Реферат: Лікування ран

👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

Історія хірургії якоюсь мірою є історією лікування ран. Кваліфікація хірурга і сьогодні великою мірою оці­нюється за його вмінням лікувати рану. Кожен історичний період хірур­ги відзначався певними рівнем знань, методами і способами лікування ран. Однак усі ці способи до XX
ст. були консервативними, безкровними, хоча окремі лікарі задовго до цього вислов­лювали думку про доцільність вико­ристання хірургічного методу. Так, військовий лікар російської армії ук­раїнець Я.О.Чаруковський, учас­ник російсько-турецької війни 1828— 1829 pp., у своїй книзі "Военно-по-ходная медицина" (1836—1837) вка­зував, що "всякую ушибленную рану надо превратить в порезанную й ле-чить сию скоросоединительно". Яке яскраве, містке за змістом і лаконіч­не за формою визначення суті первин­ної обробки рани, операції, яка ста­ла основою лікування свіжих ран май­же через 100 років після цього. Од­нак треба зазначити, що ця геніальна теза не могла бути в ті часи реалізова­на на практиці, оскільки її не можна було теоретично обгрунтувати через незнання причини нагноєння ран. Консервативний метод лікування ран протягом багатьох століть був емпірич­ним. Засоби, що використовувалися для лікування ран, були найрізно­манітніші — від рослин та їх складо­вих чи продуктів переробки (листя та соки рослин, попіл рослин та тварин), тканин та секретів тварин (жир, кров, жовч, сеча тощо) до хімічних речо­вин (вино, спирт, сірка, йод, мідна сіль сірчаної кислоти, масла, карбо­лова кислота і т.ін.) і застосовування високої температури (припікання рани розпеченим залізом, заливання її ок­ропом чи киплячою олією тощо).
Лише після з'ясування причин гниття та нагноєння ран, відкриття збудників інфекції ран (Л. Пастер, Д. Лістер, Р. Кох та ін.), тобто з дру­гої половини XIX ст., консервативне лікування ран отримало науковепідґрунтя. Але й після цього консер­вативний метод, який ще довго зали­шався єдиним у лікуванні ран (фак­тично до першої світової війни), не забезпечував бажаних наслідків через неможливість зупинити процеси роз­множення мікрофлори та розвитку інфекції в рані. Важливим поштов­хом до застосування хірургічного втру­чання були експерименти П. Фрідріха (1898), який встановив, що після забруднення рани у тварини мікро­флорою остання протягом 6 год при­стосовується до умов перебування в середовищі рани і не розмножується. Це дало можливість зробити висно­вок, що розвитку інфекції в рані мож­на запобігти за умови видалення засе­лених мікроорганізмами країв рани в перші години (6 год) після виникнен­ня її, тобто до початку розмноження в ній мікробів. Досягнення хірургії в галузі антисептики та асептики, успі­хи в галузі мікробіології та емпіричний досвід поодиноких випадків успіш­ного лікування ран їх розтином стали науковим фундаментом для впровад­ження в роки першої світової війни французькими хірургами (Gaudier, Lamaitre та ін.), а також окремими хірургами російської армії (М.М. Пет­ров, В.А. Опель, О.П. Кримов) хі­рургічної обробки свіжих вогнепаль­них ран. У французькій армії цьому сприяли широка мережа залізниць і висока щільність населених пунктів (міст), що дозволяло швидко транс­портувати поранених у військові шпи­талі і там оперувати їх та лікувати без евакуації. Ця операція одержала зап­ропоновану ще Дезо назву — debri-dement (буквально розсупонювання, тобто розкриття, розтин рани, іноді з частковим видаленням розміжчених тканин). Вона була ще мало схожа на сучасну первинну хірургічну обробку рани, але за умови доповнення мето­дом перманентного промивання рани рідиною Карель—Дакена (хлорною во­дою) дала набагато кращі наслідки, ніж всі попередні способи лікування ран. Хірургічна обробка рани впро­довж двох десятиріч удосконалюваласьі поширювалась. Перед Другою світо­вою війною були в основному розроб­лені принципи і техніка її проведен­ня. Було встановлено, що без вида­лення з рани некротичних змертвілих тканин неможливо досягти її санації від мікрофлори і запобігти розвитку інфекції. Домогтися ж звільнення від мертвих тканин одним лише розтином рани неможливо, для цього треба роз­тин рани доповнювати ще й розрізу­ванням її країв та дна. У разі немож­ливості повного видалення ушкодже­них тканин потрібно зробити хоч част­кове видалення їх. Запровадження в практику хірургічної обробки рани хоч і різко підвищило ефективність їх ліку­вання, не означало, що треба відмо­витись від інших методів лікування. Навпаки^ досвід засвідчив, що повне вирізування ушкоджених тканин у рані в більшості випадків неможливе, а це означає, що створити з допомо­гою операції умови для запобігання розвитку інфекції в більшості випадків неможливо. Все це обумовлює за­стосування й інших, окрім хірургіч­ного, методів лікування ран, спря­мованих, зокрема, на пригнічення в них мікрофлори та створення умов, що унеможливлюють її розвиток.
