Реферат: История болезни по эндокринологии
👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
Место работы: Колледж культуры, преподаватель. Инвалид III группы
Дата поступления: 9 февраля 2001 года
Больная жалуется на повышение аппетита, сопровождающееся сердцебиением, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз). Беспокоит нарастающая слабость с декабря – месяца, судороги, боли в стопах, ягодицах, паховой области, снижение памяти.
Считает себя больной с июня 1996 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больная похудела на 13 кг). Появились боли в ногах. Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечала. Обратилась в поликлинику в октябре 1996 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена традиционная инсулинотерапия – 54 ЕД/сут. Через 3 недели больная была выписана в состоянии компенсации. После выписки ежедневно отмечала гипогликемические состояния (нередко в ночное время), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, дрожью, сильным чувством голода. Дозу инсулина не уменьшала. Через полгода частота подобных состояний уменьшилась. В 1997 году госпитализирована вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью), усилившейся болью в ногах. Гликемию не помнит. Больной скорректировали (уменьшили) дозу инсулина. После данной госпитализации гипогликемические состояния наблюдала гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1 раз в месяц в поликлинике. Диету соблюдала, но дозу инсулина в зависимости от количества углеводов не меняла. Последующие госпитализации – ежегодно. В 1999 году прошла обучение в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебных единиц в пище не подсчитывает. В этом же году получила III группу инвалидности по поводу настоящего заболевания. Настоящая госпитализация плановая, в декабре 2000 больная стала наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратилась к врачу, была госпитализирована.
Родилась в г. Сыктывкаре, закончила 10 классов, Ленинградский институт культуры. В 1981 вернулась в Сыктывкар в колледж культуры преподавателем сценического движения, где и работает до настоящего времени. Условия жизни в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные, питание нормальное. В детстве болела вирусными заболеваниями. В 1981 году во время беременности в течение 2 месяцев резко увеличилась щитовидная железа (2 степень по ВОЗ), через 2 месяца размеры железы так же быстро уменьшились до нормальных. К врачу по этому поводу не обращалась. Тяжелых травм, операций не было.
Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. 6 беременностей 3 родов (79, 82, 85 гг.) 3 медаборта
Туберкулез, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает. В 1982 году перенесла вирусный гепатит.
Аллергических проявлений на какие-либо аллергены, продукты питания, лекарства не наблюдала.
Трансфузионный анамнез:
Гемотрансфузий не было.
Вес : 54 кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)
Общее состояние: удовлетворительное
Конституция: Нормостеник (Эпигастральный угол » 90°, направление ребер в грудном отделе косое)
Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, влажная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1 см. Волосяной покров, симметричный, соответствует полу. Наблюдается лампасная алопеция и пятна некробиоза на голенях. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Язык несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Суставы
обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 17/мин, тип дыхания грудной. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Форма грудной клетки – нормостеническая. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы плотно прилежат к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.
Пальпаторно
резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный.
Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы справа и слева. Сзади – на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких. Поля Кренига: справа - 5 см , слева – 5,5 см.
Экскурсия легких: Справа – 4 см по всем линиям,
Слева – по среднеподмышечной – 4,5 см, по лопаточной – 4 см.
А
дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается .
Исследование артерий и шейных вен:
Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых и артерий стопы пульс симметричный, уплотнений стенки, извилистости артерий не обнаружено. Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота – 72 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 95/60
Осмотр и пальпация:
видимой пульсации в области сердца и в надчревной области нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье не обнаружено. Пальпаторной болезненности и зон гиперестезии нет.
Полость рта:
Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.
Исследование живота:
Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок нормальный, втянутый. Подкожные вены не расширены, видимой перистальтики нет. Свободной жидкости в животе не обнаружено, шума плеска нет.
Пальпация:
Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптомы при заболеваниях желчного пузыря (Олиева, Мюссе, Курвуазье-Терье, Йонаша), поджелудочной железы (Качо, Керта, Воскресенского, Грота), аппендикулярные симптомы отрицательные.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.
Осмотр:
Припухлости и поражения кожи над почками нет
Пальпация:
Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна.
Перкуссия:
Симптом поколачивания отрицательный.
Осмотр:
Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту.
