Реферат: Лекарственное взаимодействие: существуют ли "идеальные" лекарственные препараты для использования в условиях полипрагмазии?

🛑 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

Лекарственное
взаимодействие
:
существуют
ли
"
идеальные
"
лекарственные
препараты
для
использования
в
условиях
полипрагмазии
?

ПрофессорО.Д. Остроумова, А.М. Батутина, А.А. Зыкова, МГМСУимениН.А. Семашко
Артериальнаягипертензия (АГ) считаетсяоднимизосновныхпочастотефактороврискасмертивмире. РаспространенностьАГпрогрессивноувеличиваетсясвозрастом. ВРоссийскойФедерацииулицстаршихвозрастныхгруппчастотаАГпревышает 80%. Только 16% изнихполучаютлечение, ауровеньартериальногодавления (АД) находитсяподконтролемлишьу 8%. ОднимизглавныхаспектоврекомендацийВНОК (2001 год) являетсястремлениеконтролироватьуровеньАДнацифрахменеечем 140/90 ммрт.ст. убольшинствапациентов (включаяпожилых) именеечем 130/85 ммрт.ст. упациентовссахарнымдиабетом. Уровняменее 125/75 ммрт.ст. необходимодостигатьупациентовснарушениемфункциипочекипротеинуриейболее 1 г/сут. ТаккакназначениеодногогипотензивногопрепаратаснижаетуровеньАДвсреднемна 10/5 ммрт.ст., длядостиженияцелевогоуровняАДчастотребуетсяназначениенесколькихпрепаратовсразличныммеханизмомдействия. Применениенесколькихпрепаратоввсреднихдозахчастоболееэффективноибезопасно, чемувеличениедозыодноголекарствадомаксимальной. Этапозитивнаясторонаиспользованиясочетанийпрепаратовсцельюосуществленияболееполноценногоконтролянадзаболеваниемхорошоизвестна. Сочетаниегипотензивныхпрепаратовиспользуюттакжеидляпредотвращенияпоявлениятоксическихэффектов. Например, антагонистырецепторовкангиотензину II 1 типа (АРА) могутвызватьповышениеуровнякалиявплазмекрови, атиазидныедиуретики – егоснижение. ПоэтомукомбинацияАРА + тиазидныйдиуретикявляетсяоднойизсамыхоптимальных.
Однакоследуетпомнить, чтолекарственноевзаимодействиеможетприводитькоченьсерьезнымнеблагоприятнымпоследствиям. Поимеющимсяданным, врезультатевзаимодействияЛСразвиваетсяоколо 50% побочныхреакцийнапрепаратыисредипациентов, умершихврезультатепобочныхреакцийотлекарств, приблизительно 30% умерливрезультатевзаимодействияпрепаратов.
Поэтомунаиболееперспективнымиявляютсякомбинациипрепаратовснаименьшейстепеньювзаимодействия – сцельюсниженияформированиянеблагоприятныхэффектов, сниженияэффективностиодногоизнихи/илиобоих.
Необходимотакжеучитыватьзависимостьмеждувозрастомиподверженностьюлекарственнымвзаимодействиям. Таккакпожилымпациентамчащеназначаютразличныепрепараты, потенциальнаявозможностьлекарственныхвзаимодействийуэтойгруппынаселениядостаточновысока. Кпримеру, исследованиянапожилыхпациентахпоказали, чтодигидропиридинывызываютунихболеевыраженноеснижениеАДпосравнениюсмолодымилюдьми, чтосвязаносихпониженнойспособностьюккомпенсаторнымреакциям. Такимобразом, длямногихпрепаратоввстаетпроблемаиндивидуальногоподборадозыдляпациентовпожилоговозраста. Вусловияхприеманесколькихпрепаратовупациентовданнойгруппыцелесообразнымпредставляетсявыборлекарственногосредствасболеевыгоднымфармакокинетическимпрофилем. Так, АРА – эпросартан (Теветен) активнеевсасываетсяубольныхпожилоговозраста, чтовыражаетсявудвоениимаксимальныхконцентрацийвсывороткекровиисокращениивремениихдостижения. Однаковходеклиническихисследованийненаблюдалосьникакихизмененийвпереносимостииэффективностипрепарата, чтопозволяетизбежатьнеобходимостииндивидуальногоподборадозы.