На сьогодні лікування ран є ком­плексним і диференційованим залеж­но від характеру (операційна, асеп­тична чи випадкова, свіжа, інфіко­вана чи гнійна), походження рани та індивідуальних особливостей організ­му постраждалого. Комплексне ліку­вання ран включає як місцеві, так і загальнотерапевтичні заходи. Тактич­но лікування ран проводиться одно­часно місцевими і загальними захода­ми або ж місцевими заходами на тлі загальної терапії.
Головна мета лікування свіжих ран полягає в запобіганні розвитку в них інфекції і одержанні можливостей для закриття їх і загоювання первинним натягом. Найефективнішим способом досягнення такої мети є своєчасне проведення хірургічної обробки рани.
Це складна операція, яка виробилася внаслідок еволюції простішої опера­ції — розрізування рани (debridement). Створення вільного відпливу з рани запального ексудату і змертвілих час­ток ушкоджених тканин та доступу в глибину рани кисню сприяє зменшен­ню частоти розвитку анаеробних форм інфекції (правець, газова гангрена), а також гнійної (банальної) інфекції чи зменшенню обсягу та загрози її для стану організму.
Переважна кількість випадкових ран потребує хірургічної обробки. Проте навіть вогнепальні рани у роки Другої світової війни у 20 % випадків не потребували хірургічної обробки (С.С.Гірголав). Хірургічної обробки не потребують: а) невеликі поверхневі різані та забиті рани без розходження країв; б) поверхневі колоті непрони-каючі в порожнини рани м'яких тка­нин без пошкодження важливих струк­тур (судинних та нервових стовбурів);
в) наскрізні колоті та вогнепальні рани м'яких тканин та навіть грудної порожнини без пошкодження життє­во важливих структур, кровотечі, внутршшьотканинної гематоми і ге­мотораксу; г) множинні невеликі по­верхневі осколчасті рани та деякі інші рани з подібними характеристиками.
Рани, які не підлягають первинній хірургічній обробці, після туалету шкіри навколо них закривають пов'яз­кою (переважно пов'язкою-наклей­кою) з просякнутим антисептиками перев'язним матеріалом. Пов'язки змінюють у перші дні щодня .
Операція первинної хірургічної об­робки рани з метою запобігання роз­витку інфекції в ній і досягнення за­гоєння первинним натягом грунтуєть­ся на мікробіологічних дослідженнях, започаткованих ще в кінці минулого століття (1898 p.) П.Фрідріхом. Ним було установлено, що патогенна мік­рофлора, яка потрапила в рану, про­тягом 6 год зосереджена на її поверхні і не розмножується. Тільки після за­значеного часу мікроби здебільшого починають розмножуватись і прони­кати в тканини. На основі цих дослідів хірурги дійшли висновку, що розвит­ку мікрофлори в рані можна запобіг­ти, якщо вирізати її краї та дно у ме­жах здорових тканин у перші 6 год з часу поранення.
Як незабаром виявилось, повне ви­різування країв та дна рани частіше не­можливе, однак видалення ушкодже­них тканин разом із мікробами різко зменшує кількість останніх у рані, уне­можливлює їх розвиток, а відтак доз­воляє здебільшого створити умови для загоювання рани первинним натягом. Впровадження в практику лікування високоефективних антибіотиків з ме­тою профілактики ранової інфекції, зокрема гнійної, дозволило виконува­ти останню і в пізніші строки, навіть через 24 год і більше (за відсутності проявів інфікування рани). Така хірургічна обробка рани носить назву пізньої.
