Разбор кейса

1. Где нужно насторожиться на первой сессии:

• «Внутри пустота. Жить не хочу»

Почему это важно:

• Любая формулировка про «не хочу жить» → оценка суицидального риска обязательна.
• Пустота - ключевой маркер нескольких разных состояний.

Возможные гипотезы

▸ Депрессивный эпизод (?)

По МКБ-11: 6A70 - Депрессивный эпизод

Домены:

1. Сниженное настроение

2. Утрата интереса

3. Снижение энергии

ВАЖНО: В кейсе снижения энергии нет, профессиональное функционирование сохранено → пока критерии 6A70 не подтверждены.

По МКБ-10: F32.x - Депрессивный эпизод

▸ Травматическая эмоциональная онемелость

По МКБ-11: 6B41 - Комплексное ПТСР

Домены:

• аффективная дисрегуляция,
• негативная самооценка,
• нарушения в отношениях.

Пустота при сохранной активности чаще указывает на нарушение самоструктуры, а не на классическую депрессию.

2. «Постоянная внутренняя настороженность»

Почему это настораживает: это не просто тревога. Это ощущение угрозы.

Возможные гипотезы

▸ ПТСР

По МКБ-11: 6B40 - ПТСР

Домены:

1. Повторное переживание

2. Избегание

3. Стойкое ощущение угрозы

В кейсе звучит третий домен.

По МКБ-10: F43.1 - ПТСР

▸ Комплексное ПТСР

Если настороженность сочетается со стыдом и нарушением отношений - это уже похоже на 6B41 (по МКБ-11)

3. «При дистанции - телесная тревога, замирание»

Почему это важно: замирание - это реакция иммобилизации. Это уже не просто тревога. Это может говорить о:

• травматической активации,
• нарушении регуляции,
• травме привязанности.

По МКБ-11:

6B41 - Комплексное ПТСР

Домен: аффективная дисрегуляция + нарушения в отношениях.

4. «После конфликтов - сильный стыд и самокритика»

Это настораживает в сторону:

1. Домена негативной аффективности.

2. Возможных личностных трудностей.

Если смотреть строго по МКБ-11 (расстройства личности)

Шаг 1 - есть ли 6D10 (расстройство личности)?

Для 6D10 нужно:

• стойкое нарушение функционирования,
• первазивность (охватывает все аспекты, структуры или сферы жизни),
• значительное снижение адаптации.

В кейсе адаптация сохранена → Оснований для 6D10 недостаточно.

Шаг 2 - домены черт

Наиболее вероятный домен - Негативная аффективность

• тревожность,
• стыд,
• самокритика,
• чувствительность к отвержению.

Корректнее:

QE50.7 - Трудности личности, домен негативной аффективности.

5. «Переедаю до боли, чтобы заполнить пустоту»

Это настораживает в сторону:

▸ 6B82 - Компульсивное переедание (МКБ-11)

Критерии:

• повторяющиеся эпизоды,
• потеря контроля,
• выраженный дистресс.

По МКБ-10: F50.4

Важно: если есть компенсаторные действия - это уже 6B81 (булимия).

6. Подростковый сексуальный опыт «как будто я просто переждала это»

Это маркер:

• травматического эпизода,
• перитравматической диссоциации.

По МКБ-11: 6B40 (ПТСР) или 6B41 (КПТСР)

Возможные диссоциативные симптомы (6B66 - если стойкие).

Итоговая диагностическая гипотеза

Наиболее вероятная структура:

• 6B41 - Комплексное ПТСР
• 6B82 - Компульсивное переедание
• QE50.7 - Трудности личности (негативная аффективность)
• 6A70 - депрессивный эпизод - пока не подтверждён.

Оснований для постановления расстройства личности недостаточно.

Возможная стратегия работы:

Этап 1. Стабилизация

• снизить гиперактивацию,
• научить выходить из замирания,
• разорвать цикл «стыд → переедание».

Подходящие модальности:

• DBT (регуляция эмоций, дистресс-толерантность),
• CFT (работа со стыдом),
• базовая КПТ (поведенческая активация, работа с автоматическими мыслями),
• телесно-ориентированные техники регуляции.

Этап 2. Травма-фокус

Переход возможен только после стабилизации!

Подходы:

• травма-фокусированная КПТ,
• EMDR,
• схема-терапия
• cft
• ЭФТ

Фокус - переработка подросткового опыта и детской эмоциональной депривации.

Параллельно работа с РПП.

Это важно. Во время переработки травмы:

• повышается уязвимость,
• усиливаются эмоции,
• растёт риск регуляции через еду.

Этап 3. Работа с привязанностью и схемами - схема-терапия

Задача - снизить чувствительность к дистанции и переработать схему дефектности.

ВАЖНО:

• Травма-фокус не равен «подробно пересказывать ужас».
• Это структурированная, дозированная переработка.
• При КПТСР фокус часто не только на подростковом эпизоде, но и на:

1. хронической эмоциональной депривации,
2. опыте «меня не выдерживают».
3. Переедание может временно усилиться при начале травма-фокуса - это нужно заранее проговаривать.
4. Если терапия начинает усиливать диссоциацию - это сигнал, что этап выбран преждевременно.

Здесь РПП получает новое понимание:

• как режим самоуспокоения,
• как защита от стыда,
• как способ не чувствовать одиночество.

Работа:

• режимная модель (если схема-терапия),
• поведенческие эксперименты,
• работа с «внутренним ребёнком»,
• снижение критика.

На этом этапе эпизоды часто становятся реже, потому что меняется сама структура личности.

Если РПП выражено сильно

• больше трех эпизодов в неделю,
• выраженная потеря контроля,
• компенсации,
• сильный дистресс,

тогда: работа с РПП усиливается до уровня CBT-E и становится временным приоритетом.

В таком случае: травма-фокус откладывается до стабилизации питания

Какие вопросы обязательно нужно выяснить!

Про суицидальность

• Есть ли план?
• Есть ли намерение?
• Есть ли подготовительные действия?

Про ПТСР

• Есть ли флэшбеки?
• Есть ли кошмары?
• Есть ли избегание?

Про диссоциацию

• Бывают ли состояния «как в тумане»?
• Провалы во времени?
• Отчуждение от тела?

Про РПП

• Частота эпизодов?
• Потеря контроля?
• Компенсаторные действия?

Про личностный уровень

• С какого возраста такие реакции?
• Есть ли самоповреждения?
• Насколько первазивны трудности?

Про биполярный спектр (обязательно!)

• Бывали ли периоды сниженной потребности во сне?
• Повышенная энергия?
• Импульсивность?

Семейный психиатрический анамнез

• Депрессии?
• Зависимости?
• РПП?
• БАР?
• Суициды?

Зачем:

Оценка уязвимости и генетической предрасположенности.