Ещеоднойособенностьюданнойвозрастнойкатегорииявляетсяснижениеавтономныхреакцийиз–заснижениячувствительностибарорецепторов, чтоприводиткповышениюрискаразвитиягипотониивответнавведениесреднетерапевтическойдозыпрепарата. Длягруппыантагонистоврецепторовангиотензина II степеньподобногорискаопределяетсяобратимостьюсвязываниясартериальнымирецепторамиангиотензина II. Так, валсартан, ирбесартан, кандесартаниактивныйметаболитлозартанахарактеризуютсянеконкурентнойкинетикой, иихсвязываниесрецепторамиявляетсянеобратимым, тогдакакдляэпросартана (Теветена) блокадазависитотдозы, чтосвидетельствуетоконкурентнойсвязисартериальнымирецепторами. Такоеобратимоесвязываниеозначает, чтоеслиорганизмпроизведетповышенноеколичествоангиотензина II (вответнападениеартериальногодавления), тоэпросартан (Теветен) можетбытьвытесненизместегосвязывания.
Исходяизэтогостановитсяочевиднойзначимостьоценкивозможныхлекарственныхвзаимодействийприподборетерапиинасовременномэтаперазвитияфармакологии. Необходимоучитыватьпостоянныйростчислапациентовстарше 65 лет, которыетребуютодновременногоназначениянесколькихпрепаратов, чтоприводиткувеличениюпроцентанеблагоприятныхлекарственныхвзаимодействий. Ксожалению, наданныймоментнесуществуетадекватныхмерслежениязаэтимпроцессом. Полипрагмазиявстречаетсяу 56% пациентовмоложе 65 летиу 73% старше 65 лет. Приемдвухпрепаратовприводитклекарственнымвзаимодействияму 6% пациентов. Прием 5 препаратовувеличиваетихчастотудо 50%. Приприеме 10 препаратоврисклекарственныхвзаимодействийдостигает 100%. Водномизисследованийбылопродемонстрировано, чтосреднееколичествопрепаратов, принимаемыхпациентами (какназначенныхдокторами, такипринимаемыхсамостоятельно), составляет 10,5, приэтомв 96% случаевдокторанезналиточно, чтопринимаютихпациенты.
Такимобразом, проблемавзаимодействиялекарственныхпрепаратоввсовременныхусловияхявляетсяоднойизнаиболееактуальныхпроблемпрактическоймедицины. Знанияобосновныхлекарственныхвзаимодействияхпозволятврачуповыситьбезопасностьпроводимойтерапии.
Подвзаимодействиемлекарственныхсредств (ЛС) понимаютизменениедействияодногопрепаратаподвлияниемдругого. Чащеэтоприводиткпоявлениюпобочныхреакций, однакоиногдаможетбытьклиническивыгодным. Препарат, которыйвызываетвзаимодействие, называютпровоцирующим, илипрепаратом–индуктором, апрепарат, действиекоторогоизменяется – объектомвзаимодействия. ХотяиногдапривзаимодействииЛСмогутизменятьсяэффектыобоихпрепаратов.
Лекарственныепрепараты, которыесклонныпровоцироватьвзаимодействия. Книмотносятся, например, препараты, которыеактивносвязываютсясбелкамиивытесняютпрепарат–объектизкомплексасэтимибелками (ацетилсалициловаякислота, сульфаниламидыидр.).
Лекарственныесредства, которыемогутстатьобъектомвзаимодействия. Имичащестановятсяпрепараты, укоторыхвысоказависимостьэффектаотдозыидаженезначительноеизменениедозысопровождаетсясущественнымизменениемтерапевтическогоэффекта. Препаратыснизкимкоэффициентомсоотношениятоксическогоитерапевтическогодействия (тоестьтакиемедикаменты, укоторыхсовсемнебольшоеувеличениетерапевтическойдозыприводитктоксическомудействию) такжеподверженывзаимодействию, вызывающемуповышениеихтоксичности, какпрепарата–объекта. Всеэтоотносится, вчастности, кантикоагулянтам, гипотензивнымпрепаратам, сердечнымгликозидамирядудругихпрепаратов.
Различаютнескольковидоввзаимодействиялекарственныхсредств – фармацевтическое, фармакокинетическоеифармакодинамическое. Фармацевтическиевзаимодействия – этофизико–химическиевзаимодействияпрепаратасрастворомдлявнутривенныхвливанийилидвухпрепаратовводномрастворе. Такиевзаимодействияприводяткпотереактивностипрепарата–объекта. Чтобыизбежатьэтого, повозможностинеобходимовводитьв/впрепаратыпоодному. Фармакокинетическиевзаимодействиявозникают, когдаабсорбция (всасывание), распределениеиливыделение (метаболизмиливыведение) препарата–объектаизменяетсядругимпрепаратом, индуцирующимвзаимодействие.