Сучасна первинна хірургічна оброб­ка рани складається з таких елементів:
1) дезінфекція операційного поля у радіусі до 10 см навколо рани;
2) знеболювання (загальне чи міс­цеве — залежно від рани та стану по­терпілого);
3) розрізування рани впродовж її довгої осі до дна;
4) ревізія порожнини рани шляхом огляду її (рану розкривають зубасти­ми гачками);
5) видалення з рани сторонніх тіл (осколків металу, дерева, одягу, камінців, землі тощо);
6) вирізування іншим скальпе­лем пошкоджених країв рани і дна в ме­жах здорових тканин, відступивши від країв 0,5—1,5 см (розмір залежить від локалізації рани, тобто характеру тканин — чи немає в ділянці рани життєво важ­ливих судин, нервів, органів тощо);
7) за неможливості повного вида­лення дна рани ( а також її країв) ви­даляють лише найбільш уражені ткани­ни в межах анатомічне можливого;
8) проведення після зміни хірур­гом рукавичок і інструментів гемо­стазу в рані шляхом перев'язуван­ня судин нитками (переважно таки­ми, що розсмоктуються) чи електро­коагуляції їх;
9) промивання рани хімічними ан­тисептичними засобами (розчинами фурациліну, хлоргексидину, йодопі-рону тощо);
10) введення у рану дренажу — гу­мової смужки або хлорвінілової чи си­ліконової трубки (залежно від харак­теру рани та ступеня її контамінації мікрофлорою);
11) закривання рани швами піс­ля ретельного видалення пошкодже­них тканин. Винятки часто роблять для ран, що локалізуються в ділянцісідниць, стегон. Якщо є сумніви що­до радикальності видалення пошкодже­них тканин і за великої контамінації рани мікробами, рану можна залиши­ти на 2—4 доби відкритою і закрити її первинновідстроченими швами.
Великі рвані, забиті та розчавлені рани в більшості випадків не можуть бути радикально очищені під час хі­рургічної обробки від ушкоджених тка­нин та закриті первинними швами. Тому їх частіше широко розрізують, видаляють найбільш травмовані їх краї до появи кровотечі з новоутвореної по­верхні і після цього залишають на 2—4 доби не зашитими, закривши їх по­в'язкою. Через кожну добу роблять перев'язку і ревізію тканин у рані. Якщо в рані відсутні прояви інфекції (гнійного запалення ), її закривають швами. Якщо з'явилися ознаки по­дальшого некрозу та розвитку інфек­ції, рана підлягає повторній хірур­гічній обробці.
Первиннозатримані (відстрочені) шви особливо часто використовують під час обробки ран на ногах, які че­рез велику забрудненість патогенною мікрофлорою, в тому числі й анае­робною, а також менше кровопоста­чання порівняно з іншими ділянками •гіла частіше ускладнюються розвитком різних видів інфекції.
Первинна хірургічна обробка сві­жих ран, ускладнених переломом кісток, пошкодженням магістральних судин та нервових стовбурів, а також втратою великих об'ємів шкіри, од­ночасно є оперативним (первинна хірургічна обробка рани) і відновно-реконструктивним втручанням: пере­лом вправляють і фіксують за одним із способів (переважно шляхом метало-остеосинтезу апаратами Ілізарова та ін.), судини та нерви зшивають, де­фекти шкіри закривають аутопластич-ним або місцевим зміщенням шкірно-підшкірних клаптів чи розщепленим клаптем шкіри. Такі рани звичайно дренують з активним припливно-відпливним промиванням їх порожнин антисептиками. При скальпованих ра­нах гомілки з трикутним дефектом шкіри гомілки або скальпуванням дистальних фаланг пальців закриття дефектів шкіри не може бути успішним шляхом приши­вання висячого на ніжці синюшного клаптя — скальпа, він некрогизується. Тому такі дефекти треба закрити або вільним розщепленим зрізом шкіри, або пластикою — підшиванням пальця з де­фектом до викроєного клаптя шкіри, на тулубі. Відновно-реконструктивні втру­чання з пластикою шкіри звичайно суп­роводжуються іммобілізацією кінцівки (гіпсовою чи іншою твердою по­в'язкою).
Хімічні антисептики використову­ють у комплексі заходів лікування ран як для одноразового промивання рани після її обробки, так і для постійного протягом кількох діб після обробки рани (наприклад, при ранах, усклад­нених переломом з фіксацією фраг­ментів кісток за способом металоос-теосинтезу). За відсутності антисеп­тиків рану по закінченні обробки тре­ба промити розчином натрію хлориду (0,9 %) або новокаїну.
Під час хірургічної обробки рани остання також може бути опромінена УФ чи розфокусованим лазером, хоча це використовують частіше при ліку­ванні інфікованих чи гнійних ран.
Завдяки наявності високоефектив­них антимікробних засобів, передусім антибіотиків, зараз показання до ви­конання первинної хірургічної оброб­ки ран значно розширені: вона вико­нується за умови профілактичного введення пораненим антибіотиків, навіть через 24 год і пізніше (за відсут­ності проявів інфекції або незначного прояву її рану закривають первинни­ми швами чи первиннозатриманими).
