Реферат: Функция почек Механизм образования мочи

⚡ 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

Функция почек. Механизм образования мочи

Функция почек. Механизм образования мочи

1. Контроль баланса ионов: К +
, Са ++
, Na +
, Mg ++
, Н +
.
4. Синтез и выделение БАВ: ренина, эритропоэтина, простагландинов.
5. Образование и выделение мочи → удаление продуктов обмена и токсичных веществ.
Образование мочи:
идет за счет трех процессов:
Показатели согласованной деятельности нефрона:

2. Сохранение баланса Nа +
и объема внеклеточной жидкости.
4. Мочеобразование и мочевыделение.
1) Зависит от состояния почечного кровотока. В норме почки получают 20-25% крови от МОК, что составляет 1100 мл/мин (плазмоток = 600 мл/мин)
Отсюда: каждую минуту из 600 мл плазмы образуется 100-120 мл первичной мочи.
2) Показателем фильтрации является СКФ (скорость клубочковой фильтрации)
a) P uf
=P gc
– ( P t
+ П gc
) – давление ультрафильтрации
где P gc
– гидростатическое давление в капиллярах клубочка, ≈ 45 мм рт. ст.
Р t
– гидростатическое давление в капсуле Боулина-Шумлянского,≈10мм рт.ст.
П gc
– онкотическое давление в плазме капилляров клубочка, ≈ 20 мм рт. ст.
→P uf
≈ 45 – ( 10 + 20 ) ≈ 10 мм рт. ст.
б) К t
– коэффициент ультрафильтрации
Зависит от: -- площади фильтрующей поверхности;
-- проницаемости мембраны капилляров клубочка.
Площадь фильтрующей поверхности - может уменьшаться при облитерации клубочков.
Проницаемость мембраны капилляров клубочка не допускает перехода через мембрану молекул с массой > 50000 и анионов.
Итак, СКФ и клубочковая фильтрация в целом зависит от следующих величин:
1. Гидростатического давления в капиллярах клубочка Р gc
.
2. Гидростатического давления в капсуле Р t
.
3. Онкотического давления в крови капилляров клубочка П gc
.
4. Общей площади фильтрующей поверхности и числа функционирующих нефронов.
5. Проницаемости почечного фильтра.
Канальцевая реабсорбция – обратный переход воды и химических веществ из первичной мочи обратно в плазму крови.
Канальцевая секреция – переход в просветы канальцев некоторых веществ из канальцевых капилляров.
Основной показатель нарушения клубочковой фильтрации – это снижение СКФ ниже 70 мл/мин.
1. Диффузионные повреждения клубочкового аппарата. Приводят к:
а) сокращениюмассы функциональных нефронов;
б) уменьшениюпроницаемости почечного фильтра и уплотнению мембраны капилляров клубочка.
- острые и хронические воспалительные процессы в клубочках (ГН, васкулиты и др.);
- токсическое повреждения эпителия капилляров клубочка;
2. Повышение внутриканальцевого гидростатического давления P t