Наибольшееклиническоезначениеимеетвзаимодействиевовремяметаболизмапрепарата (чащевсеговпечени). Такоевзаимодействиенаблюдается, еслиметаболизмпрепарата–объектаингибируетсялибоускоряетсядругимпрепаратом («провоцирующий»препарат). Основойпроцессовметаболизмаявляетсяокисление, зависимоеотприсутствияНАДФН+ игемсодержащегобелка – цитохромаР450. Всегоидентифицированоболее 50 человеческих CYPs, изкоторыхтольконесколько (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4) ответственнызаметаболизмбольшинствапрепаратов.
CYP3А4 являетсяоднимизсамыхважных, т.к. имтрасформируется, покрайнеймере, частично, около 60% окисляемыхлекарств. Хотяактивность CYP3А4 широковарьирует, оннеподверженгенетическомуполиморфизму. Расположение CYP3А4 наапикальныхэнтероцитахтонкойкишкиигепатоцитахоблегчаетисполнениеимважнойролиметаболизмапрепаратов, предшествующегопопаданиювеществавсистемныйкровоток, чтоизвестно, какпресистемныйметаболизм (эффектпервогопрохождения). CYP3А4 играетважнуюрольвметаболизмеловастатина, симвастатинаиаторвастатина. Таккакловастатинисимвастатинимеютисходнооченьнизкуюпероральнуюбиодоступность (5%), уэтихпрепаратовнаблюдаетсязначительное (в 10–20 раз) повышениеплазменнойконцентрацииприсовместномиспользованииамиодарона, дилтиазема, эритромицинаинекоторыхдругихпрепаратов (т.е. ингибиторов CYP3А4). Уаторвастатинабиодоступностьболеевысокаяиегоконцентрацияприпримененииингибиторов CYP3А4 увеличиваетсяв 2–4 раза. Впротивоположностьэтимпрепаратамправастатинтольковнебольшойстепениметаболизируется CYP3А4, афлувастатинметаболизируется CYP2С9 иможетрассматриваться, какальтернативаупациентов, получающихингибиторы CYP3А4.
Другойцитохром CYP2D6 вовлеченвметаболизмот 15 до 20% препаратов. Экспрессируетсявосновномвпечени. Вотличиеот CYP3А4 егоактивностьнестольподверженавлияниям. Однакосуществуютзначительныеиндивидуальныеразличиявегоактивности. Большинствовариацийобусловленогенетическимполиморфизмом, врезультатемутаций CYP2D6 существуетвнесколькихразличныхформах (аллелях). Метаболизмспомощью CYP2D6 составляетосновнойпутьэлиминациидлямногихантиаритмическихпрепаратов, b-блокаторов, трициклическихантидепрессантовидр. препаратов. Кпримеру, метопрололитимололинактивируютсяспомощью CYP2D6. Приназначении, например, самиодароном (ингибитор CYP2D6) повышенрискзначительнойбрадикардии (ЧССменее 40 вмин) ивыраженнойсонливостиприназначенииобычныхклиническихдоз. Этоактуально, дажекогдатимололввидеглазныхкапельназначаетсядлялеченияглаукомы. Атенолол – это b-блокатор, которыйнеподвергаетсяметаболизму. Онвыводитсяизорганизмавнеизмененномвидеиможетприменяться, когданазначениеметопрололаитимололаприводитклекарственнымвзаимодействиям.
Семействоцитохромов CYP2Сучеловекапредставленовосновномчетырьмяучаствующимивметаболизмепрепаратовферментами, изних CYP2С9 играетсамуюважнуюрольвметаболизмепрепаратовисоставляет, покрайнеймере, 20% белковпеченочныхцитохромов. Втовремякакэтосемействоцитохромовотвечаетзаметаболизмменьшегоколичествалекарственныхпрепаратов, чем CYP3А4 и CYP2D6, окоторыхговорилосьвыше, CYP2С9 имеетособеннуюважность, таккаконметаболизируетварфарин. Варфарин – пероральныйантикоагулянт, которыйвсеболееширокоприменяетсядляпредупреждениятромбоэмболий. Втовремякаксредняясуточнаядозасоставляетоколо 5 мг, потребностьвварфаринеоченьвариабельнаиколеблетсяот 0,5 до 60 мг. Таккакварфаринимеетузкийтерапевтическийиндекс (небольшоеповышениеконцентрациивплазмеможетприводитькзначительномуусилениюэффектапрепарата), уменьшениеантикоагуляционногодействияприприменениииндукторов (этанол, фенобарбиталидр.) илиусилениеприпримененииингибиторов CYP2С9 (вчастности, амиодарон, статины) являетсячастойпричинойнеблагоприятныхпобочныхэффектоввовремядлительнойтерапииварфарином.