У разі нерадикальності (неповно­ти) первинної хірургічної обробки може бути виконана повторна оброб­ка свіжої рани. Звичайно при ранах, які радикально обробляють у перші 6—12 год після одержання травми (рання хірургічна обробка), профілак­тичне введення антибіотиків для за­побігання розвитку в них інфекції не потрібне. У таких випадках використо­вують засоби місцевої хімічної тафізичної антисептики (промивання рани після обробки, правильне дрену­вання її та накладання асептичної по­в'язки).
Свіжу рану після хірургічної оброб­ки закривають, як і асептичну післяо­пераційну рану, накладанням на неї швів та зашиванням. В останні роки висловлюється думка про доцільність закриття ран (приведення їх країв у дотик) пластичними матеріалами (лейкопластирем тощо), які, на від­міну від швів, не порушують кровообіг у них. Але через технічні складнощі виконання (необхідність ретельно спо­стерігати за раною, менша надійність іммобілізації країв рани і можливе порушення зіставлення їх) цей метод ще не одержав поширення в практиці.
Чисту (асептичну) післяоперацій­ну рану лікують звичайно закриттям її швами з повною ліквідацією порож­нини між краями і без дренування, рідше — з короткочасним (24 год) дре­нуванням гумовою стрічкою.
Умовно чисті післяопераційні ра­ни, а також прості неускладнені свіжі різані випадкові рани (останні часто після їх розширення і ревізії) після про­мивання порожнини антисептиками (фурацилін, йодопірон та ін.) та вве­дення на 24—48 год дренажу—гумової стрічки, закривають швами.
Забруднені операційні рани лікують або так само, як умовно чисті, або залишають їх на 2—3 доби незакрити­ми (шари підшкірної основи та шкі­ри). Якщо за цей час у них не розів'­ється інфекція, то закривають первин-нозатриманими швами.
Як операційні, так і випадкові свіжі рани після хірургічної обробки і за­криття швами лікують переважно під марлевими пов'язками (наклейками), рідко — під твердими полімерними (клеєві композиції). Зашиті, з добре адаптованими краями рани завдяки фібрину непроникні для мікробів уже через 2 год.
Серед місцевих заходів лікування свіжої рани (як після хірургічної об­робки, так і без неї, якщо не потрібна така обробка) широко використову­
ють фізіотерапевтичні та хімічні ме­тоди, що спрямовані на зниження травматично-запального набряку тка­нин та зменшення болю, на при­гнічення розвитку мікрофлори та на стимуляцію регенеративного процесу в рані, прискорення її загоєння. Це УВЧ, інгібітори простагландинів (аце­тилсаліцилова кислота), розфокусовані промені лазера, спиртові примочки, зокрема в поєднанні з димексидом — диметилсульфоксидом, вітаміни, особ­ливо групи В, С, та ін.
Як попередньо зазначалось, ліку­вання рани здійснюється комплексом місцевих та загальних засобів, оскіль­ки вона поряд із локальним ушкоджен­ням тканин супроводжуються загаль­ними та системними порушеннями, ступінь яких широко варіює залежно від величини рани, її походження, мікробної контамінації, особливостей організму та багатьох інших чинників.
Для лікування рани застосовують насамперед знеболюючі препарати (впі-ати — омнопон та промедол,- неопійні аналгетики — анальгін, ібупрофен, тайленол), заспокійливі (броміди, на­стоянка валеріани лікарської та соба­чої кропиви звичайної, транквілізато­ри — діазепам, мепробомат та ін.), снотворні (барбітурати — барбаміл, ноксирон тощо). За потреби вводять розчини різного призначення: плазмо-замісні чи гемодинамічні (розчини на­трію хлориду, натрію лактату, реопо-ліглюкін та ін.); енергетичні та такі, що коригують обмін (розчин глюкози 5 % та 10 %, амінокислоти та ін.). При ранах, які супроводжуються значною крововтратою (понад 20 % ОЦК), тоб­то ускладнених травматичним та гемо­рагічним шоком, переливають кров (від 250 до 500 мл і навіть більше), а також білкові препарати (альбумін, протеїн) та реологічні й дезінтокси-каційні розчини (полівінілпіралідон, реополіглюкін, гемодезтощо), вводять значні дози гідрокортизону (100—300 мг і більше).
У разі вимушеної затримки хірур­гічної обробки рани чи нерадикаль-ної обробки рани зі значною зоноюушкодження тканин та мікробною контамінацією проводять загальну ан-тибіотикотерапію (до визначення ха­рактеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків призначають препарати широкого спектра дії). Особливо важ­ливо усунути порушення білкового та вуглеводного обміну — гіпопротеїне-мію, зміни, спричинені цукровим діабетом (введення білків та амінокис­лот, інсуліну), а також обміну вітамі­нів, особливо С, груп В, А, дефіцит яких звичайно супроводжує розлади білкового та вуглеводного обміну.
