Реферат: История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)
💣 👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Диагноз клинический:
грыжа L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева
Дата поступления в клинику:
23.10. 2000
Диагноз при поступлении:
грыжа L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков
Диагноз клинический:
грыжа L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева.
Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L 4
– S 1
позвонков.
Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков
После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.
Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.
Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.
Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.
При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.
Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.
Органы сердечно-сосудистой системы.
При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:
Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.
При осмотре полости рта:язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.
Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
Перкуторно определены границы печени:
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.Отклонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.
6. Данные неврологического осмотра:
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
Менингиальные симптомы
(Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.
1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.
5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.
11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа.
12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.
Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные, подошвенный - живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L 4
– S 1
позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L 4
– S 1
позвонков), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной:грыжа L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева.
8.Дополнительные методы исследования
:
9. Д
анные дополнительных методов исследования
:
1.Общий анализ крови (
23.10. 2000
):
2.Биохимический анализ крови (
23.10. 2000)
:
3.Общий анализ мочи (
23.10. 2000
):
Обнаружена грыжа L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева
Грыжу L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков следует дифференцировать с опухолью поясничного отдела.
При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен клинический диагноз:
Грыжа L 4
– L 5
;L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева.
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем операции: Микродискэктомия L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева.
Микродискэктомия L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева.
Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез кожи и апоневроза над остистыми отростками L 4
– S 1,
отделены околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка, обнаружена грыжа диска L 4
– L 5
; L 5
- S 1
. Корешок выделен и смещен медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в рану. Асептическая повязка.
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Т – 36,5°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается, PS- 68 уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество сукровичного отделяемого.
Выполнена перевязка послеоперационной раны.
Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме.
По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален
Выполнена перевязка послеоперационной раны.
Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L 4
– S 1
позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.
В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен диагноз: грыжа L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева. Было произведено оперативное лечение (микродискэктомия L 4
– L 5
; L 5
- S 1
межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное. Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее время продолжает лечение в клинике.
Название: История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 09:41:18 12 сентября 2005 Похожие работы
Просмотров: 2854
Комментариев: 15
Оценило: 4 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно Скачать
на 1 см кнаружи от правого края грудины
1-2 см кнутри от L.mediaclavicularis sinistra
Совпадает с границей относительной сердечной тупости
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.
Реферат: История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)
Дипломная работа по теме Дирижерско-хоровое отделение ГОУ СПО МО 2-го Московского областного музыкального училища имени С.С. ...
Курсовая работа по теме Взаимосвязь детско-родительских отношений и особенности этнической идентичности у молодежи
Лабораторная Работа 6 Биология 7
Сочинение: Идейно-художественное своеобразие «Записок охотника»
Курсовая работа по теме Политические партии в период Октябрьской революции
Реферат: Возникновение и развитие городов Англии и Франции. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Региональное кредитование. Скачать бесплатно и без регистрации
Приемы перевода технической сопроводительной документации
Эссе На Тему Моя Будущая Профессия Банкир
Дипломная работа по теме Особенности языка М.А. Шолохова и перевод
Доклад: Маниакально-депрессивные психозы
Реферат по теме Договор поручение
Зачем Надо Знать Правила Пунктуации Сочинение
Дипломная работа: Должностные инструкции и их роль в регламентации труда конкретных исполнителей
Реферат по теме Основные понятия недвижимости
Дипломная работа по теме Совершенствование системы налогообложения учета и отчетности на предприятии ООО 'Система безопасности'
Борисов Диссертация
Государственное Регулирование Оплаты Труда Реферат
Каким Должен Быть Педагог Эссе
Как Правильно Писать Эссе
Реферат: Режим труда и отдыха
Реферат: Основні методи боротьби з інфляцією
Реферат: Виды и функции денег