Пальпация:
Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см. В правой доле – плотное образование размером до 1см.
Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной железы и, по-видимому, щитовидной железы. На основании этого можно выделить ведущий синдром –
Учитывая то, что заболевание началось остро (в течение 4 месяцев), появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта), возраст больной на момент дебюта заболевания, снижение массы тела – 13 кг за 4 мес, дефицит инсулина, скорее всего, абсолютный – вследствие аутоиммунного повреждения b-клеток pancreas, т.е. у больной – сахарный диабет I типа, подтип B (для этого подтипа характерно развитие заболевания в возрасте 30-40 лет, больной не вспоминает вирусную атаку непосредственно перед заболеванием диабетом). Аутоиммунное поражение связано с генетическим дефектом и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Для подтверждения необходим анализ уровня ИРИ и С-пептида в крови. Ведущий Sd –
1. Sd абсолютной инсулиновой недостаточности.
2. Sd диабетической микроангиопатии
1.Зоб I степени с уплотнением в правой доле до 1 см
2.Макроглоссия с отпечатками зубов по краям
Гипотироз только предположительно – слишком мало клинических данных – требуется лабораторное подтверждение. Гипотироз может быть вследствие аутоиммунного тироидита – т.к. это заболевание часто сопутствует СД I типа, особенно подтипу B. Гепатопатия также часто сопровождает СД I типа, поэтому мы имеем право вынести ее в диагноз только на основании увеличения, но затем потребуется лабораторное и/или инструментальное подтверждение.
DS: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотироз легкой степени.
1.Общий анализ крови – для оценки общего состояния больной
2.Биохимический анализ крови (+ гликозилированный HbA 1
(для оценки гликемии последние 3 месяца)
3.Гликемический профиль (для выявления периодов скрытой гипогликемии, подбора дозы инсулина, контроля эффективности лечения
4.Общий анализ мочи (глюкозурия, протеинурия – для оценки степени повреждения почек)
6. Анализ мочи на альбуминурию (в случае отсутствия протеинурии)
1
7.Проба Реберга (каждую неделю – оценка степени повреждения почек (клубочковая фильтрация – показатель, который изменяется уже при минимальной нефропатии)
8. С-пептид (диф. диагностика СД I и II. ИРИ исследовать не имеет смысла, т.к. больной вводится инсулин)
9. T 3
, T 4
, ТТГ (выявление патологии щитовидной железы, оценка уровня поражения)
10. Анализ на АТ к тиреоглобулину и микросомальной фракции (подозрение на аутоиммунный процесс)
11. УЗИ органов брюшной полости (выявление гепатомегалии, изменения со стороны почек, pancreas)
12. Реовазография нижних конечностей (оценка макроангиопатии)
13. Реоэнцефалография (оценка энцефалопатии)
15. ЭКГ (оценка макроангиопатии коронарных артерий, миокардиопатии в результате нарушения синтеза и секреции тироидных гормонов)
16. УЗИ щитовидной железы (определение размеров, объема, структуры, описания уплотнения)
17. Тонкоигольная биопсия щитовидной железы (исключение онкопатологии)
Биохимич. исследование крови от 09,02
Закл: Дислипидемия, холестеринемия – характерные изменения для СД. Также данные изменения можно отнести к проявлениям гипотироза. Явлений цитолиза не выявлено, однако это не исключает жирового гепатоза печени. Повышенный уровень гликозилированного Hb косвенно свидетельствует о гипергликемии последние 3 месяца.
17-00 – 13,2 8-00 – 9,9 9-00 – 10,4
21-00 – 9,9 12-30 – 9,2 12-30 – 8,2
7-00 – 10,2 17-00 – 8,8 19-00 – 13,7
Закл: Сохраняется гиперглиемия, необходима коррекция дозы инсулина, возможно, больной необходимо уменьшить калорийность диеты (9 стол – 2500 ккал), повысить физическую нагрузку, иначе, после выписки возможны явления гипогликемии.
Закл: Глюкозурия и повышение плотности мочи связаны с гипергликемией и являются признаками декомпенсации.