У хворих з порушеннями функції серцево-судинної системи, дихання, сечовиділення застосовують відповід­ні препарати (серцеві глікозиди; пре­парати, що регулюють артеріальний тиск; легеневі антисептики, діуре­тичні, бронхолітичні та муколітичні засоби, киснева терапія тощо).
Імунологічні порушення коригують за допомогою імуномодуляторів, зок­рема імуностимуляторів (тактивін, тимолін, тимоптин, вілозен, лево-мізол та ін.).
За показаннями застосовують і засо­би загальної дії (антикоагулянти та коа­гулянти, анаболічні препарати, рета-боліл та ін.) та неспецифічні біостиму-лятори (солкосерил — розчин, спленін, метилурацил), гіпосенсибілізуючі пре­парати (тавегіл, супрастин, діазолін, димедрол, глюконат кальцію та ін.).
Окремо треба сказати про лікуван­ня так званих комбінованих відкритих ушкоджень. Рани у потерпілих, які поряд з механічною травмою одержа­ли ще й зовнішнє радіоактивне опро­мінення (комбінована травма), треба особливо намагатись своєчасно обро­бити та загоїти первинним натягом, оскільки з часом може розвинутися променева хвороба (остання розви­вається через кілька діб чи навіть тижнів після опромінення — залежно від дози). Це диктується тим, що променева хвороба різко пригнічує імунітет, гемопоез та регенеративно-репаративні процеси і сприяє розвит­ку септичних ускладнень рани. Тех­нічно хірургічна обробка рани у потер­ пілих із зовнішнім опроміненням та навіть у осіб з радіоактивним за-бруд-ненням рани майже на відріз-няється від обробки звичайної (за винятком організаційних заходів у операційній), проте повинна бути ще радикальнішою щодо видалення травмованих тканин у рані. Самого лише забруднення рани радіоактивними речовинами недостат­ньо для розвитку променевої хвороби, хоча негативний місцевий вплив на тка­нини в ділянці рани заподіяти воно може.
Тому поряд із ретельною хірургіч­ною обробкою забруднену радіоактив­ними речовинами рану треба добре промити антисептиками, особливо такими, як перекис водню, для ви­далення з рани залишків цих речовин. У хворих із зовнішнім опроміненням хірургічну обробку рани треба поєдну­вати з проведенням відповідних загаль­них заходів, спрямованих на детокси­кацію організму від продуктів обміну і продуктів загиблих клітин та на під­вищення захисних сил його (імуноте-, рапія, переливання дезінтоксикацій-них білкових та вуглеводних розчинів, іноді компонентів крові; вітаміноте­рапія, сорбційна терапія, антибіоти-котерапія тощо).
Гнійна інфекція в рані розвиваєть­ся звичайно в перші 3—5 діб після поранення.
Серед ускладнених гнійною інфек­цією ран виділяють рани інфіковані та гнійні. Інфікована рана має клінічні ознаки інфекційного запалення, сероз­ного характеру: незначні набряк та почервоніння країв рани, виділення серозного ексудату.
Головним проявом гнійної рани є, поряд із вираженими більшою мірою іншими ознаками, запалення, на­явність гнійного ексудату.
Такий поділ має практичне зна­чення, зокрема, для лікувальної так­тики та прогнозування перебігу заго­ювання рани. Інфіковану рану залеж­но від її походження, розмірів та локалізації можна лікувати або активно хірургічне, як задавнену випадкову рану (тобто через 24 год після її одержання), або ж одразу лікувати її консерватив­ними методами.
Активно лікують (первинна пізня обробка) інфіковані рани, не оброб­лені до цього, невеликі за розмірами і з невеликою зоною ушкодження тка­нин навколо їх.
Хірургічне втручання при такій рані полягає в проведенні в повному об­сязі хірургічної обробки і закритті її первинними швами з дренуванням по­рожнини і використанні в післяопе­раційний період фізичних та хімічних методів антисептики і загальної анти-біотикотерапії або ж у залишенні рани після хірургічної обробки відкритою з подальшим накладанням первинно-затриманих швів.
Інфікована післяопераційна рана вимагає початкової консервативної терапії: УВЧ чи дія розфокусованих ла­зерних променів на рану; спиртова примочка (50—55 %); пов'язка з сор­бентами (гранульованими чи тканин­ними), хімічними антисептиками, з димексидом тощо; загальна антибіо-тикотерапія; іноді ревізія порожнини рани тонким зондом (для виходу ек­судату). Якщо така терапія протягом 2 діб не дає ефекту і запалення про­гресує, потрібне хірургічне втручан­ня — розкриття рани (часткове чи повне — залежно від ступеня запален­ня та загальних проявів) і створення умов для вільного і повного відтоку ексудату, а також використання всіх місцевих та загальних заходів щодо пригнічення інфекції (мікрофлори) і для боротьби з інтоксикацією.
