Реферат: История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца)

⚡ 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Клинический диагноз:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло),
недостаточность кровообращения IIА, фаза
первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная,
смешанного происхождения. Остаточные явления
Дата и год рождения: 26 ноября 1997 года.
Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский
Дата и время поступления в клинику: 22 апреля 1998 г., 14 ч 45 мин.
Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.
Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,
беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой
Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После
приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась
до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV
температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,
снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз
'ОРВИ', ребенок направлен в клинику "Мать и дитя" для обследования и
Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ
г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился
на обследовании в клинике "МиД" в феврале 1998 года.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,
нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни
вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских
вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и
оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде:
фактором риска
может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II
Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53
см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не
было. Вскоре после рождения появился цианоз.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был
На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.
Поставлен диагноз 'врожденный порок сердца'.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности:
массо-ростовой
коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология
внутриутробного развития - врожденный порок сердца.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм
введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,
фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4
месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.
Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Заключение по вскармливанию ребенка:
ранний перевод на искусственное
вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.
4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),
масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:
задержка
физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса
5. Сведения о профилактических прививках.

Поставлен диагноз 'врожденный порок сердца'.
Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы
С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки
ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.
Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.
Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, "Лежагропромтранс" -
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не
Общее состояние
ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность
головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.
Кожные покровы бледные, в покое - цианоз носогубного треугольника, при
беспокойстве - общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на
голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.
Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на
передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.
Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,
Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.
Остальные группы узлов не пальпируются.
Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.
Большой родничок практически закрыт (размеры - 0,5х0,5 см). Края
Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются.
Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движений сохранен.
Отмечается охриплость голоса. Дыхание через нос несколько затруднено,
Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.
Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.
Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.
Дыхательная недостаточность IIА степени.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный
При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются
проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,
ритмичный. Частота пульса 145 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.
При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от
левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,
не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая - по левой среднеключичной линии.
Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон над легочной артерией
ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум,
максимально - в IV межреберье слева, проводится за пределы сердца на
сосуды шеи, в аксиллярные области, на спину. Шум занимает всю систолу,
Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная
гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый,
Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной
стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под
края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.
Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,
без патологических примесей, запах - без особенностей.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности
при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.
Пороков развития, признаков воспаления нет.
Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных
эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.
Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются
остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).
Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная
реакция, рефлексы Ландау) не определяются.
Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не
Предварительное заключение (диагностическая сводка).

По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:
- задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II
- катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,
- наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона
над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный
диагноз 'врожденный порок сердца');
- проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,
- изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных
сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен
Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся
ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум - в
IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева - короткий
2. Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.

Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.
3. Общий анализ крови от 23/IV 98г.

Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
6. Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.

Заключение: компенсированный ацидоз.
7. Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.

Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.
8. Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.

Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни
бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.
Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной
эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения
без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со
стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.
Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект
межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с
ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.
11. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.

12. Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.

6. Фурацилин-адреналиновые капли в нос.
За время курации улучшения состояния не наблюдается.
Тетраду Фалло необходимо дифференцировать с другим распространенным
пороком - транспозицией магистральных сосудов
, поскольку эти состояния
имеют сходные клинические признаки:
- одышечно-цианотические приступы во время беспокойства;
- задержка психомоторного развития, мышечная гипотония;
- признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.
Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для
транспозиции магистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у
больного имеется ряд признаков, не характерных для транспозиции, а
- грубый систолический органический шум с максимумом в
третьем-четвертом межреберье слева, проводящийся на сосуды шеи, в
- ослабление II тона над легочной артерией.
При постановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить
возможность врожденного неревматического кардита
, для которого
характерны отставание в физическом развитии, вялость, бледность,
утомляемость, систолический шум. В пользу врожденного кардита может
свидетельствовать упоминание в анамнезе ОРВИ во II половине
беременности. Однако, у больного отсутствуют следующие характерные для
кардита признаки, вызванные воспалительными изменениями в миокарде:
- левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся гипертензией по
малому кругу кровообращения (акцент II тона над легочной артерией);
- систолический шум, характерный для митральной недостаточности
(вторичная митрализация на фоне поражения миокарда);
- на ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемия его
субэндокардиальных отделов, нарушение внутрижелудочковой
проводимости, отклонение ЭОС влево, аритмии (тахикардии, блокады,
Достоверным подтверждением диагноза 'тетрада Фалло' является
заключение по эхокардиограмме, на которой выявлены характерные для
- увеличение правых полостей сердца;
- высокий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки;
- гипоплазия ствола легочной артерии;
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Диагноз основан на следующих данных:

1. Характерная для тетрады Фалло аускультативная картина (ослабление
II тона над легочной артерией, наличие грубого систолического шума,
проводящегося за пределы сердца) и данные инструментальных методов
исследования (ЭКГ, ФКГ, эхоКГ, рентгенография).
2. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника в покое;
общий фиолетовый цианоз при беспокойстве, сопровождающийся одышкой.
3. Задержка физического и нервно-психического развития, вызванная
наличием порока сердца и погрешностями в питании. Сочетанное
отставание в росте и прибавке массы.
5. Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность,
6. Мышечная гипотония, гипорефлексия.
7. Длительный субфебрилитет, катаральные явления со стороны верхних
Причина развития врожденных пороков сердца до конца не выяснена.
Частота таких аномалий составляет примерно 1/120 живорожденных детей.
Несомненную роль в их возникновении играет генетическая,
наследственная предрасположенность. Например, известно, что у детей
с трисомией 13 или трисомией 18, как правило, имеется тяжелый порок
сердца. Врожденные пороки сердца могут наблюдаться и при других
наследственных заболеваниях: синдроме Дауна (трисомии 21), синдроме
Тернера-Шерешевского (ХО), синдроме Холта-Орама. Причиной врожденного
порока сердца могут быть заболевания матери (например, сахарный диабет
или системная красная волчанка), внешнесредовые тератогены (например,
талидомид) или комбинированные действия подобных факторов. Имеют
значение вирусные инфекции (в том числе субклинические), перенесенные
женщиной в первые 3 месяца беременности: краснуха, грипп, инфекционный
В общем принято считать, что риск рождения ребенка с пороком сердца
при наличии в семье одного больного первой степени родства составляет
около 2-3%; для детей больных родителей этот риск выше.
При наличии нормального здорового сердца после периода новорожденности
(когда происходит перестройка сердечно-сосудистой системы с закрытием
овального отверстия и артериального протока, снижением легочного
сосудистого сопротивления до уровня, характерного для взрослых)
большой и малый круги кровообращения полностью разделяются, а
внутрисердечное давление в правых камерах оказывается ниже, чем в
соответствующих левых. Степень нарушения этих соотношений определяет
гемодинамические последствия врожденных пороков сердца.
Выделяют следующие врожденные пороки сердца
:
- с переполнением малого круга кровообращения;
- с нормальным легочным кровообращением, иногда с обеднением большого
Тетрада Фалло относится к порокам с обеднением малого круга.
При классическом варианте тетрады Фалло обнаруживается 4 признака
:
- стеноз выходного отдела правого желудочка на различных уровнях;
- дефект межжелудочковой перегородки;
- гипертрофия миокарда правого желудочка;
Наличие этих анатомических изменений обусловливает особенности

- из правого желудочка кровь поступает в суженную легочную артерию и
"сидящую верхом" на межжелудочковой перегородке аорту;
- в аорту кровь поступает из левого (артериальная) и из правого
(венозная) желудочков. в результате ограниченного поступления крови
в малый круг кровообращения и значительного сброса ее из правого
желудочка в аорту развивается цианоз. Выраженность цианоза зависит
от абсолютного количества ненасыщенного гемоглобина, его
распознавание может быть затруднено при анемиях. В результате
длительного пониженного насыщения артериальной крови кислородом
развиваются "барабанные палочки", "часовые стекла";
- наступает перегрузка правого желудочка. На развитие гипертрофии
правого желудочка особенно влияет адаптация его к давлению в аорте;
- постепенно возникает компенсаторное коллатеральное кровообращение
между большим кругом и легкими, которое осуществляется главным
образом через расширенные артерии бронхов, грудной стенки, плевры,
- со временем развивается полицитемия (эритроциты до 8 Т/л, гемоглобин
Лечение данного больного должно складываться из лечения порока сердца
и связанной с ним недостаточности кровообращения, лечения гипостатуры
Радикальное устранение порока возможно только оперативным путем.
Возможно также проведение паллиативной операции (наложение
аортолегочного анастомоза), но оно необходимо только в том случае,
когда одышечно-цианотические приступы не купируются консервативной
терапией, имеется отставание в физическом развитии или малая
подвижность на фоне выраженной гипоксемии или анатомическое строение
порока не допускает радикальной коррекции. В любом случае показания и
противопоказания к операции должны быть установлены только после
Направлена в основном на лечение гипотрофии. При назначении
диетического питания необходимо соблюдать два основных принципа:
1. Принцип "омоложения" пищи, т.е. использование женского молока или
адаптированных смесей, предназначенных для более раннего возраста.
Этим достигается щажение пищевого канала от перераздражающего
- период выяснения толерантности к пище с учетом индивидуальных
- период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего
потребности репарации, продолжающегося роста и развития ребенка.
Суточный объем питания = 1/7 от массы тела = 600 мл.
Режим питания - семикратное через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Основное питание - цельное молоко по 90 мл на кормление. Во второе
кормление - творог 20,0, яичный желток - 1/2. Между кормлениями -
жидкость по потребности (глюкозо-солевые растворы, овощные и фруктовые
9. 00 - молоко 90 мл, творог 20,0, яичный желток 1/2
В дальнейшем при нормализации показателей толерантности следует
вводить пищу прикорма, начиная с овощного пюре, а затем каши.
Применявшийся до момента курации дигоксин следует отменить, поскольку
при тетраде Фалло они могут увеличивать склонность стеноза легочной
артерии к спазму за счет повышения инотропной функции миокарда.
1. Нитросорбид
по 0,001 4 раза в день.
Препарат группы антиангинальных. Нашел применение также в качестве
периферического вазодилататора при сердечной недостаточности. Снижая
тонус периферических венозных сосудов (венул), препарат уменьшает
венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга,
2. Триампур
по 1/4 таблетки через день.
Препарат группы калийсберегающих диуретиков. Уменьшает проницаемость
клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их
выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Применяется
для купирования отеков при сердечной недостаточности.
3. Панангин
по 1/4 таблетки 3 раза в день.
Препарат, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Может
применяться совместно с препаратами наперстянки для профилактики
гипокалиемии. Ионы калия обладают способностью несколько уменьшать
Лечение ОРВИ, профилактика присоединения вторичной бактериальной