Ещеодинвидфармакокинетическоговзаимодействия – этовзаимодействиенатранспортномуровне. Всебольшевниманияуделяетсяролитранспортныхбелковвраспределенииидостиженииклиническогоэффектапрепаратов. ЛучшевсегоизученысвойстваР–гликопротеида, которыйтранспортируетмножествоструктурноразличныхпрепаратов. Расположеннаповерхностиэпителиальныхклетоктонкойкишки, мембранежелчныхканальцевпечени, проксимальныхканальцахпочекиэпителиальныхклетках, входящихвсоставгематоэнцефалическогоигематотестикулярногобарьеров. Р–гликопротеинвлияетнараспределениепрепаратовзасчетограниченияихабсорбциивкишечнике, облегчаяихвыделениепутемсекрециисжелчьюимочойиуменьшаяихпроникновениевголовноймозгияички.
Так, дигоксинворганизмечеловеканеподвергаетсяметаболизмуиэкскретируетсявнеизмененномвидечерезпочкиисжелчью. Несколькоклиническихисследованийпоказали, чтоприодновременномназначенииингибиторовР–гликопротеина (верапамил, амиодарон) концентрациядигоксинавплазмеувеличиваласьна 50–300%. Этоможетпроисходитьврезультатеингибированияэкскрециидигоксиначерезкишечник, почкиилипеченьичастоприводитксимптомамгликозиднойинтоксикации.
Прифармакодинамическихвзаимодействиях «провоцирующий»препаратизменяетдействиепрепарата–объектавточкеегоприложения.
Прямыефармакодинамическиевзаимодействия. Прямыефармакодинамическиевзаимодействиявозникают, когдадвапрепаратадействуютлибоводнойточке (антагонизмилисинергизм), либонадверазныеточки, носодинаковымконечнымрезультатом.
1. Антагонизмводномитомжеместеприложения. Примеровтакоговзаимодействиямного. Некоторыеизнихклиническивыгодны, например, устранениедействияварфаринавикасолом.
2. Синергизмводномитомжеместеприложения. Например, верапамили b-адреноблокаторыприихсовместномиспользованиичащевызываютразвитиенарушенийпроводимости, чемкогдаонииспользуютсяпоодному. Этовзаимодействиеосуществляетсявспециализированнойтканипроводящейсистемысердца. Ихкомбинацияувеличиваеттакжерисксердечнойнедостаточности, посколькуобаонивызываютотрицательныйинотропныйэффектнасердечнуюмышцу.
3. Синергизмсходныхдействийвразныхместахприложения. Любойпрепарат, которыйоказываетугнетающеевлияниенаЦНС, можетусиливатьдействиедругогопрепаратасосходнымэффектом, независимооттого, осуществляютлиобаэтипрепаратадействиенаодинилиразныерецепторы. Наиболеетипичнымпримеромявляетсявзаимодействиеразныхгруппгипотензивныхпрепаратов.
Непрямыефармакодинамическиевзаимодействия. Принепрямомфармакодинамическомвзаимодействиифармакологический, терапевтическийилитоксическийэффекты «провоцирующего»препаратаизменяюттерапевтическийилитоксическийэффектпрепарата–объекта. Однакоэтидваэффектамеждусобойнесвязаныиневлияютдругнадруга. Так, изменениеводногоилиэлектролитногобалансаможетвторичнооказатьвлияниенадействиенекоторыхпрепаратов. Действиесердечныхгликозидовусиливаетсяпригипокалиемии, втовремякакдействиенекоторыхантиаритмическихпрепаратов (лидокаина, хинидина, новокаинамида) уменьшается.
Однакосуществуютилекарственныесредства, невступающиевметаболическиеилитранспортныевзаимодействия, чторезкоповышаетихбезопасностьвслучаенеобходимостиназначениядлялеченияпациентанесколькихмедикаментов.