Закл: Повышение клубочковой фильтрации (а также нормоальбуминурия) свидетельствует об начальных изменениях в почках (стадия гиперфункции по Mogensen C. E., 1983). Возврат уровня фильтрации до нормального говорит об обратимости этих изменений в случае назначения адекватной терапии.
Закл: Резкое снижение уровня С-пептида свидетельствует о недостаточности эндогенного инсулина т.е. у больного – СД I типа.
Закл: Снижени общего и свободного T 4
и T 3
, повышение ТТГ, а также отсутствие АТ свидетельствует против аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Учитывая эндемичность нашей местности по йоду, у больной вероятнее всего – эндемический зоб.
УЗИ органов брюшной полости от 17,02:
Закл: Печень: Верхне-нижний размер увеличен до 210 мм (подтвердилась гепатомегалия, и хотя лабораторных подтверждений нет, необходимо гепатопатию вынести в диагноз), расширена лоханка правой почки. Со стороны других органов патологии не выявлено.
Плетизмография пальцев – Магистральный кровоток сохранен (АН 0)
Сфигмография – нормотонус сосудов, отток не изменен
Закл: Пульсовый кровоток повышен. Дистония сосудов – по гипертоническому типу – признаки диабетической энцефалопатии.
Закл: признаки непролиферативной ретинопатии.
Ритм синусовый. Патологических изменений не выявлено.
Объем 30 мл. Обнаружен узел с капсулой в правой доле размером 0,9 см. Остальная структура однородна.
Тонкоигольная биопсия щитовидной железы:
Закл: Признаков метаплазии клеток биоптата нет.
Заключительный DS: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, нефропатия, ретинопатия, энцефалопатия, гепатопатия. Эндемический зоб 1 степени, гипотироз легкой степени.
1.Устранение симптомов заболевания, компенсация дефицита инсулина.
2.Достижение оптимального метаболического контроля на протяжении длительного времени.
3.Предотвращение острых и хронических осложнений.
4.Обеспечение высокого качества жизни больной.
1.Сохранение хорошей компенсации СД
2.Поддержание хорошего самочувствия
3.Диета должна быть физиологична – диета не играет решающей роли в лечении СД 1 типа, поэтому она либерализована. Важнейшую роль играет своевременное и адекватное введение инсулина.
Расчет суточной калорийности пищи: Базовая энергетическая потребность (БЭП)=20ккал/кг*сут*54 кг=1080 ккал/сут.
Суточная калорийность = БЭП + Ѕ БЭП = 1620 ккал/сут
Из них на У/В – 50% - 810 ккал/сут (198 г)
· Физическая нагрузка (у больной уровень физической нагрузки достаточен на месте работы (преподаватель сценического движения), дополнительной нагрузки не требуется. Возможно, именно поэтому за 5 лет болезни изменения со стороны микроциркуляции минимальные, несмотря на высокий уровень гликемии.
1.Контроль и оценка уровня сахара в крови до еды и через 2 часа после еды (ЕЖЕДНЕВНО).
2.Расчет ИИТ по количеству принимаемых ХЕ, ежедневных энергетических затрат и уровню гликемии
4.Знание признаков острых и хронических осложнений и меры их предупреждения
1.Сохранить жизнь и работоспособность
2.Восстановить метаболические процессы путем имитации физиологической секреции инсулина (интенсифицированная инсулинотерапия)
1/3 – Инсулин продленного действия (11 Ед) 2/3 – короткого (22 Ед)
Из них 7 Ед вводится утром, 4 Ед вечером в 22-00 – 23-00
Инсулин короткого действия: Завтрак – 6 ХЕ*1,5=9 Ед
Осталось 22-18=4 Ед инсулина. Добавим 1 ЕД на утро, 2 Ед на обед и 1 Ед на ужин.
Схема введения инсулина (для конкретной диеты)
7-30 – Введение 7 Ед длинного и 10 Ед короткого
В случае изменения диеты необходимо изменение дозы и времени введения препарата, поэтому важнейшим аспектом успешного лечения больной является ОБУЧЕНИЕ В ШКОЛЕ ДИАБЕТИКА КОНТРОЛЮ НАД ДИАБЕТОМ.
Только в этом случае возможна полная коррекция метаболических нарушений и достижение высокого качества жизни больной.
