Реферат: История болезни
🛑 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
1) Ф.И.О Кузнецов Владимир Васильевич
4) Профессия и место работы: водитель, ярцевская автоколонна.
4) Домашний адрес: ул. Металлургов 22/15
5) Дата поступления в клинику: 27 января 2004 года в 12 часов 00 мин.
6) Доставлен: прибыл сам, госпитализирован по экстренным показаниям.
7) Диагноз при направлении в стационар: Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети.
а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.
б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.
в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.
9) Операция: 27 января – тромбэмболэктомия, 28 – повторная тромбэмболэктомия.
10) Дата и час производства операции: начало 27,01,04 в 15ч. 30 мин. окончание в 17ч. 00 мин. Начало 28,01,04 в 9 часов 00мин окончание 10 часов 20мин.
5-ого курса 4 «Б» группа лечебный факультет
12) Время курации: с 02.02.04 по 05.02.04
13) Дата сдачи истории болезни: 07.02.04
14) Ф.И.О преподавателя: Бельков Андрей Викторович.
1) При поступлении пациент жаловался на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.
Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую слабость головокружение.
2) На момент курации больной предъявляет жалобы на: нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.
Больным себя считает с мая 2003 года, когда без видимых причин появились сильные боли в левой верхней конечности. Боли были постоянные, распирающего характера, без иррадиации, не купировались. Пациент обратился за медицинской помощью в Ярцевскую ЦРБ, откуда был доставлен в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, с диагнозом острая артериальная непроходимость. При обследовании было выявлено: исчезновение пульса на лучевой и локтевой артериях, снижение температуры больной конечности по отношению к здоровой, нарушение поверхностных видов чувствительности по передней поверхности левого предплечья. По поводу данного заболевания был прооперирован и было проведена фармакотерапия (трентал 5%-5мл в течении 10 дней, аспирин по 250мг, гепарин по10тыс Ед.) через десять дней больной был выписан с положительной динамикой (боли прекратились).
Настоящее заболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности. С такими жалобами пациент обратился за медицинской помощью в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, где и был госпитализирован с диагнозом: «Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии по типу эмболии в нижней трети».
Родился в 1954 году в Кировской области, рос и развивался нормально, закончил 10 классов средней школы, с 1971 г проживает в г. Ярцево, в течение 25 лет работал водителем автомашины.
Женат, имеет двух детей, внуков, обеспечен отдельной квартирой, живет с женой и сыном, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное положение удовлетворительным. Питается регулярно, достаточно, образ жизни гиподинамичный.
Перенесённые заболевания. Хронические заболевания. Язвенная болезнь в стадии ремиссии, хронический бронхит в стадии клинической ремиссии. Гипертоническая болезнь 1-ой стадии с 1994 года;
Перенёс два воспаления лёгких, последнее в 19987 году. В 15-тилетнем возрасте перенёс ЧМТ, сотрясение мозга.
Со стороны матери –мать страдала артериальной гипертензией и умерла от инсульта.
Вредные привычки. Курит 20 папирос в день. В прошлом - регулярное употреблял алкоголь.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции в виде кожной сыпи, приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Эпидемиологический анамнез.Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт с инфекционными больными отрицает.
В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический, нормального питания
Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 2,5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён.контрактуры 1-го,2-го, 3-его пальцев правой кисти. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме пораженной правой кисти, мягкие ткани вокруг них не изменены.
1) Inspection
.
Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
2) Palpatio
.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс на левой верхней конечности не определяется, на правой определяется только на локтевой артерии. Пульс аритмичный, частотой 160/мин. Низкого наполнения и напряжения. Дефицит пульса 80/мин.
3) Percussio
.
Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2
4) Auskultatio
.
Тоны сердца аритмичные звучные, акцент второго тона над аортой.
1) Inspection
.
Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос негромкий. Грудная клетка нормастеническая формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=19/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6см.
2) Palpatio
.Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) Percussio
.
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
4) Auskultatio
.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет.
1) Inspection
.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
2) Palpatio
. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны
от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика. Привратник
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
3) Percussio
.
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
4) Высота абсолютной тупости печени:
4) Auskultatio
.
Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Зрение VisD/S= 0,9/0,9. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память без особенностей. Снижение слуха нет. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности передней поверхности левого предплечья, 1-го, 2-го, 3-его пальцев правой кисти Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено, кроме контрактур1-го, 2-го, 3-его пальцев правой кисти. Походка без особенностей. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.
Основной: острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети. Ишемия правого предплечья IIA степени.
Осложнения : Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.
3) Биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, билирубин общий и прямой, глюкоза, фибриноген)
7) Протромбиновый индекс и время свертывания крови.
9) Термография верхних конечностей.
10) Ультрозвуковая доплерография артерий правой верхней конечности.
