Раки и беременность

Многие из нас в студенчестве могли слышать загадочное заключение «беременность противопоказана» и противоположное ему «нужно забеременеть, и всё пройдет». Не будем говорить об этичности этих фраз в принципе, но есть ли в них доля правды с точки зрения онкологических рисков? И правда ли, что ЭКО вызывает развитие опухолей? Обратимся к литературе.

Раки и бесплодие.

Начнем с медикаментозного лечения бесплодия, поскольку процедуры с приемом гормонов или стимуляторов их продукции выглядит более пугающе, чем физиологическая беременность. К препаратам, используемым при индукции овуляции, относятся кломифена цитрат, ингибиторы ароматазы, гонадотропин, метформин.

В 2019 году Cochrane обновили обзор на тему риска рака яичников (РЯ) у пациенток, получавших стимуляцию яичников по поводу бесплодия.  В обзор вошли 13 исследований случай-контроль и 24 когортных; в двух выявили повышение риска инвазивного РЯ у женщин, получавших кломифена цитрат и/или гонадотропин. В то же время авторы обзора расценили качество имеющихся данных как очень низкое по шкале GRADE. Риск возникновения пограничных опухолей яичников, согласно данному обзору, еще выше (хотя показатель также основан на данных очень низкого качества). 

Синдром гиперстимуляции яичников – потенциально жизнеугрожающее осложнение индукции овуляции. В тяжелой форме оно развивается у 0,5-5% пациенток и может сопровождаться появлением атипичных клеток в асците. Несмотря на это, синдром не связан с развитием опухолей яичников, согласно имеющимся данным.

Современные рекомендации NICE советуют информировать женщин, направляющихся на индукцию овуляции и стимуляцию яичников, о следующем:

• прямой связи между этими вмешательствами и развитием инвазивного рака не обнаружено;
• согласно наблюдениям средней длительности, риск развития рака у детей, рожденных с помощью индукции овуляции, не повышен, а данные длительного наблюдения еще предстоит получить;
• некоторое повышение риска пограничных опухолей яичников у таких пациенток исключить нельзя.

Заболеваемость раком других локализаций (молочной железы, щитовидной железы, шейки матки, толстого кишечника, меланомы), вероятно, не повышается при применении медикаментозного лечения бесплодия с помощью кломифена и гонадотропина, но качество данных оставляет желать лучшего. Возможным исключением является рак эндометрия, но здесь вмешивающимся фактором для женщин с бесплодием может служить хроническая ановуляция, сама по себе повышающая риск.

Недавно опубликованные ретроспективные данные из Дании об опухолях ЦНС у женщин, получавших медикаментозное лечение бесплодия, показывают, что в целом риск не повышается; однако использование хорионического гонадотропина человека статистически не значимо повышало риск развития глиом (HR 2.13; 95% CI, 0.90-5.01) и снижало риск развития менингиом (HR 0.49; 95% CI, 0.28-0.87).

Что касается детей, рожденных от ЭКО, в ретроспективном исследовании из США обнаружили пограничное повышение риска рака в первые десять лет жизни (HR 1.17; 95% CI, 1.00-1.36) за счет опухолей печени (HR 2.46; 95% CI, 1.29-4.70). Результаты, полученные из Шведского канцер-регистра, также продемонстрировали некоторое повышение рисков для детей после ЭКО, однако авторы уточняют, что это может быт вызвано конфаундерами в виде раннего срока гестации при родах и неонатальной асфиксии. В другом исследовании авторы нашли статистически не значимое повышение риска онкопатологии у детей, рожденных после интрацитоплазматической инъекции сперматозоида или криопрезервации.

Раки и физиологическая беременность.

Разумеется, беременность связана с возникновением такой редкой опухоли, как гестационная трофобластическая болезнь. В то же время, каждая доношенная беременность снижает риски развития более распространенных рака яичников (на 6%) и эндометрия. При этом отсутствие беременностей наиболее тесно связано с агрессивным гистотипом – светлоклеточными опухолями яичников.

У здоровых женщин риск рака молочной железы на некоторое время возрастает после беременности, особенно если беременность наступила в позднем возрасте. Считается, что это связано с влиянием гормонов на предраковые очаги, которые уже существовали в железе до наступления беременности.

Наконец, хотелось бы упомянуть популяцию здоровых женщин-носителей мутаций в генах BRCA1/2. Такие женщины могут отдавать предпочтение ЭКО из-за возможности проведения преимплантационного генетического тестирования. По имеющимся данным, стимуляция яичников при ЭКО не несет риска для таких пациенток. 

Данные о рисках физиологической беременности в этой ситуации противоречивы. Кормление грудью в течение 1 года снижает риск рака у пациенток с мутациями BRCA1, но не BRCA2 (на основании исследования случай-контроль). 

Не стоит забывать, что большинство вышеописанных выводов основаны на исследованиях с достаточным количеством ограничений, и в данной теме остается достаточно пространства для дальнейшего изучения.

Take-home message: в настоящее время для женщин, желающих забеременеть, нет оснований бояться, даже если им показана стимуляция яичников и ЭКО и/или у них есть мутации генов BRCA. Однако сказать, что риск онкопатологии абсолютно однозначно не повышается, также нельзя из-за низкого качества исследований.

Автор: Снежанна Генинг

Редакция: Наталья Усолова, Ирина Гридина

Верстка: Адэля Алиева