.
Установлено, что при возрастании внутриканальцевого давления P t
до 40-50 мм. рт. ст. давление ультрафильтрации P uf
= 0
Увеличение P t
может быть при процессах, нарушающих отток мочи.
- обструкция канальцев продуктами распада клеток или цилиндров.
1. Прекращение или уменьшение притока крови к паренхиме почек.
При этом СКФ может уменьшиться до10 мл/мин. Ситуации:
- уменьшение объема крови при кровотечении;
2. Уменьшение почечного кровотока при снижении симпатической активности при резких болевых ощущениях:
У здоровых людей умеренное уменьшение СКФ и почечного кровотока возможно при:
1. Олигоурия ( < 400,0 мл/сут) или анурия ( < 100,0 мл/сут).
2. Накопление в крови азотистых шлаков: мочевины и креатинина.
3. Задержка Nа +
, Н 2
О, Н +
, К +
с развитием гиперкалиемии.
Обратите внимание!
Не всегда действие факторов почечных и внепочечных приводит к выраженному снижению СКФ и наоборот. Так, например при острых повреждениях почечного фильтра (ГН) наблюдают заметное возрастание в крови азотистых шлаков без выраженного снижения СКФ.
Или при медленно прогрессирующих заболеваниях СКФ долгое время не уменьшается, а количество функционирующих нефронов уже резко сократилось.
Причина: индивидуальные особенности адаптационных возможностей почек.
Увеличение СКФ – беременность, снижение онкотического давления крови, введение солевых растворов, повышение тонуса выносящей артерии и снижение тонуса приносящего сосуда.
Клиренс (С) – объем плазмы, очищенной почками от количества вещества в единицу времени.
В норме: мужчины 130 ± 18мл/мин, женщины 120 ± 14 мл/мин
U и P – концентрация теста- вещества в моче (
U
)
и в плазме (Р).

а) специально вводится в кровь (инулин);
Нарушения функций канальцев не являются самостоятельными. Их условно выделяют в отдельную группу, так как функционирование канальцев тесно связано с работой клубочков
Условно к нарушению функций канальцев относят:
- нарушение концентрирования и разведения мочи;
- нарушение способности к осмотическому концентрированию;
- нарушение реабсорбности глюкозы и NН 2
кислот;
- нарушение ацидо- и аммониогенеза;
В норме Nа +
фильтруется в клубочках в первичную мочу, а затем в канальцах реабсорбируется 65 – 80 % от отфильтрованного количества. Это – клубочково-канальцевый баланс Nа +
.
Итак! В канальцах всегда реабсорбируется 65 – 80 % от отфильтрованного Nа +
, следовательно если фильтрация Nа +
повышается, то повышается и его реабсорбция и наоборот.
Расстройства клубочково-канальцевого баланса связаны с нарушениями реабсорбции.
2) повреждение системы транспорта Nа +
в проксимальных канальцах;
3) нарушение гормональной регуляции транспорта Nа +
в канальцах;
СКФ = К
t

∙ Р
uf

= К
t

∙ (Р
gc

– ( Р
t

+
G gc

))

- гидростатического давления в капсулах;
- гидростатического давления в канальцах;
- площади фильтрующейся поверхности;
А) снижение гидростатического давления в капсулах
увеличение реабсорбции (с целью увеличения давления в венозных перитубулярных капсулах)
Б) уменьшение площади фильтрующейся поверхности (уменьшение массы функционирующих нефронов). Ожидаем снижения СКФ и нарушение ККБ. Но! Даже при снижении СКФ до 25 мл/мин КББ долго не изменяется.
Предполагается: адаптация остаточных нефронов.
2) Повреждение системы транспорта Nа +
в проксимальных канальцах
Последствия - ↓ реабсорбции Nа +
и повышение его выведения из организма:
3) нарушение гормональной регуляции транспорта Nа +
в канальцах
↑ реабсорбции Nа +
в дист канальцах и собир. трубках
б) активация симп. системы (например, при гиповолемии)
активация РААС прямая стимуляция реабсорбции Nа +