11) Контрастная и радионуклеидная ангиография плечевой артерии правой конечности.
Результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других специальных методов исследования.
4) Группа крови и Резус фактор. 2-ая (А) резус «+»
5) Микрореакция от 27.01.04 «Отрицательно»
6) Антител к ВИЧ не обнаружено.от 27.01.04.
7) Протромбиновый индекс 93% ( в норме 80-100%)
Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса.
Данную патологию следует дифференцировать с 1)тромбозом и тромбэмболией плечевой артерии 2) болезнью Рейно 3) синдромом Педжета-Шреттера-Кристелли.
а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.
б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.
в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.
Основного
: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени
1) жалоб на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правой верхней конечности. Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал.
2) Данных анамнеза заболевания: настоящеезаболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности.
Такая же ситуация была в мае 2003 года тогда была поражена левая верхняя конечность, по поводу чего была проведена операция эмболэктомии.
3) Данных локального статуса: Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.
4) Данных дополнительных методов исследования
Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса
Обоснование осложнения основного заболевания:
1) Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.
2) Местного статуса. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность.
Лечение больного с такой патологией возможно:
1) антикоагулянтная терапия коагулянтами прямого (гепарин) и непрямого действия (недикумарин, фенилин).
2) активаторы фибринолиза (никотиновая кислота, компламин).
3) дезагреганты (реополиглюкин, трентал, аспирин, курантил.).
4) тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.).
5) улучшение кровообращения в ишемизированной конечности (спазмолитики – но-шпа, папаверин).
3) протезирование пораженного сосуда
Данному пациенту в клинике проведено следующее лечение:
1) Sol. Heparini 5ml (5000 Ме в 1 мл). Вводить подкожно по 15000 Ме 2 раза в день. Действие гепарина контролируется временем свёртывания крови. Курс в течении 10 дне а далее переводим на непрямые антикоагулянты (недикумарин). Применение гепарина обосновано т. к он оказывает быстрое действие, увеличивая время свертывания крови, оказывая угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость, стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое действие.
2) Tab. Neodicumarini 0.05 принимать согласно схеме (1-ый день 0,3гр. 2 раза, 2-ой день 0,15 3 раза, затем по0,2-0,1 грамма в сутки. После снижения протромбинового времени до 40-50% продолжать лечение малыми дозами). Патогенитически применение данного препарата обоснованно т.к. он ингибирует синтез витамина К в печени, но эффект развивается не сразу поэтому целесообразно применять этот препарат как альтернативу гепарину после окончания применения его курса.
3) Tab. Curantyli 0.025 применять по одной таблетки 3 раза в день. Курантил подавляет активность фосфодиэстеразы тромбоцитов и увеличение образования цАМФ-препятствие образованию тромбов в сосудах.
4) Sol. No-Spa 2%-2ml применяют внутривенно 2-4 мл 2% р-ра. Но-шпа понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры сосудов- сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.
5) Операция эмболэктомия. Эта операция предусматривает удаление эмбола. Показана для экстренного хирургического лечения острой артериальной непроходимости- удаление эмбола и восстановление нормального кровотока. Для удаления тромба используют катетер Фогэрти. При возникновении острой артериальной непроходимости и ишемии 2-3 степени операция должна быть проведена в течении первого часа после поступления. При операции под местной анестезией производят разрез над местом эмболии. Обнажают артерию, рассекают, вводят катетер Фогэрти в проксимальный отдел артерии раздувают баллончик и извлекают эмбол. То же проделывают с дистальным отделом артерии. Далее артерию ушивают сосудистым швом.
Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, не купировались, чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.
Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.
St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.
Тоны сердца аритмичные, АД= 140/80 мм.рт.ст. пульс 80/мин, ЧСС 160-180, дефицит пульса 95/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Больному по экстренным показаниям рекомендована операция эмболэктомия. Согласие больного на операцию получено.
Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени». Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией.
15 часов 00мин премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в.
15часов 30 мин. Под местной анестезией произведен разрез в нижней трети правого плеча с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. Эмбол не получен. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка.
После операции положительная динамика отсутствует. Пульса дистальнее места артериотомии нет. Конечность холодная, болит, нарушение поверхностных видов чувствительности. Присоединился парез лучевого и срединного нервов. Выжидательная тактика.
Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день
Sol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл.
Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях
Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.
Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.
St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Послеоперационная рана спокойная. Парез лучевого и срединного нервов.
Тоны сердца аритмичные , АД= 150/70 мм.рт.ст пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Температура тела 36.8 градусов. Спал плохо.
В виду отсутствия динамики принято решение о повторной операции эмболэктомии.
Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.». Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией.
8 часов 35 мин. премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в.
9часов 00 мин. Под местной анестезией разрезаны кожные швы с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. получен свежий эмбол. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка.