D.S. Инсулин короткого действия – вводить подкожно по схеме
D.S. Инсулин пролонгированного действия – вводить подкожно по схеме
· Профилактика и лечение микроангиопатий: (основным патогенетическим фактором микроангиопатии является гипергликемия, поэтому основной терапией следует считать правильную инсулинотерапию, а эту лишь в дополнение к основной)
Назначение иАПФ в субгипотензивных дозах – снижают давление в клубочках, предотвращая тем самым гиалиноз и склероз. Есть мнение, что иАПФ повышают чувствительность ткани к эндогенному инсулину.
S: По 1 таблетке 1 раз в день независимо от приема пищи.
Никотинамид в комбинации с витамином Е уменьшает токсичное действие радикалов кислорода, предотвращает деструктивное влияние окиси азота на островковые клетки pancreas, улучшает секрецию инсулина, способствует регенерации b - клеток, снижает тормозящее влияние интерлейкина – 16 на выделение инсулина. Считается что применение данной комбинации препаратов может предотвратить развитие новой аутоиммунной атаки и защитить оставшиеся b - клетки от продуктов свободнорадикального окисления. Никотинамид назначают в дозе 20 мг/кг, вит. Е – 10 мг/кг
Rр.: Таb. Nicotinamidi 0,025 N. 500
Rр.: Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa in capsulis 0,2 N. 100
a - липоевая килота – повышает окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез и кетогенез, снижает образование холестерина. Защищает ткани от повреждающего действия свободных радикалов.
Витаминотерапия – общеукрепляющее действие, а также лечение эндемического зоба (Витрум содержит 150 мкг. йода); через полгода после лечения – обязательное обследование функции щитовидной железы – для возможной необходимости назначения левотироксина.
Дневников нет в результате того, что больная направлена на дообследование в диагностический центр.
1
Результаты анализов, выделенных курсивом, я придумал сам, чтобы придать истории болезни законченный вид.
Название: История болезни по эндокринологии
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 02:12:46 13 июля 2005 Похожие работы
Просмотров: 859
Комментариев: 16
Оценило: 4 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно Скачать
1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV м/р
1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V м/р
На 1 см кнаружи от левой парастернальной линии 3 ребро
1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V м/р
На уровне 4 ребра по левой парастернальной линии
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Если Вам нужна помощь с учебными работами, ну или будет нужна в будущем (курсовая, дипломная, отчет по практике, контрольная, РГР, решение задач, онлайн-помощь на экзамене или "любая другая" учебная работа...) - обращайтесь: https://clck.ru/P8YFs - (просто скопируйте этот адрес и вставьте в браузер) Сделаем все качественно и в самые короткие сроки + бесплатные доработки до самой сдачи/защиты! Предоставим все необходимые гарантии.
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.
Реферат: История болезни по эндокринологии
Контрольная работа по теме Харьков во второй половине ХVII та ХVIII вв.
Где Сделать Заключение Об Оригинальности Диссертации
Зимние Игры 1994 Года Реферат
Реферат: Китай 86
Дипломная работа по теме Налоговая ответственность предприятий (организаций) за нарушение налогового законодательства
Как Писать Сочинение От 3 Лица
Курсовая работа по теме Статистические методы выявления взаимосвязей общественных явлений
Сигареты Эссе С Ментолом
Высшее Образование Реферат
Реферат: Таможенная политика Республики Беларусь
Курсовая работа по теме Строительные конструкции
Курсовая работа: Монтаж и обслуживание современного электрооборудования и электрических сетей машиностроительного
Старческая Болезнь Бред Ущерба Реферат
Курсовая работа: Правовое регулирование специального трудового стажа
Курсовая Работа На Тему Коммуникации И Их Эффективность
Способы Улучшения Жилищных Условий Военнослужащими Реферат
Курсовая работа: Графическая информация и средства её обработки 3
Контрольные Работы Рейнбоу 4 Класс
Сочинение Шаблон Клише
Контрольная работа по теме Технология создания имиджа политической рекламы
Реферат: Национальное движение в Галиции и Надднепрянской Украине в годы Первой мировой войны
Реферат: История крестьянства
Реферат: Возможна ли этика бизнеса?