Нарушение концентрирования и разведения мочи.
В результате концентрирования и разведения мочи объём дефинитивной мочи ≈ 1% от фильтрата (т.е. 172800 мл фильтрата в сутки дают ≈ 1 л дефин. мочи)
Механизм концентрирования и разведения - поворотно-противоточная система:
- петля Генле, собир. трубки и vasarecta расположены в области высокого осм. Градиента интерстиции
- активный транспорт Nа +
из восходящего отдела петли генле
- функции противоточной поворотной множит. системы петли Генле
- кортик. и медул. собир. трубки при выбросе АДГ изменяют свою проницаемость для Н 2
О
- противоточный поворотный обмен с помощью кровеносных сосудов → поддержание градиента концентрации веществ в почечном сосочке.
Повреждение разных звеньев поворотно-противоточной системы ведёт к нарушению концентрирования и разведения мочи.
1 анатомическая деформация мозгового слоя
- ↓ осм. градиента мозгового слоя →
- ↓ чувствительности собир. трубок к АДГ
- ↓ реабс. Н 2
О → полиурия + осмол. мочи
Полиурия – это выделение за сутки более 2,5 л мочи
2 снижение секреции АДГ гипофизом →
резкое снижение реабсорбности Н 2
О в собир. трубках → полиурия до 8-10 л/сут
3 токсическое воздействие лития на клетки канальцев →
↓ чувствительности к АДГ →↓ реабсорбция Н 2
О → полиурия и синдром нефрогенного несахарного диабета
Концентрирование мочи ↓ при повреждении нефронов с длинной петлёй Генле
Когда это бывает? Это возможно при деструкции конечного отдела сосочка почки.
И в конечном итоге, при уменьшении массы нефролнов теряются и нефроны с длинной петлёй Генле. Следовательно почки теряют способность не только к разведению, но и концентрированию мочи
Последствия: 1) ↑ содержания в моче мочевины, сульфатов и фосфатов
2) нарушение транспорта Nа +
и Н 2
О обратно в кровь
Итак! Последствия нарушения концентрирования мочи называют «осмотический диурез»
«Осмотический диурез» - 2 признака:
1) удельный вес мочи = уд. весу плазмы, т.е. «изостенурия»
2) мочи до 3-4 л. в сутки, т.е. полиурия
Итак! «Осмотический диурез» - это изостенурия + полиурия
Ситуации «осмотического диуреза» - ХПН
В норме К +
фильтруется в мочу в клубочках. Затем почти весь реабсорбируется в канальцах.
Секреция К +
клетками собират. трубок дистального отдела нефрона.
Особенность! Появление К +
в моче не связано с СКФ → баланс К +
редко нарушается при ХПН, за исключением терминальных состояний, когда развивается гиперкалиемия.
Нарушение выведения К +
чаще появляется в ↑↑ выведения К +
с мочой.
1) альдостеронизм первичный и вторичный – синдром Конна, синдром Кушинга, длительный приём стероидных гормонов.
2) длительное применение диуретиков
3) почечный дистальный канальцевый ацидоз.
Нарушение реабсорбции глюкозы и аминокислот.
В норме профильтровавшаяся глюкоза ≈ полностью реабсорбируется в канальцах. Реабсорбция глюкозы из первичной мочи идёт активно с помощью переносчика + обязательное присутствие Nа +
.
Другими словами: источником Е служит натриевый насос базолотеральных мембран.
Появление глюкозы в моче – глюкозурия.
Глюкозурия возникает тогда, когда концентрация глюкозы в первичной моче превысит реабсорбционную способность канальцев (= Т м
– транспортный максимум)
Внепочечные: повышение глюкозы в крови (сах. диабет) →↑ отфильтрованной глюкозы → превышение Т м
→ глюкозурия
Но! С развитием сахарного диабета нарастает гломерулосклероз и ↓ фильтр. способность клубочков → ↓ соединение глюкозы в первичной моче → глюкозурии нгет несмотря на гипергликемию
Почечные: при повреждении канальцев и ↓ реабсорбции глюкозы.
а) повреждении канальцев (ртутное отравление S, нефрологический синдром)
б) применение мочегонных средств (блокаторов карбоангидразы)
в) ферментативной недостаточности канальцев с нарушением транспорта глюкозы
При почечной глюкозурии содержание сахара в крови м.б. нормальным.
NН 2
к-ты фильтруются в клубочках и в норме полностью реабсорбируются.
Аминоацидурия м.б. при дефектах транспортных систем канальцев. М.б. врожденным и приобретённым. Пример: цистинурия.
Имеется в виду выделение почками ионов Н +
.
1) ↓ОЦК→↓СКФ (ниже 40 мл/мин)→накопление Н +
→ метаболический ацидоз
3) закисление крови при хр. метаболическом ацидозе увеличивает интерстициальную инфильтрацию и ускоряет повреждение мембраны клубочков → прогрессирует ↓СКФ
Иногда ионы Н +
задерживаютсяв организме при нормальной СКФ. Эта группа заболеваний называется почечный канальцевый ацидоз. Он м.б. 2-х групп:
А) дистальный почечный канальцевый ацидоз
Б) проксимальный почечный канальцевый ацидоз
Дистальный почечный канальцевый ацидоз
Это – неспособность терминальной части нефрона к выделению (экскреции) аммония и титруемых кислот.
Механизм: дефект специфических канальцевых транспортных систем.
Варианты: наследственный и приобретенный.
Приобретенный вариант м.б. при гиперγглобулинемии, хр. гепатите, первичном гиперпаратиреозе.
Проксимальный почечный канальцевый ацидоз:
Это – нарушение реабсорбции бикарбонатов в канальцах (Н СО 3
-)
М.б. врожденный и приобретённый варианты.
I протеинурия – появление белка в моче свыше установленной нормы. В норме 150-200 мг/сут (из них 60% - белки сыворотки, 40 % - геликопротеин Тамм – Ноrsfall)
В норме белок не обнаруживается обычными лабораторными методами.
А) изменение проницаемости гломерул →↑фильтрация в мочу сывороточных альбуминов→ гломерулярная протеинурия.
гломерулярная протеинурия имеет 2 механизма:
- непосредственное повреждение фильтрующей поверхности и ↑ проницаемости почечного фильтра для белков
- значительное ↑↑↑ гидростатического давления в капиллярах клубочков→нерезкая протеинурия.
Гломерулярная протеинурия: белок в моче > 4-5 г/сут или даже до 50 г /сут, преобладают альбумины
Б) Нарушение реабсорбции белка в канальцах
Это - канальцевая протеинурия. Общее содержание белка в моче не более 1-2 г/сут.
В) Фильтрация белков с аномальной структурой – наблюдается при снижении реабсорбционных свойств канальцев.
Г) Повышенная секреция уроэпителиальных мукопротеинов и секреторных J g
А
М.б. при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Уровень белка невысокий (= нерезкая протеинурия).
II Гематурия – появление эритроцитов в моче.
В норме – единичные в препарате. Гематурия м.б. микро- и макро.
III Лейкоцитурия – появление лейкоцитов в моче. В норме 1-2 в п/зр.
Нефротический синдром – это клинико-биохимический симптомокомплекс, который включает в себя:
- высокую протеинурию ( св. 3,5 г/сут.);
Первичный нефротический синдром – в его основ собственно заболевания почек (гломерулонефриты).
Вторичный нефротический синдром – в его основе лежат внепочечные заболевания: - системные (СКВ, амилоидоз, сахарный диабет);
Механизм нефротического синдрома
– увеличение проницаемости почечного фильтра и последующее появление высокой протеинурии.
1. Повышение восприимчивости к инфекциям (связано с потерей Jg).
2. Белковая недостаточность в органах и тканях.
3. Отёки (связаны с понижением онкотического давления в крови).
4. Повреждение и дисфункция канальцев нефрона (связано с постоянной протеинурией: вначале процесса чрезмерно усиливается реабсорбция в канальцах, затем – срыв компенсации → повреждение и дисфункция канальцев).
5. Потеря белков, как транспортных молекул для витаминов, гормонов, металлов и др.).
6. Нарушение баланса свёртывания и притивосвёртывания (за счёт потери белков плазмы) → тромбозы.
7. Гиперлипопротеинемия (за счёт реактивного ↑ синтеза липопротеинов в печени) → липидурия.
ОПН – синдром внезапного нарушения функций почек с накоплением в крови азотистых шлаков и прогрессирующей азотемией.
А. Преренальная ОПН. Этиологические факторы – любые, ведущие к ишемии почек. Выделим 3 (три) группы.
1) абсолютное ↓ ОЦК. Пример: острые кровопотери.
2) относительное ↓ ОЦК. Пример: СН.
3) окклюзия S стеноз почечных артерий. Пример: тромбоз почечной артерии.
Патофизиологическая модель – наложение зажима на почечную артерию S, введение норадреналина.
Патогенез. Повреждающим фактором является ишемия почки.
= Повреждающий фактор (ишемия почки) действует на клетки-мишени:
2. эндотелий сосудов почек (имеются в виду все сосуды коркового и мозгового слоя)
= Повреждение митохондрий клеток-мишеней и торможение синтеза АТФ.
= Гиперконцентрации Na +
и Са ++
в гиалоплазме.
= Приток воды в клетку и активация мембранных фосфолипаз.
= отек клетки, разрушение мембран и цитоскелета.
1. Со стороны эндотелия сосудов почек увеличивается проницаемость эндотелия и нарушается баланс между констрикцией и дилатацией. В результате: = кровь сбрасывается из коркового слоя в мозговой;
= прямой выпот плазмы из сосудов в интерстиций.
Как следствие: снижение СКФ и угнетение фильтрации.
= Отёк и разрушение эпителия канальцев, как следствие прямое нарушение реабсорбции
= Отёк мозгового слоя и сдавление канальцев, как следствие:
- ещё большее ухудшение реабсорбции;
- повышение внутриканальцевого давления Р t
и снижение СКФ → ещё большее ухудшение фильтрации
Общий итог: - угнетение реабсорбции
Общий результат: угнетение фильтрации + торможение реабсорбции.
Течение преренальной ОПН – 3 стадии
1. Начальная стадия (от неск. часов до неск. мин) - редко распознаётся. При тщательном контроле - нерезкое ↓ СКФ и иногда ↑ в крови азотистых шлаков.
Но! Именно в этот период имеется максимум возможностей для восстановления функций почек, если устранить повреждающий фактор.
2. Стадия олигоанурии (= стадия стабилизации повреждения почек).
= Длительность 10 – 14 дней (тяж. формы до 6 нед).
= Объём кровотока внутренней медуллярной зоны ↑↑↑
= Объём кровотока кортик. зоны и наружной медуллярной зоны ↓↓ ≈на 50%.
Механизм снижения СКФ: 1) уменьшение перфузионного гидростатического давления в результате запустевания клубочков; 2) повышение (внутриканальцевого давления).
Сначала – восстановление диуреза. Через 24-28 часов идёт ↑СКФ и это длится в течение 2-4 недель.
Восстановление фильтрации и реабсорбции происходит асинхронно. СКФ восстанавливается в течении 1-2 недель, а реабсорбция ещё более медленно. Нарушение может сохраняться годами, несмотря на восстановление диуреза.
Вывод: обязательный мониторинг содержания Nа +
и К +
в моче.
1. Увеличение креатинина и мочевины крови.
Но! Не всегда повышение уровня мочевины крови коррелирует со степенью снижения СКФ. Высокий уровень креатинина в крови - более надёжный свидетель снижения СКФ. Пример: лечение кортикостероидами.
2. Метаболический ацидоз в результате накопления Н +
за счёт невыведения нелетучих кислот. Последствия: метаболические и гемодинамические расстройства: 1) дыхание Куссмауля;
3. Задержка жидкости и гиперволемия за счёт нарушения экскреции Н 2
О и солей
4. Гиперкалиемия за счёт нарушения экскреции К +
, но не всегда проявляется клинически, т.к. может быть компенсироваться функцией дистальных канальцев
Хроническая почечная недостаточность