Гнійна рана гірше, порівняно зі свіжою (і інфікованою), піддається лі­куванню. Це пов'язано з поглибле­ною дією мікробів та їх токсинів, а також загальною рановою інтоксика­цією організму і зменшенням його опірності агресії. Тому лікування цієї рани передусім включає ліквідацію гнійної інтоксикації та її причини (інфекції в рані) шляхом загальних та місцевих заходів і лише потім — досяг­нення загоєння, закриття самої рани, нормалізації функції органа.
Для лікування таких ран поєдну­ють консервативні та хірургічні захо­ди загального і місцевого характеру. При цьому всі місцеві заходи прово­дять на тлі загальних. Серед останніх найважливіші: 1) дезінтоксикація ор­ганізму шляхом зв'язування і виведен­ня із організму токсичних речовин — мікробних токсинів та продуктів роз­паду тканин і мікробів; 2) корекція процесів обміну та систематична ан­тимікробна (антибіотична) терапія.
Конкретними засобами реалізації цих завдань є передусім проведення інфузійної терапії: внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду (0,9 % ) чи натрію лактату, інших сольових розчинів та 5 % роз­чину глюкози (до 2 л на добу залеж­но від ступеня інтоксикації); введен­ня полівінілпіралідону, реополіглю-кіну чи їх аналогів (400 мл на добу);
іноді введення амінокислот, альбу­міну, протеїну чи плазми, за раху­нок яких, крім іншого (дезінтокси­кація та стимуляція), покривають втрати білків; введення з розчином глюкози інсуліну (1 ОД на 4 г глюко­зи) та вітамінів, особливо кислоти аскорбінової, вітамінів А та групи В;
налагодження калорійного та збалан­сованого щодо інгредієнтів харчуван­ня; внутрішньом'язове, внутрішньо­венне (навіть іноді внутрішньоарте-ріальне), ендолімфатичне чи перораль-не введення антибіотиків відповідно до характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотика. Серед останніх най­ефективнішими на сьогодні є на­півсинтетичні препарати групи пеніци­ліну (ампіцилін, амоксицилін, ампі-окс тощо), цефалоспорини II—VI по­коління та аміноглікозиди (гентамі-цин); тієнам, а також при анаеробній неклостридіальній інфекції — метроні-дазол, кліндоміцин, ципрофлоксацин тощо.
Місцеве лікування ран проводять головним чином за закритим методом під пов'язкою. Пов'язка на рану по­винна задовольняти такі вимоги:
1) видаляти ексудат та токсичні продукти без дегідратації самої рани;
2) захищати рану від вторинної інфекції;
3) підтримувати достатню вологість у рані, яка забезпечує нормальні ді­лення та міграцію клітин у рані, й тем­пературу на рівні температури тіла (зниження температури пригнічує фагоцитоз);
4) дозволяти проходженню газів, яке важливе для поверхневих ран. У глибоких ранах незначні ацидоз та гіпоксія стимулюють розвиток грану­ляцій;
6) зніматись без пошкодження гра­нуляцій та епітелію.
Звичайно, всі існуючі сьогодні по­в'язки та матеріали для них не відпо­відають усім цим вимогам. Проте най-фізіологічніші з них марлеві пов'язки (бинтові та наклейки).
Місцеві заходи з лікування гнійних ран спрямовуються у першій стадії (запальній) на: а) зменшення інток­сикації з рани шляхом хірургічного втручання на рані (розкриття її, ви­далення гнійного ексудату та змертві­лих тканин) та налагодження вільно­го відтоку ексудату і мікробів назовні;
б) зменшення набряку в рані (ткани­нах, що оточують її); в) створення гіперосмотичного середовища в рані в період першої фази її загоєння; г) зменшення кількості мікрофлори в рані (бактерицидними та бактеріоста­тичними препаратами); прискорення звільнення рани від некротичних еле­ментів тканин; д) сприяння фагоци­тозу та регенерації.
У другій фазі домагаються щонайс­корішого закриття рани з максималь­ним анатомо-фізіологічним відновлен­ням тканин у ділянці дефекту.