Так, АРА II элиминируютсяразличнымипутями. Лозартанэлиминируетсяврезультатеметаболизма CYP3A4 или CYP2С9, кандесартаниирбесартанспомощью CYP2С9, ателмисартансекретируетсясжелчьюпосредствомР–гликопротеина, тогдакакэпросартан (Теветен) ивалсартаннеподвергаютсяметаболизму. Необходимоотметить, чтоэпросартан (Теветен) подвергаетсялишьнезначительнойбиотрансформации. Толькооколо 2% введеннойвнутрьдозыпрепарататрансформируетсядоконъюгатасглюкуроновойкислотой, аостальнаячастьвыводитсявнеизмененномвидескаломимочойбеззначимойкумуляции. Эпросартан (Теветен) неизменяетинеингибируетактивностьизоферментовцитохромаР450, ипоэтойпричинееговзаимодействиясдругимилекарственнымисредстваминепроисходит.
Следовательно, измененияклиническогоэффектапрепаратаврезультателекарственноговзаимодействиячастопроисходитиз–занарушенияактивностимеханизма (–ов), ответственногозаэлиминациюпрепарата. Этовключаетвсебя, вчастности, индукциюиингибированиепроцессов, ответственныхзаметаболизмпрепаратаспомощьюцитохромовпечениР450 и/илитранспортапрепарата (Р–гликопротеина).
Такимобразом, всовременныхусловиях, когдапациентыполучаютодновременносразунесколькосредствдлялеченияихзаболевания (заболеваний), проблемалекарственноговзаимодействияпредставляетсякрайневажнойдляпрактическоговрача. Ведьнеблагоприятныеявления, возникшиевследствиелекарственноговзаимодействия, могутприводитькпотеретерапевтическогоэффектаилиусилениютоксичности (передозировке). Практикующемуврачукрайневажноиметьпредставлениеобосновныхмеханизмахлекарственноговзаимодействия, таккаквомногихслучаяхпотенциальноевзаимодействиеможнопредвидетьнаосновезнанийопрепарате (пероральнаябиодоступность, механизмэлиминации, выраженностьтоксичныхэффектов).
Однакосуществуютиболеепростыепутирешенияданнойпроблемы. Так, взаимодействиеможетбытьпредотвращенозасчетотказаотодновременногоназначениявзаимодействующихпрепаратов, посколькучастобываютдоступныидругиетерапевтическиестратегии. Примеромявляетсяиспользованиерациональныхкомбинацийгипотензивныхпрепаратов (вчастности, АРАитиазидныйдиуретик), чтопозволяетнетолькоизбежатьпобочныхэффектов, ноиусилитьэффективностьтерапии. Крометого, необходимоболееширокоиспользоватьпрепараты, которыевсилусвоихфармакокинетическихсвойствпрактическиневступаютвлекарственныевзаимодействияи, следовательно, сочетаютсясцеломрядомдругихмедикаментов.

Название: Лекарственное взаимодействие: существуют ли "идеальные" лекарственные препараты для использования в условиях полипрагмазии?
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 12:30:25 19 сентября 2004 Похожие работы
Просмотров: 414
Комментариев: 15
Оценило: 5 человек
Средний балл: 4.8
Оценка: неизвестно   Скачать

Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: Лекарственное взаимодействие: существуют ли "идеальные" лекарственные препараты для использования в условиях полипрагмазии?
Подготовка К Итоговому Сочинению За Неделю
Написать Сочинение Иван Царевич И Серый Волк
Характеристика С Места Учебной Практики
Создание программы-переводчика текстов с английского на русский язык
Курсовая Работа На Тему Договор Проката
Курсовая работа: Учет амортизации нематериальных активов
Доклад по теме Гуманизм
Реферат: Судебная реформа 1864 года и наших дней. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Документ является демонстрационной версией
Эссе На Тему Бытие
Курсовая работа: Этнополитические конфликты на Северном Кавказе
Составить План К Сочинению Пластова Летом
Реферат: Організація керівництва. Діапазон керованості в організації та фактори, що його визначають
Итоговое Сочинение Про Памятники
Контрольная Работа На Тему Карьера
Реферат На Тему Мой Класс
Сочинение Самсон Вырин У Минского
Реферат: Калифорнийская золотая лихорадка
Курсовая работа по теме Разработка тормозного оборудования четырехосной цистерны модели 15–1443
Диагностика Детей С Речевыми Нарушениями Курсовая Работа
Сочинение: "Миргород" Н.В.Гоголя
Курсовая работа: Восточнославянские дуалистические легенды о сотворении мира
Сочинение: Сумароков А.П.