Через 2 часа после операции отмечается положительная динамика: конечность потеплела, болевой синдром уменьшился. Конечность порозовела, но пульс дистальнее артериотомиии не появился.
Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день
Sol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл.
Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях
Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.
Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.
St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья.
Тоны сердца аритмичные , пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. АД=145/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Температура тела 36.8 градусов. Сон не неарушен.
Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день
Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.
St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья.
Тоны сердца аритмичные , пульс 70/мин, ЧСС 140-160, дефицит пульса 75/мин. АД=140/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Температура тела 36.8 градусов. Сон не нарушен
Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день
Tab. Curantyli 0.025 по одной таблетке 2 раза в день
Для жизни – сомнительный т.к. пациент страдает мерцательной аритмией, а оно сама по себе может стать причиной серьёзной эмболии, инфаркта миокард и других серьезных осложнений, вдобавок у пациента эмболия повторная. Т.е в ближайший период без соответствующего лечения возможен рецидив острой артериальной непроходимости.
Для работы - неблагоприятный т.к. у больного имеется парез срединного и лучевого нервов т.е. он не сможет выполнять свой профессиональные обязанности.
Больной Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет поступил в клинику по экстренным показаниям с диагнозом:Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети. При поступлении пациент жаловался на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.
Пациент жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую слабость головокружение.
В клинике после проведенного обследования: Местный статус. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча. Дополнительные методы: общий анализ крови и мочи без особенностей, ЭКГ. Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гиса.
основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.
сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.
осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности
Пациенту было назначено оперативное лечение. Согласие на операцию получено. Было проведено две операции эмболэктомии. Первая 27.01.04 неудачно т.к. не удалось получить положительной динамики. Повторная 28.01.04. эмболэктомия. После этой операции появилась положительная динамика: конечность потеплела, на третьи сутки на локтевой артерии появился пульс, но ишемия осложнилась парезом лучевого и срединного нервов.
Пациенту проводилась фармакотерапия: гепарин 15000Ме 7 дней, но-шпа 2% 2мл в/в два дня, курантил по три таблетки в день, неодикумарин по схеме для замены гепарина.
Пациент выписан из клиники 05.02.04. с положительной динамикой. Даны рекомендации: консультация терапевта по поводу мерцательной аритмии. Рекомендовано постоянное применение дезагрегантов и антикоагулянтов.
3). Клиническая хирургия
R
.
E
.
Condon
,
L
.
M
.
Nyhus
и др (пер. с англ. )Москва “ Практика “ 1998
4). Хирургия
B
.
E
.
Jarell
,
R
.
A
.
Carabasi
(пер. с англ. )Москва “ Гэотар медицина
Название: История болезни
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 03:20:14 12 сентября 2005 Похожие работы
Просмотров: 320
Комментариев: 17
Оценило: 4 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно Скачать
-----------------------------------
-----------------------------------
На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Побледнение (симптом мертвого пальца), а затем посинение конечности
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Если Вам нужна помощь с учебными работами, ну или будет нужна в будущем (курсовая, дипломная, отчет по практике, контрольная, РГР, решение задач, онлайн-помощь на экзамене или "любая другая" учебная работа...) - обращайтесь: https://clck.ru/P8YFs - (просто скопируйте этот адрес и вставьте в браузер) Сделаем все качественно и в самые короткие сроки + бесплатные доработки до самой сдачи/защиты! Предоставим все необходимые гарантии.
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.
Реферат: История болезни
Курсовая работа по теме Взаимовлияние экономики и экологии
Местное Самоуправление Дипломная
Контрольная работа: Определение эффективности действия ударника по преграде и его рациональных конструктивных параметров
Реферат: Русская Православная Церковь и возрождение культуры
Понятие И Структура Платежного Баланса Реферат
Реферат: Київський князь Ярослав Мудрий і піднесення Русі
Гдз 9 Класс Химия Практическая Работа
Мгсу Журнал Лабораторных Работ
Курсовая работа по теме Природно-рекреаційні ресурси Бойківщини у межах Львівської області
Сочинение На Тему Карл Великий
Темы Для Реферата По Произведениям Е Чарушина
Отчет По Практике В Транспортной Полиции
Написать Сочинение Обломов И Штольц
Дипломная Работа На Тему Продаж Рибних Консервів У Гастрономі "Золота Рибка"
Темы Дипломных По Финансам
Реферат по теме Экономическая безопасность России в условиях перехода к рынку
Сочинение Историческая Правда О Вещем Олеге
Реферат: Бизнес-план торгового предприятия
Реферат: Hate Crime Essay Research Paper Many people
Курсовая работа по теме Альтернативные способы разрешения правовых споров
Доклад: Метеорологические условия производственной среды
Изложение: Чехов: О любви
Реферат: Политические режимы Советского государства