Размышления о терминальном илеите

Одна из печальных страниц современной российской медицины – повальная гипердиагностика, когда направо-налево «раздаются» серьезные диагнозы заболеваний, встречающихся нечасто. Мне, как специалисту по кишечнику, чаще всего приходится сталкиваться с гипердиагностикой болезни Крона (БК).

Для БК характерны разные локализации поражения желудочно-кишечного тракта. Например, колит (вовлечена толстая кишка), илеоколит (тонкая + толстая кишка), терминальный илеит (процесс воспаления захватывает конечный отдел подвздошной кишки). Само название терминальный илеит (ТИ) дословно переводится с латыни как «воспаление конечного отдела подвздошной кишки». И именно с ТИ связаны проблемы с диагнозом, множественно печальных историй пациентов, которым неверно установлена БК.

А знаете, когда впервые был описан тот самый ТИ в рамках БК? В 1936 году в Конспекте современной медицинской литературы предложили считать заболевание, описанное в 1932 году Баррилом Бернардом Кроном, новой болезнью. В Конспекте можно прочитать, что ТИ – «это неспецифическое воспаление терминальной части подвздошной кишки, которое иногда распространяется на слепую кишку, вызывая изъязвление слизистой оболочки кишечника, утолщение… стенки кишечника... Диагноз основывается на исключении определенных инфекционных процессов в подвздошной кишке, таких как илеоцекальный туберкулез и актиномикоз». То есть уже в одном из первых источников литературы, который идентифицировал известную нам сейчас БК как новое заболевание, говорилось о необходимости дифференциальной диагностики. Говоря по-простому, выявление воспаления терминальном отделе подвздошной кишки (ТОПК) должно заставить врача подумать и о других причинах этого воспаления.

В клинической практике ситуации, способствующие воспалению подвздошной кишки, могут имитировать БК как гистологически, так и эндоскопически, что приводит к неправильному диагнозу и неправильному терапевтическому подходу, а иногда может быть выбрана ненужная хирургическая процедура.

Пример: эндоскопист описал в ТОПК неспецифические изменения (отек, покраснение, эрозии) и в заключение вынес «терминальный илеит» под вопросом. Логика простая – видимые изменения были расценены как возможное воспаление в ТОПК. Ведь как мы знаем «–ит» в слове илеит это самое воспаление и означает. Эндоскопист не имел в виду какой-то конкретный диагноз. Пациент пришёл с заключением к гастроэнтерологу, а того учили, что ТИ – это болезнь Крона. «Голубчик, у вас серьезная болезнь!». Круг замкнулся.

А подумать? А оценить другие факторы, которые привели к возникновению повреждения слизистой ТОПК? И было бы неплохо сопоставить клиническую картину и жалобы пациента с найденными изменениями

Сколько раз было такое – у человека долгие годы боли слева с отчетливым улучшением после стула (а стул редкий и плотный), выявили одну-несчастную эрозию в подвздошной кишке и… Болезнь Крона! «Это от этой эрозии у Вас кишка и болит». Не смущает, что боли в левой стороне, а эрозия в правой? Ничего, что слизистая не имеет нервных окончаний, и эрозия не болит?

Кстати, выявление только отека, покраснений и других поверхностных изменений со стороны СОПК – не признак БК. Для нее характерны хотя бы какие-то дефекты слизистой: афты, эрозии, язвы. Очень редко при трансмуральном воспалительном процессе на слизистой оболочке почти нет изменений, зато они «прячутся» в толще кишки. Да и выявление дефектов – это еще не БК. Точнее, это чаще всего не БК.

Каковы другие причины афт, эрозий и язв в ТОПК (кроме БК)?

1) Прием нестероидных противо-воспалительных препаратов и аспирина

2) Кишечные инфекции (в лидерах иерсинеоз, кампилобактериоз, сальмонеллез)

3) Туберкулез (кишечная форма)

4) Болезнь Бехчета

5) Лучевое поражение тонкой кишки

6) Эозинофильный гастроэнтерит

7) Реакция на очистку кишки перед колоноскопией

8) Другие причины

В рубрику другие причины можно смело занести и те, выявить которые не удалось. В одном из исследований из Кореи (Kwon O.S., 2012) продемонстрировано, что эрозии/язвы выявляются в ТОПК у 2/3 больных без симптомов. Например, в ходе скрининговой колоноскопии для исключения рака толстой кишки. В 80% случаев в ходе динамического наблюдения дефекты слизистой оболочки исчезали без лечения. У 20% пациентов в дальнейшем диагностировали БК или болезнь Бехчета.

Эти данные еще раз показывают нам важность динамического наблюдения за больным. Ничего страшного, если причина эрозии/язвы в ТОПК не установлена и пациенту рекомендовано динамическое наблюдение. Гораздо опаснее (для психологического состояния больного) безосновательный диагноз БК

«Возможный неправильный диагноз ТИ может доставить пациентам множество физиологических и психологических проблем». Это не мои слова, это цитата из обзора R.A. Goulart (2016), посвященного проблеме ТИ. Я бы сюда добавил еще и финансовый аспект.

Давайте перестанем ставить автоматом диагнозы БК! Давайте не будем пугать больных и начнем мыслить шире!

Резюме:

Не все эрозии и язвы в подвздошной кишке – это болезнь Крона.

При выявлении дефектов слизистой следует оценить возможное влияние внешних факторов (включая инфекции и прием препаратов)

Динамическое наблюдение за пациентом нередко помогает разобраться с диагнозом.

Лайк за хороший пост