1. Цефазолин
по 100 тыс. 2 раза в/м (с 29/IV - 200 тыс.)
Цефалоспориновый антибиотик первого поколения. Обладает широким
2. Фурацилин-адреналиновые капли в нос
по 2 капли 3 раза в день.
Обладают сосудосуживающим и антисептическим действием. Применяются при
остром рините для облегчения носового дыхания.
Для купирования проявлений со стороны ЦНС
(беспокойный сон, повышенная
возбудимость) целесообразно назначить люминал
0,1% р-р по 1 чайной
ложке 2 раза в день. Препарат относится к противосудорожным средствам,
в малых дозах оказывает успокаивающее и снотворное действие.
Баушин x, 5 месяцев, находится на стационарном лечении
в клинике "Мать и дитя". Поступил в клинику 22 апреля 1998 г. с
диагнозом 'ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло)'. После
проведенного обследования был поставлен клинический диагноз:
врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Назначено следующее лечение: диетотерапия, нитросорбид, триампур,
панангин, цефазолин, фурацилин-адреналиновые капли в нос, люминал.
Лечение переносится без осложнений, однако улучшения состояния за

Название: История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца)
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 07:55:33 05 сентября 2005 Похожие работы
Просмотров: 2396
Комментариев: 15
Оценило: 4 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно   Скачать

Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений.
Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений.
Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств.
Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений.
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца)
Дипломная Работа На Тему Анализ Ассортиментной Политики Предприятия
Доклад: Эволюционное учение
Эссе География В Моей Жизни Кратко
Контрольная работа по теме Диагностика типа памяти младших школьников
Объекты И Субъекты Криминалистической Идентификации Реферат
Доклад: Камбурова Елена Антоновна
Автореферат На Тему Основний Обробіток Ґрунту Під Льон Олійний Після Пшениці Озимої В Південній Частині Правобережного Лісостепу України
Курсовая работа: Место и роль государственного страхового надзора в системе государственно-правовых институтов
Курсовая работа по теме Сущность и значение имиджа туристской территории
Дипломная работа: Великобритания во внешней политике Монголии: особенности сотрудничества и перспективы развития. Скачать бесплатно и без регистрации
Отчет По Практике Екатеринбург
Реферат: Соціально-психологічні аспекти праці менеджера
Катерина Как Народный Характер Гроза Сочинение
Отчет по практике по теме Анализ деятельности предприятий питания
Реферат: Explication Of The Road Not Taken Essay
Курсовая По Источникам Права
Реферат: Что почитать о Мазановском районе. Скачать бесплатно и без регистрации
Кодекс Сословной Чести Биоэтика Реферат
Курсовая работа: Денежное обращение РФ. Скачать бесплатно и без регистрации
Курсовая Работа На Тему Этапы Становления И Развития Платежной Системы Республики Казахстан
Топик: Топики для экзаменов в 9-11 классах
Реферат: Александр Васильевич Колчак
Реферат: Романсы Рахманинова