические аспекты - перспективы для Европы. Права пациента в свете конвенции по правам человека и биомедицине / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С. 174-180.
5. Николаенко Э.М., Махотин А.Е., Морохова O.K., Мачулина И.А. Потребление кислорода во время периоперационной острой изоволемической гемодилюции (ОИГ) / Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С. 183.
6. Боржієвський А.Ц., Грицак О.М., Даргинець М.В. та інш. Досвід застосування гострої нормоволемічної гемодилюції при розширених операціях в урології. / Матер. Всеукр. симпозіуму з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії. Львів, 2000.-С.79-80.
7. Matot L, Sheinin О., Jurim О., Eid A. Effectiveness of Acute Normovolemic Hemodilution to Minimize Allogenic Blood Transfusion In Major Liver // Anesthesiology, 2002.- V;97, N.4.- P.794-800.
8. Усенко Л.В., Болтянский С.В. Острая нормоволемическая гемодилюция как способ бескровной медицины в хирургии больных пожилого возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2002.- №2 (д).- С.129.
9. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.27-42.
10. Blumberg N. Allogenic Transfusion and Infection. Economic and Clinical Implications. SemHematol., 1997.-V.34/3.-N.2L-P.34-40.
11. Blumberg N., Heal J.M. Immunomodulation by Blood Transfusion: An Evolving Scientific and Clinical Challenge // Am. J. Surg., 1997.- V.I74.- N.21.-P.143-148.
12. Стариков A.B., Трещинский А.И., Коваль П.Б. Переливание крови, метастазирование и инфекция // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 1998.-№1(2).-С.35-38.
13. Шандер А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.68-80.
14. Зільбер А.П. Методи зберігання крові та анестезіологічна тактика / Матер. Всеукр. симпозіуму з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії". Львів, 2000.- С.27-28.
15. Бабаев О.В., Никифоров Ю.В., Матюнин А.В. Современные инфузионные среды в обеспечении метода острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургических больных / Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С.115.
16. D'Amra M.N., Kaplan D.K. Alternatives to Allogenic Blood Using In Surgery: Acute Normovolemic Hemodilution and Preoperative Autologous Donation // Am. J. Surg., 1995.- V.170.- Suppl.6A.- P.49-52.
17. Лисандер Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С.81-93.
18. Bryson G.L., Lanpacis A., Wells G.A. Does Acute Normovolemic Hemodilution Reduce Perioperative Allogenic Transfution? // Anesth. Analg.,1998.-Vol.86,N.l.-P.9-15.
19. Weiskopf R.B. Hemodilution and Candles // Anesthesiology, 2002.- V.97, N.4.- P.773-778.
20. Спаян В. Современное состояние исследований носителей кислорода –продвинутая нормоволемическая гемодилюция / Освежающий курс лекций «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Под ред. проф. Э.В. Недашковского, Архангельск, 2002.- С.135-143.
21. Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., Мороз В.В. Газотранспортные препараты на основе перфторуглеродных эмульсий (обзор) // Вестник интенсивной терапии, 1996.- №2-3.- С. 15-21.
22. Кузнецова И.Н. Влияние эмульсий перфторуглеродов на макро- и микрокинетику доставки газов кровью // Тез. Всеармейской науч. конф. «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине». СПб, 1999.- С.45-47.
23. Иваницкий Г.Р. Кто убил профессора Ф.Ф. Белоярцева. История «голубой крови» в калейдоскопе прессы. М.: «Вивасват», 1994.- 202 с.
*
Толерантність анемії: стратегія безкровної хірургії // Всеукраїнський симпозіум з міжнародною участю „Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії" Львів, 2000.– С.9.

Название: Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комис­сии «Анестезиология и интенсивная терапия» мз и амн украины 22 нояб­ря 2002 г., протокол №3. Председатель проблемной комиссии проф. В. В. Суслов
Раздел: Остальные рефераты
Тип: реферат
Добавлен 06:33:06 19 сентября 2011 Похожие работы
Просмотров: 63
Комментариев: 11
Оценило: 0 человек
Средний балл: 0
Оценка: неизвестно   Скачать

Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комис­сии «Анестезиология и интенсивная терапия» мз и амн украины 22 нояб­ря 2002 г., протокол №3. Председатель проблемной комиссии проф. В. В. Суслов
Продать Диплом Курсовую
Реферат по теме Государственный долг и его погашение
Реферат: Соціальна перцепція й повсякденна свідомість
Реферат по теме Найм и отбор персонала
Курсовая работа: Пассивные операции коммерческих банков
Статья: The role of deuterium in molecular evolution
Реферат: Application Essay Essay Research Paper Many people
Реферат: Алтайская пищуха
Курсовая работа по теме Ящур
Технико Экономическое Обоснование Содержит
Реферат: Купечество Сибири второй половины XIX в.
Реферат: Менеджмент в подростковом служении
Курсовая работа по теме Теоретические основы аудита учета единого социального налога
Реферат Использование Произведений Искусства В Психологическом Консультировании
Реферат На Тему Управление Маркетингом На Крупном Предприятии
Реферат по теме Костомаров Н.И. об обычаях русского народа
Контрольная работа: Гражданский иск в уголовном процессе. Скачать бесплатно и без регистрации
Егэ 2022 История Алгоритм Написания Сочинения
Трудовые Конфликты Реферат По Конфликтологии
Краски Осени Сочинение 6 Класс
Курсовая работа: Маркетинговая информационная система
Реферат: The Second Amendment Vs A Police State
Реферат: Account For The Success Of The Bolsheviks