ХПН – синдром, развивающийся вследствие постепенного снижения функций почек за счёт прогрессирующей гибели нефронов. Процесс необратимый.
Причины ХПН: ХПН – исход многих заболеваний почек. Чаще всего ГН.
Стадии ХПН – 3 (три) стадии при медленном прогрессировании процесса.
I стадия ХПН – снижение почечного резерва, т.е. снижение способности к максимальному уровню фильтрации.
- клиренс креатинина 50 – 60 мл/мин;
- нерезкое увеличение мочевины и креатинина в крови;
- сохраняются способности выделять Н 2
О и органические вещества без особой диеты.
- клиренс креатинина 20 – 30 мл/мин
В этот период содержание азотистых шлаков увеличивается. При стабилизации СКФ на уровне 25 мл/мин могут наблюдаться кратковременные периоды снижения азотистых шлаков. Тяжесть ХПН нарастает при снижении СКФ до 10 - 15% от нормы.
- нарушения вводно-электролитического баланса;
III стадия ХПН (= уремия): -↓СКФ ниже 10 – 15 мл/мин;
- клиренс креатинина ниже 150 мл/мин
- высокая трудно корректируемая азотемия
- расстройства функций многих органов и систем.
Темпы прогрессирования ХПН зависят от:
1) характера основного заболевания;
3) состояния индивидуальных адаптационных механизмов.
Основной адаптационный механизм:
гиперфункция остаточных нефронов с обязательной сохранностью согласованной работы клубочков и канальцев.
Таким образом: сохранность гомеостаза при ХПН зависит от соотношения областей сохранившихся нефронов и областей нефункционирующих нефронов.
1. Интенсификации работы оставшихся сохранных клубочков;
2. Интенсификации работы оставшихся сохранных канальцев.
Факторы компенсаторного увеличение СКФ:
1. Дилатация афферентной (приносящей) артериолы.
2. Констрикция эфферентной (отводящей) артериолы
3. Гипертрофия сохранных клубочков и увеличение площади и проницаемости фильтрующей поверхности.
Отсюда: увеличивается фильтрационное давление и коэффициент ультрафильтрации. В результате – гиперфильтрация в сохранившихся клубочках и поддержание гомеостаза в компенсаторную фазу ХПН,
Эффективность компенсаторного увеличения СКФ подтверждается увеличением клиренса токсических веществ.
Но! Гиперфильтрация в оставшихся нефронах – есть механизм возможной декомпенсации. Причина - усиление склеротических процессов в почках. Это способствует прогрессированию ХПН.
Интенсификация работы оставшихся сохранных канальцев:зависит от уровня СКФ в сохранных нефронах. Адаптивные механизмы в настоящее время не ясны. Предполагают, что они связаны с усилением гуморальных влияний альдостерона и паратгормона.
Нарушения при прогрессировании ХПН:

1. Нарушение концентрирования и разведения мочи.Концентрация мочи увеличивается, а разведение уменьшается. В результате: удельный вес мочи равен удельному весу плазмы крови, т.е изостенурия.
2. Нарушение баланса натрия – двоякие и зависит от потребления натрия с пищей. 1) чрезмерное употребление – канальцы неспособны адекватно выводить натрий, отсюда гипернатриемия, задержка воды и отеки; 2) резкое ограничение потребления натрия – канальцы неспособны сохранять натрий, отсюда гиповолемия и падение АД. Итак: неспособность канальцев адекватно выводить и адекватно сохранять натрий.
3. Гиперкалиемия – за счет повреждения дистальных канальцев. Может быть причиной сердечных аритмий и в результате летального исхода.
4. Метаболический ацидоз – за счет нарушения выведения аммония и ионов водорода.
5. Нарушение продукции эритропоэтина и нормохромная анемия.
6. Гипокальциемия и гиперфосфатемия.Цепь событий: 1) дефицит витамина Д 3
(угнетается образование 1,25-гидроксихолекальциферола — метаболита витамина D 3
, который в норме образуется в клетках проксимальных канальцев с помощью фермента 1-α-гидроксилазы); 2) аномально низкое всасывание Са ++
из просвета кишки; 3) возрастает содержание фосфатов в кишечной стенке; 4) реакция между ионами Са ++
и фосфатами; 5) оссификация (синдром внекостной кальцификации тканей) - фосфат кальция откладывается в области суставов и позвоночного столба, в паренхиме легких, печени и почек, в сосудистой стенке и коже; 6) гипокальциемия – как причина усиленного выброса паратгормона; 7) паратгормон усиливает активность остеокластов; 8) костная ткань теряет фосфат кальция; 10) ренальная остеодистрофия и остеомаляция.
7. Расстройство обмена глюкозы, развивается потеря чувствительности тканей к инсулину. Процессы синтеза глюкозы и усвоения её печенью остаются в норме. При падении СКФ ниже 10—5 мл/мин снижается клиренс инсулина, и поэтому у некоторых больных диабетом исчезает потребность в инсулине.
8. Накопление в крови большое количество пептидных гормонов— гастрина, глюкагона, гормона роста, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, клиническое значение которых вариабельно.
9. Азотемия. Рост содержания мочевины и креатинина в плазме.
Уремия – это азотемия с уремическим синдромом (уремией). Проявления уремического синдрома:
2. Отсутствие аппетита, икота, тошнота, рвота, язвы желудка, язвенный колит, эрозивные кровотечения, запор и диарея, паротит.
3. Неврологические расстройства: зуд, спазмы мышц, судорожный синдром, кома.
Предполагают, что уремия – результат действия токсических веществ, накапливающихся в крови при прогрессировании ХПН. Отсюда поиски «уремических токсинов» как основных эффекторов уремическую фазу ХПН. До настоящего времени «уремические токсины» достоверно не идентифицированы.
Предполагают, что к уремическим токсинам можно отнести мочевину, гуанидин, мионозитол, β 2
-микроглобулин, «средние молекулы», паратгормон, микроэлементы. Но пока эти данные находятся в стадии разработки.

