Реферат: История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом

💣 👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

На слабость в руках, онемение в кисти, похудение, простреливающие боли в правой ноге, левой руке. Парастезии по типу «ползания мурашек» в верхних и нижних конечностях.
Болеет в течение 1-1,5 лет, заболевание началось с правой руки. Медленно прогрессирует.
RT шейного отдела спинного мозга от 7.03.00, межпозвонковая грыжа С4-С5 (4 мм), с наличием диско-медуллярного конфликта, частичный листез С3 кпереди, стенозирование позвоночного канала на уровне С4-С6.
Родился в срок. Родовых травм не было. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное.
Курит в течение 15 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Употребление наркотиков, злоупотребление спиртными напитками отрицает.
Туберкулез, гепатит, венерические и онкологические заболевания у себя и своих близких отрицает. 10 лет назад был передний вывих левого плеча. В 1992 г перенёс воспаление лёгких.
До ухода на пенсию работал водителем.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение пропорциональное. Рост 167 см, вес 62 кг.
Индекс Кетле = вес/рост(м 2
) = 62/1,67 2
 22,2 (недостаточная масса тела: N = 23-25)
Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.
Ногти обычной формы и цвета, неломкие, гладкие, слегка мутные.
Слизистая оболочка рта розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет.
Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей (больше справа), гипотрофия мелких мышц кистей, тенара и гипотенара. На правой руке отмечается неполная контрактура V пальца, невозможность полного разгибания при активных и пассивных движения.
Походка нормальная. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Отмечается ограничение движения в шейном отделе позвоночника, больше при повороте в правую сторону.
На момент осмотра температура тела 36,8 С 0
.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. гортань нормальной формы. Припухлостей нет. При пальпации безболезненная. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в мин. Ритм дыхания правильный. Дистанционных хрипов, шумов и одышки нет.
При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.
При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсации не визуализируются.
При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см, невысокий, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
верхняя
- в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая
- в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая
- в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;
верхняя
- в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая
- в IV межреберье по правому краю грудины;
левая
- в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;
При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Шумов нет.
Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный, хорошего наполнения и напряжения 86 в минуту. Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм рт. ст.; на левой руке - 115/80 мм рт. ст.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО

Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек розового цвета.
Запаха из полости рта нет. Пигментаций, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.
Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.
Язык розовый, влажный, необложеный, сосочковый слой хорошо выражен; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет.
Слизистая зева розового цвета, без высыпаний и налетов.
При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову: 9/8/7 см.Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мерфи отрицательные.
Селезенка не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ

При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание нормальное ~5 раз в день, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Перешеек не пальпируется. Экзофтальма, припухлостей на шее нет. Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса отсутствуют. Тремора нет. Общий вид больного соответствует возрасту.
Головных болей, головокружений, шума в голове не отмечает. Тошнота, рвота не наблюдается.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского) отрицательные.
-Нарушений обоняния, обонятельных галлюцинаций нет
-сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют
3. Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв:
1) размер одинаковый справа и слева;
3) прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;
4) реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная
9) совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;
2) нижнечелюстной живой симметричный
4) болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;
7) закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;
-при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;
7. Языкоглоточный, блуждающий нервы:
-глоточный и небный рефлексы не изменены;
-мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.
-поворот головы затруднен, больше вправо;
-пожимание плечами несколько ограничено;
-гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;
-быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.
1. Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей (больше справа), гипотрофия мелких мышц кистей, тенара и гипотенара. На правой руке отмечается неполная контрактура V пальца, невозможность полного разгибания при активных и пассивных движения. Ограничение поворота головы, больше вправо. Фасцикуляций мышц нет.
3. Тонус мышц верхних конечностей снижен, нижних – несколько повышен.
-Отмечается контрактура кистей рук по типу «обезьяньей лапы»
6. Припадков и судорожных подёргиваний нет.
1. Парастезии по типу «ползания мурашек» отмечаются в дистальных отделах обоих верхних конечностей.
2. Боли простреливающего характера отмечаются в правой ноге и левой руке.
-болевая сохранена (Отмечается снижение болевой чувствительности на верхних конечностях по типу «высоких перчаток»);
-суставно-мышечное чувство без патологии;
5. Положительные симптомы Ласега, Бехтерева. Симптомы Нери, Дежерина отрицательные.
-рефлекс с двуглавой мышцы резко оживлённый симметричный;
-рефлекс с трехглавой мышцы резко оживлённый симметричный;
-коленный рефлекс резко оживленный, больше слева;
-ахиллов рефлекс резко оживлённый больше справа.
-верхний брюшной живой симметричный;
-нижний брюшной живой симметричный;
-ладонно-подбородочный отрицательный.
5. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.
6. «Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.
7. Псевдобульбарные рефлексы (расстройства глотания, фонации, артикуляции речи, насильственный смех и плач) отсутствуют.
3. Трофических изменений ногтей и кожи нет.
4. Ортостатических изменений ногтей и кожи нет.
6. Зрачки симметричные, живая фотореакция. Синдрома Клода-Бернара-Горнера нет.
7. Амнестическая афазия не выявлена.
Сознание ясное. Ориентирован. Контактен. Критичен. Настроение нормальное. Отмечает утомляемость. Сон не нарушен. Бред, галлюцинации отсутствуют. Интеллект соответствует возрасту.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровь на сахар
(14.03.00) 4,5 ммоль/л
Основываясь на жалобах, анамнезе, представленных документах, клинических проявлениях можно предположить наличие очага поражения на уровне С4-С5. Кроме того возможно
сочетание данного поражения с каким либо из демиелинизирующих заболеваний (БАС), т.к. на фоне атрофии мышц верхних конечностей наблюдается усиление нормальных рефлексов.
Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом. Выставлен на основании: жалоб на слабость в верхних конечностях, простреливающие боли в правой ноге и левой руке; анамнеза – постепенное нарастание симптомов в течении 1-1,5 лет, данных Компьютерной Томографии; объективных данных – гипотрофия верхних конечностей, оживлённые коленный и ахилов рефлексы, ограничение поворота головы вправо.
Терминология.
Следует различать такие понятия, как пролапс МПД (или выпадение) и протрузия диска (выбухание). Грыжа (пролапс) – это именно выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца. Протрузия диска (скользящее выпадение, или “жесткий диск” по терминологии американских авторов) – это процесс, при котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий характер в зависимости от степени выбухания диска при различных положениях тела. Механизм образования.
Частые микротравмы межпозвонковых суставов, нерациональные физические нагрузки, сколиоз, хронический эмоциональный стресс и другие причины приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце. В нем появляются трещины, которые в последующем, при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с протрузией/пролапсом студенистого ядра. Чаще всего грыжи выпадают в дорсальном или дорсолатеральном направлении. Мощная задняя продольная связка часто сдерживает студенистое ядро или отклоняет его вниз, вверх или латерально. У молодых пациентов острая грыжа МПД может быть следствием разрыва неизмененного фиброзного кольца при непрямой травме. Реже происходит массивное дорсальное (или медиальное) выпадение пульпозного ядра в просвет позвоночного канала с разрывом задней продольной связки и сдавлением дурального мешка с корешками конского хвоста. В результате развивается синдром конского хвоста с тяжелыми нарушениями функции тазовых органов, требующий экстренного оперативного вмешательства. Так называемая грыжа Шморля представляет собой проникновение элементов пульпозного ядра через хрящевую пластинку в губчатое вещество кости позвонка. Клиническое значение грыж Шморля сомнительно. Грыжи МПД чаще наблюдаются в возрасте 30 – 50 лет, когда пульпозное ядро еще упругое, в то время как у пожилых пациентов из-за фиброза студенистого ядра частота выпадений грыж снижается. После 60 лет случаев острой грыжи МПД практически не наблюдается. До 25 лет грыжи МПД также встречаются редко. Рентгенография.
У молодых пациентов обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника могут оказаться в пределах возрастной нормы. Часто виден анталгический сколиоз. Косвенное значение может иметь снижение высоты межпозвонкового промежутка или его угловая деформация. При сопутствующих грыже МПД дегенеративных изменениях позвоночника последние будут видны на рентгенограмме. Следует сразу отметить, что по наличию и выраженности этих изменений никакого вывода о локализации грыжи делать нельзя. Миелография.
Это инвазивная методика. Водорастворимое контрастное вещество метрозамид вводится эндолюмбально. Выпячивание грыжи диска в просвет позвоночного канала деформирует дуральный мешок или вообще перекрывает его контур. Особенно отчетливо выявляются центральные грыжи МПД и грыжи с незначительной латеризацией. Кроме того, метод позволяет выявить динамические изменения размеров позвоночного канала при движениях в поясничном отделе. Миелография неинформативна при латеральных грыжах МПД. Редкое осложнение миелографии – менингизм в связи с реакцией оболочек на контрастное вещество и/или потерей ликвора. Он проявляется головной болью, светобоязнью, тошнотой, небольшим повышением температуры. Профилактика: возвышенное положение головы после миелографии. Лечение: анальгетики, антигистаминные препараты, диазепам. Ликвор, полученный при выполнении миелографии, обязательно исследуется. Как правило, имеет место небольшое повышение уровня белка, редко более 1 г/л. Более высокий уровень белка в ликворе характерен для опухолей. Дискография
– введение контрастного вещества непосредственно в диск – также относится к инвазивным методам исследования. В настоящее время дискография практически не применяется благодаря появлению современных контрастных веществ и методов визуализации. Дискография технически более сложна, чем миелография, а частота побочных проявлений (в том числе травм корешков) значительно выше, чем при миелографии. Компьютерная томография ( КТ ).
Метод незаменим при диагностике поражений костных структур позвоночника и позвоночного стеноза. Степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для уменьшения лучевой нагрузки на пациента. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
МРТ является методом выбора для выявления грыж МПД и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявляются латеральные грыжи диска. Дифференцировать
острую грыжу МПД следует с опухолью позвоночного канала, миеломой, метастазами рака в позвоночник, инфекционным спондилитом.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость в руках, периодические «прострелы» в левой руке. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Пульс 78 в минуту удовлетворительного качества. АД 120/70 мм рт. ст. Неврологический статус без значительных изменений.
Прогноз для жизни благоприятный, т.к. заболевание не является летальным. Прогноз для здоровья сомнительный.
Больной Коцев Хажисмел Залимгериевич 1933 г. рождения находится на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБ с 11.03.00 с диагнозом: Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом. Больной поступил с жалобами на слабость в руках, простреливающие боли в правой ноге и левой руке, парастезии в конечностях. Заболевание продолжается в течении 1-1,5 лет с постепенным нарастанием симптомов. Больной предоставил данные КТ от 07.03.00 - межпозвонковая грыжа С4-С5 (4 мм), с наличием диско-медуллярного конфликта, частичный листез С3 кпереди, стенозирование позвоночного канала на уровне С4-С6. Объективно отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей, контрактура кистей по типу «обезьяней лапы». Усиление надкостничных и сухожильных рефлексов на верхних и нижних конечностях. Больному назначено лечение:
1. Sol. Plathyphyllini 1,0 в/м х 2 раза в день
3. Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/в капельно
4. Tab. Proserini 1 x 2 раза в день
5.
Tab. Cinaresini 1 х 2 раза в день

