Реферат: История болезни: Хроническая язва тела желудка, осложненная кровотечением

⚡ 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.
Тверская Государственная Медицинская Академия.
Заболел 20.05.08г. появился черный стул, слабость, рвота «кофейной» гущей.
В экстренном порядке госпитализирован в ХО ГБ №4
23.05.2008г с DS: Язва желудка с кровотечением.
Родился 09.05.1965 г. в городе Твери. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование.
Семейная жизнь: Женат. Имеет сына 11лет.
Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начал с 20 лет. Рабочий день был нормирован. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.
Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курит (10-15 сигарет в день), алкоголем злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Сахарный диабет нет, ОВГ нет, tbe нет, венерич. заболеваний нет.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного пассивное. Тип телосложение - нормостенический. Рост - 183 см., масса тела - 98 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.
Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Жалоб нет, общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Осмотр области сердца и крупных сосудов
При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и пульсация в эпигастральной области отсутствуют.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.
Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - по левой среднеключичной линии в 5м/р; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Тоны сердца нормальной звучности. Шумов нет.
Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании нет. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание немного ослаблено в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
на уровне остистого отростка YII шейного позвонка
остистый отросток X грудного позвонка
на уровне остистого отростка YII шейного позвонка
остистый отросток IX грудного позвонка
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает.
У больного наблюдалась слабость, головокружение, тошнота.
Живот симметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы, 28 зубов.
Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Живот симметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
По линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 10 см.
Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
на 4 см. ниже основания мечевидного отростка грудины
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больного («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета); данных общего осмотра (пульс с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД - 110/80 мм.рт.ст., гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, при пальпации живот мягкий, безболезненный). Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, роническая язва тела желудка осложненная кровотечением.
ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.
На перчатке кал черного цвета, в ампуле оформленный кал.
Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима однородно изменена по типу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.
Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.
Эзофагогастродуоденоскопия от 23.05.08г.
В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В нижней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 0,8х0,6х0,2 см., остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит.
Заключение. Хроническая язва нижней трети желудка, осложненная кровотечением.
Патологогистологическое исследование от 26.05.08г. после эндоскопии
В цитограмме из желудка клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признаками метаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.
Серологические реакции от 27.05.08г.
Реакция на австралийский антиген - отрицательная.
Биохимический анализ крови от 25.05.08г.
Группа крови и резус-фактор А |II| Rh – (положительный)
Клинический анализ крови от 26.05.08г.
Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.
Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
Кал черного цвета, потеря сознания,
возникает на фоне раковой кахексии.
данные ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит.
данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общие признаки анемии(слабость, головокружение, тошнота).
данные общего осмотра (бледность кожных покровов, низкое АД - 110/80 мм.рт.ст, пульс с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения).
данные анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови). гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3.7х1012 г/ л.
Мы можем поставить клинический диагноз: Язвенная болезнь,
хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением
Гемостатическая терапия: Кальций хлор 1% 200,0 в/в; Аминокапр. к-та 5% 100,0 в/в; Этамзилат натрия 12,5% 4,0 в/в; Глюкоза 5% 400,0 в/в; Квамател 20мг в/в 2 раз в день капельно;
Противоязвенная терапия – омез, де-нол, трихопол per os и т.д.
Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.
Морозов Г.С., 43 года. Ул. Строителей, 14-5, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении городской больницы № 4 с 23.05.08 по 30.05.08г.
Диагноз: Хроническая язва тела желудка,
Осложнение: желудочное кровотечение.
Поступил по экстренным показаниям через 3 суток начала заболевания с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. Анализы крови при поступлении: гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, гематокрит 0,34. При поступлении по данным ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит. В отделении проводилось многокомпонентное инфузионное гемостатическая терапия, этамзилат, аминокапроновая кистола, квамател в/в, этамзилат в/м, противоязвенная терапия – омез, де-нол, трихопол per os.
За время лечения кровотечение не рецидивировало.
По просьбе больного выписывается для дальнейшего лечения у терапевта по месту жительства.
Клинический анализ крови гемоглобин 100г/л, лейкоциты 5,9 х 109 /л, эр. – 2,92, эозинофилы 1%, п/я 0%, с/я 73%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 2 мм/ч. RW отрицательная.
Группа крови и резус-фактор А (2) Rh – (положительный)
Биохимический анализ крови мочевина 8,03 ммоль/л, креатини 97,2 ммоль/л, билирубин 6,12 ммоль/л, АСТ 143, АЛТ 165, холестерин 4,13 ммоль/л, общий белок 69,0 г/л, тимолова проба 1,0
Общий анализ мочи цвет желтый, прозрачность полная, реакция кислая, удельный вес 1020, белок, сахар – отр., эритроциты 0-1, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эпителий 0-1 в поле зрения.
ЭКГ: ритм синусовый. Правильное положение эос.
Рекомендовано: режим питания, диета с ограничение острой, жирной жареной пищи, лечение препаратами ОМЕЗ, Де-Нол, контроль ФГДС через 2 недели.
Хирургические болезни. Учебник. М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.; Под ред. М.И.Кузина - М.: Медицина, 1995 г.
Справочник практического врача / Ю.Е.Вельтищев Ф.И.Комаров, С.М.Навашин и др. Под ред. А.И.Воробьева - М.: Медицина, 1992 г. - В 2 томах. Т.1.
Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин - М.: Гэотар Медицина, 1997 г.
Язвенная болезнь. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995 г.

Название: История болезни: Хроническая язва тела желудка, осложненная кровотечением
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 04:08:01 27 июня 2008 Похожие работы
Просмотров: 7471
Комментариев: 22
Оценило: 11 человек
Средний балл: 4.7
Оценка: 5   Скачать

не выступает за левую околгрудинную линию по краю реберной дуги
Состояние удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Тошноты и рвоты нет. Язык влажный. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было.
Жалоб не предъявляет. Объективно: температура 36.6, состояние больного средней тяжести. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: История болезни: Хроническая язва тела желудка, осложненная кровотечением
Контрольная Работа На Тему Пособие На Период Отпуска По Уходу За Ребенком До Достижения Им Возраста 1,5 Лет
Написать Сочинение Про Зоопарк
Контрольная работа: Виды пневмоний, дифференциальная диагностика и их лечение
Курсовая Работа На Тему Экологическая Ситуация Донецкого Региона
Реферат Про Диабет
Реферат: Зеленое утро
Курсовая работа по теме Аналіз загально-виробничих витрат
Лекция На Тему Понятие И Значение Договоров, Их Виды
Сочинение по теме Образ времени в поэзии Тютчева
Курсовая работа по теме Исследование падежей русского и японского языков
Доклад: Depeche Mode
Курсовая работа: Размерный анализ технологического процесса изготовления вала ступенчатого
Курсовая работа: Становление естествознания с древнейших времен по наши дни и современная картина мира
Курсовая работа по теме Гасіння пожежі на кормозмішувальному і гранулярному заводі 'АБО МІКС'
Дипломная работа по теме Технические средства обучения на уроках иностранного языка
Индивидуальные И Коллективные Средства Защиты Реферат
Курсовая работа по теме Основы подготовки публикаций в издательской системе MS Publisher
Шпаргалки: Внутренние болезни.
Реферат по теме Экзистенциализм в дискурсе Ж.П. Сартра
Контрольная работа по теме Устройство и регулировки сельскохозяйственных машин
Сочинение: Смотрюсь в роман, как в зеркало, и вижу в нем судьбу твою и думаю о ней
Реферат: Пойди на кухню, съешь... банан!
Реферат: Президент Российской Федерации