Название: Функция почек Механизм образования мочи
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 00:56:53 10 сентября 2010 Похожие работы
Просмотров: 488
Комментариев: 16
Оценило: 2 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно   Скачать

Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: Функция почек Механизм образования мочи
Курсовая работа по теме Социальная работа с детьми-инвалидами в учреждениях здравоохранения
Реферат Нервная Система Человека Пдф
Доклады На Тему История Русской Иконописи
Эссе Мой Идеальный Учитель
Реферат: Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания
Реферат: Кровоточащие и плачущие изображения с точки зрения современного естествознания. Скачать бесплатно и без регистрации
Сочинение Про Митрофана 8 Класс
Реферат: Экскурсионно-выставочная работа
Контрольная работа по теме Проектирование автоматизированной системы 'Абитуриенты'
Курсовая Работа По Экономике Образец
Что Можно Считать Чудом Сочинение Рассуждение 9.3
Дипломная работа по теме Система оповіщення пасажирів в пасажирському літаку
Учебное пособие: Коррекционная педагогика. Возрастная психология
Лекция На Тему Равновесие На Товарном Рынке. Простая Кейнсианская Модель (Модель "Расходы - Доходы")
Реферат: Мережевий і транспортний рівень. Взаємодія між ними
Контрольная работа: Ресурсная база социально-культурной деятельности. Словарь терминов
Контрольная работа: Формирование цены на монопольном рынке. Скачать бесплатно и без регистрации
Курсовая работа по теме Природодоцільне ведення сільського господарства. Сидерати
Мини Сочинение На Тему Мой Портрет
Реферат: Технико-экономическое обоснование реализации проекта на примере Московского Городского Фонда молодежи
Изложение: Путешествие из Петербурга в Москву. Радищев А.
Реферат: Содержание и задачи статистической сводки
Дипломная работа: Процесс бюджетирования в организации