Название: История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 02:34:30 09 августа 2005 Похожие работы
Просмотров: 280
Комментариев: 16
Оценило: 4 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно   Скачать

Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом.
Тыльное сгибание большого пальца стопы
Подошвенное сгибание большого пальца стопы
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Если Вам нужна помощь с учебными работами, ну или будет нужна в будущем (курсовая, дипломная, отчет по практике, контрольная, РГР, решение задач, онлайн-помощь на экзамене или "любая другая" учебная работа...) - обращайтесь: https://clck.ru/P8YFs - (просто скопируйте этот адрес и вставьте в браузер) Сделаем все качественно и в самые короткие сроки + бесплатные доработки до самой сдачи/защиты! Предоставим все необходимые гарантии.
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом
Реферат по теме Правовые вопросы разграничения полномочий между уровнями власти
Человек И Доброта Сочинение Рассуждение
Реферат: Римское право. Обязательство и его виды. Скачать бесплатно и без регистрации
Эссе Я Культурный Человек
Реферат Архитектура 20 Столетия
Техническое Регулирование В Рф Реферат
Реферат: Literature Essay Research Paper Literature in all
В Чем Трагедия Маши Троекуровой Сочинение
Биография Платона Реферат
Курсовая работа по теме Виды нелинейных дифференциальных уравнений 1-го порядка
Дипломная работа по теме Техника сплава на примере реки Белой
Реферат: Расчет оптимального теплообменника по параметрам эффективности теплопередачи. Скачать бесплатно и без регистрации
Причины Второй Мировой Войны Сочинение
Реферат На Тему Мелиоидоз
Курсовая Работа На Тему Психология Восприятие И Прошлый Опыт Человека
Реферат: Maintaining Good Client Relations Essay Research Paper
Реферат по теме Особенности транспортировки кирпича
Реферат: Alice And The Wonderland Essay Research Paper
Реферат: Oedipus Rex Essay Research Paper Dear Oedipus
Контрольная работа по теме Организация органов местного самоуправления в городском округе город Воронеж
Доклад: Словари. Структура словарной статьи
Топик: REGULATION IN TELECOMMUNICATIONS INDUSTRIES: Why, What and How to Regulate?
Реферат: Теория Дарвина