Ці завдання в першій фазі загоєн­ня рани виконують: а) адекватним розкриттям порожнини рани і кишень її з видаленням змертвілих тканин і промиванням антисептичними розчи­нами та дренуванням; б) накладанням на рану пов'язки з осмотичноактив-ними та антимікробними розчинами антисептиків (розчин фурациліну 1:5000 чи фурагіну 0,1 %, йодопірону 0,5 % та ін.) та застосуванням ванно­чок з антисептиками, зокрема окислю­вачами (калію перманганату у співвідно­шенні 1:1000 — 1:500, 1 % розчин пе­рекису водню) при гнійній, особливо гнильній інфекції ран, локалізованих на ногах чи руках, сорбентів (грануль­овані — дебризан та тканинні). Ши­роко використовують також пов'язки з мазьовими композиціями (Б.М. Да-ценко та ін., 1995): антибіотики та ан­тисептики на гідрофільній основі (ле-восин, левоміколь, діоксизоль та ін.). Вони діють на мікрофлору в рані і в сусідніх тканинах (зменшують на­бряк і біль у рані). Застосовують апл­ікації на рану протеолітичних фер­ментів (хімотрипсину, папаїну та ін.) для прискорення некролізу в рані;
стимуляторів обміну та загоювання ран (солкосерил-гель та ін.) стиму­люють фагоцитоз (у разі його при­гнічення) введенням лейкоцитарної маси (нейрофілів). За неефектив­ності місцевих антисептиків (в тому числі й антибіотиків топічної дії) протягом 3 діб їх подальше вико­ристання нераціональне.
З метою пригнічення мікрофлори в рані та стимуляції репаративних про­цесів застосовують також опромінен­ня рани УФ променями, променями розфокусованого лазера, ультразву­ком (ультразвукова кавітація), а та­кож використовують безпов'язкове лікування рани в стерильній ізо­ляційній або оксигіпербаричній ка­мері, особливо у разі ускладнення рани анаеробною інфекцією — як кло-стридіальною, так і неспоротворчою, гнильною.
У такому середовищі швидко зни­кають біль у рані, набряк тканин, вона швидше звільняється від мікро­організмів, процеси її очищення та проліферації сполучної тканини і ен­дотелію судин прискорюються. Кро­вообіг у ділянці рани завдяки відсут­ності пов'язки і її турнікетного ефек­ту (стискання судин) значно кращий, ніж у разі лікування під пов'язкою,
що вже само прискорює загоєння рани. Останньому сприяють як сусе тепле повітря, так і підвищена кон­центрація кисню.
У останні два десятиріччя знач­ного поширення в лікуванні гнійних ран та гнійнозапальних процесів, які звичайно лікують шляхом розкриття (переведення в гнійну рану), набув активний хірургічний метод. Суть його полягає у повному вирізуванні гнійної рани чи гнійного осередку інфекції в межах здорових тканин, уведенні в порожнину рани дренажів та зашиванні рани з подальшим за­стосуванням припливно-відпливно­го промивання порожнини розчина­ми антисептиків або в хірургічній об­робці рани з видаленням некротич­них тканин та інфільтрацією сусідніх тканин антибіотиками, введенням у порожнину рани трубчастих дре­нажів, закриттям рани швами та подальшим припливно-відпливним промиванням чи активним дренуван­ням (А.А. Федоровський, 1962;М.М. Каншин, 1981, та ін.). Цей метод виявився особливо ефектив­ним у разі лікування багатьох видів так званої місцевої гнійної інфекції, зокрема гнійного маститу (М.П. Че-ренько та співавт., 1985).
У другій фазі ранового процесу — регенеративно-репаративній — місцеві заходи спрямовані на прискорення розвитку грануляційної тканини, її захист від пошкодження та вторинної інфекції, якомога швидше закриття рани та зменшення негативного впли­ву майбутнього рубця на функцію органа тощо. Для цього застосовують пов'язки з масляно-бальзамічними (на гідрофільній основі) препаратами, до складу яких входять антисептики, сти­мулятори процесів репарації та речо­вини, що вбирають зайву вологу у рані. До таких препаратів належать стрептонатол, метилдіоксилін, лево-син, левоміколь, синтаміцинова емуль­сія, солкосерил-мазь, пінні препара­ти — гіпозоль, сульйодовазоль. Вони захищають грануляції від інфікування та механічного пошкодження.
Пов'язки змінюють рідко — через 1—2 доби. Після того як поверхня рани (краї та дно) вкриється грануляціями (навіть за наявності на них окремих плям фібрину), її закривають вторин­ними ранніми швами чи краї зближу­ють лейкопластирем. Такі шви звичай­но накладають на 7-му — 14-ту добу. В ці строки краї рани легко зближу­ються, а шар грануляційної тканини тонкий, не потребує його вирізуван­ня і не створює грубих рубців. Якщо краї рані фіксовані до підлеглої ткани­ни і непіддатливі (це буває тоді, коли з різних причин ранні вторинні шви не накладені), їх треба оперативним шляхом мобілізувати, видаливши рубцево-грануляційну тканину, та на­класти вторинні пізні шви. Їх накла­дають переважно через 3—4 тиж.
Сьогодні пропонуються пов'язки із синтетичних матеріалів, які можуть створювати належне для загоєння рани мікросередовище. Це пов'язки з по-ліуретану, ксерогелів, гідрогелів, гідроколоїдів, піноутворювачів тощо. Їх застосовують переважно при поверх­невих ранах, особливо опікових, на ділянках тіла, які мають складну бу­дову, на обличчі тощо.
У третій стадії — стадії трансфор­мації рубця та епітелізації, доцільно застосовувати фізичні методи: УВЧ;
УФО; мікрорезонантну терапію; лег­кий самомасаж тканин навколо руб­ця; мазьові пов'язки з низькою кон­центрацією кортикостероїдів — пред­нізолону або гідрокортизону (особли­во при схильності рубця до гіпер­трофії); місцеві теплі ванночки з калію перманганатом, рідше — аплі­кації парафіну чи озокериту тощо.
Недостатність імунологічних та ре­генеративних процесів часто призво­дить до затримки загоєння ран, по­вільного та недостатнього розвитку грануляційної тканини та епітелізації, вторинного інфікування рани, некро­зу грануляцій, арозійних кровотеч, розходження країв рани, виразкуван-ня поверхні і навіть до сепсису. Над­мірне стимулювання розвитку грану­ляції зумовлює появу гіпертрофічнихта келоїдних рубців. Тому лікування рани вимагає динамічного контролю за перебігом її загоєння. Це роблять шляхом як традиційних — мікробіо­логічного, цитологічного досліджен­ня за методом відбитків з поверхні рани (грануляцій) М.П.Покровської і М.С.Макарова та в модифікації його М.Ф.Камаєва, так сучасніших мето­дів — ультразвукового (сонографії), епі-люмінесцентного (капіляроскопії), ви­мірювання внутрішньотканинного (транскутанного) напруження кисню, термографії, комп'ютерної томогра­фії, ядерно-магнітного резонансу та ін.
Інформація, одержувана на основі клініки та названих допоміжних ме­тодів контролю загоєння рани, скла­дає підґрунтя для застосування кори­
гуючих заходів у лікуванні, застосуван­ня стимуляторів імунної системи, за-гальнозміцнювальних, антимікробних препаратів тощо.
Гіпертрофічні та келоідні рубці — як прояв надмірного розвитку сполуч­ної тканини, продукції колагену — потребують корекції. Гіпертрофічні (вони не поширюються чи зовсім мало поширюються за межі рубця, мають червоний колір, сверблять) рубці лікуються шляхом створення над ними силіконової тугої плівки-пов'язки в комбінації з поверхневим (мазь) чи внутрішньотканинним введенням гідрокортизону. Келоідні рубці, які поширюються за межу рубця, даючи відгалуження, лікуються кріохірургі-чними методами та іншими засобами.

Название: Лікування ран
Раздел: Рефераты по астрономии
Тип: реферат
Добавлен 00:23:24 21 января 2011 Похожие работы
Просмотров: 27
Комментариев: 17
Оценило: 3 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно   Скачать

Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: Лікування ран
Анализ Выполнения Курсовой Работы
Курсовая Работа На Тему Организация Транспортного Хозяйства
Контрольная работа: Международные научно-технические отношения. Скачать бесплатно и без регистрации
Лирика Пушкина Реферат
Контрольная работа по теме Маркетинг услуг. Функции рекламы. SWOT-анализ региона
Реферат: Философия Просвещения
Реферат: Общественное мнение: механизм формирования и функции
Контрольная работа по теме Деятельность ТОС
Реферат: Экономическая эффективность производства кормов в ОАО Молодая гвардия
Применение Кристаллов В Науке И Технике Реферат
Курсовая работа: Заимствованная лексика в русском языке на примере слов, обозначающих предметы одежды
Контрольная работа по теме Реформаторская деятельность Петра Великого
Дипломная работа: Использование мультимедийного проектора для повышения качества знаний учащихся 5 класса при изучении темы: "Десятичные дроби"
Сборник Огэ По Русскому Языку Сочинения
Реферат по теме Принятие управленских решений
Сочинение На Тему Дружба 9.3 Огэ Чуковского
Курсовая работа по теме Теоретические основы тактики задержания
Курсовая Работа На Тему Оценка И Планирование Прибыли Как Обобщающего Показателя Финансово-Хозяйственной Деятельности Предприятия
Уголовный Кодекс Курсовая
Курсовая работа по теме Психологические механизмы привлечения внимания в рекламе
Реферат: Сперма
Реферат: Психология больного
Реферат: Совершенствование системы оплаты труда в МДОУ Детский сад