Рак щитовидной железы и радиоактивный йод I 131

Рак щитовидной железы – одно из тех онкологических заболеваний, которое успешно лечится в большинстве случаев.

В лечении рака щитовидной железы основное место занимает хирургия.

О операциях при раке щитовидной железы можно сказать,  что это:

- во-первых – настоящее искусство;

- во-вторых – возможность полностью излечить большую часть своих пациентов.

Наряду с хирургическим методом очень важную роль в лечении рака щитовидной железы играет радиоактивный изотоп йода (131I).

Но, к сожалению, он же является и причиной рака щитовидной железы.

Но как опасный радиоактивный элемент вызывающий рак, может быть использован в его лечении? Об этом сегодняшний выпуск.

Значительным событием, повлиявшим на заболеваемость раком щитовидной железы стал масштабный выброс радиоактивного йода во время катастрофы на Чернобыльской АЭС.

После этой катастрофы в прилежащих регионах стал наблюдаться всплеск заболеваемости раком щитовидной железы. С начала 1990-х годов был отмечен устойчивый рост заболеваемости во всех возрастных группах. С 1992 года была установлена связь роста заболеваемости раком щитовидной железы у жителей южных регионов Беларуси, и прилежащих территорий Российской Федерации, с радиационным загрязнением территорий.

Связано это напрямую с функцией щитовидной железы, которая вырабатывает гормоны – тироксин, трийодтиронин (Т3, Т4), и тиреокальцитонин. Эти биологически активные вещества регулируют основной обмен, участвуют в формировании костной ткани, метаболизме кальция и фосфора. Для производства этих гормонов требуется йод, поэтому клетки щитовидной железы активно захватывают йод, для того, чтобы синтезировать с его помощью эти гормоны. Фактически, весь йод, поступающий в организм, используется щитовидной железой.

Что произошло во время Чернобыльской катасторофы? Правильно – произошел выброс радиоактивного изотопа йода, который «накопился» в щитовидных железах проживающих рядом людей. Это вызвало лучевое повреждение ткани щитовидной железы, что через некоторое время привело к раку.

Как радиоактивный йод может использоваться для лечения, когда вызывает рак щитовидной железы? 

Тут кроется большой парадокс.

Как сказал Парацельс: «Всё — яд, всё — лекарство; то и другое определяет доза».

Ответ полностью укладывается в высказывание Парацельса. Оставшиеся опухолевые клетки после полного удаления щитовидной железы, будь то микроскопические участки, или уже сформировавшиеся метастазы, точно так, как и нормальная ткань щитовидной железы, накапливают йод. Только при этой терапии будет накапливаться тот изотоп йода, который будет избирательно и полностью уничтожать опухолевую ткань. Сегодня этот метод является стандартом лечения рака щитовидной железы, а подавляющее большинство пациентов, которые прошли это лечение, живут полноценной жизнью. И этому они обязаны медицинской науке, которая шаг за шагом методично идет к решению поставленных проблем.

В каких случаях проводится радиойодтерапия? Какие существуют показания и противопоказания к этому виду лечения?

С 1940-х годов радиоизотопная терапия используется для лечения пациентов с хорошо дифференцированным (папиллярным или фолликулярным) раком щитовидной железы. Как было указано выше, ткани щитовидной железы обладают уникальной способностью поглощать йод из крови. Как и йод, радиоактивный йод поглощается и концентрируется в фолликулярных клетках щитовидной железы, поскольку они имеют на своих мембранах специальный белок перенощик, это натрий-йод симпортер (NIS). По сравнению с нормальными фолликулярными клетками щитовидной железы клетки рака щитовидной железы имеют меньшее количество NIS, этим можно объяснить более низкое поглощение йода-131 (131-I) опухолью в сравнении с нормальной тканью щитовидной железы.

131-I выделяет радиоактивное излучение в виде бета-частиц, которое распространяется на 1-2 мм, что вызывает быструю смерть клеток щитовидной железы. Так же 131-I обладает гамма-излучением, благодаря этому интенсивность накопления 131-I в ткани щитовидной железы можно засечь специальным гамма-датчиком, это исследование называется сцинтиграфия. Это попозволяет оценить эффективности накопления  131-I тканями щитовидной железы. Так как если 131-I не накопился в тканях щитовидной железы в нужном количестве, он не окажет противоопухолевого эффекта.

Далее подробнее рассмотрим радиоизотопную терапию (РИТ) дифференцированного рака щитовидной железы

Основные задачи радиоизотопной терапии:

Остаточная аблация. Аблация это разрушение ткани. Основная цель остаточной аблации - разрушение остаточной нормальной щитовидной железы, которая может сохраниться в минимальных количествах после тотальной тиреоидэктомии. Разрушение остаточных тканей щитовидной железы приводит к следующим эффектам:

- Повышается специфичность измерений уровня  тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови в качестве опухолевого маркера.

- Повышается точность сканирования 131-I для выявления рецидивирующего или метастатического заболевания, т.к. исключается поглощение йода остаточными нормальными тканями железы.

Вторая задача - это адъювантное лечение. Основной целью адъювантного лечения является уничтожение субклинических опухолевых поражений (когда опухоль присутствует, но симптомов еще нет), которые могут сохраняться после хирургического удаления всех обнаруженных первичных опухолевых тканей и метастатических очагов. Поскольку адъювантное лечение проводится исходя из риска наличия сохранившейся или рецидивирующей  опухоли, без точных биохимических или других объективных признаков заболевания, решение о о проведении адъювантного лечения требует установления баланса между онкологическим риском (риск присутствия остаточной опухоли или рецидива и связанной с этим смертности) и рисками, связанными с самим адъювантным лечением (краткосрочные и долгосрочные риски 131-I), и потенциальной пользой адъювантного лечения (снижения процента рецидивов, улучшение выживаемости и снижение смертности). Таким образом, у правильно отобранных пациентов потенциальная польза от адъювантного лечения 131-I может включать в себя:

-Уничтожение субклинических, микроскопических очагов заболевания, оставшихся после операции.

-Снижение риска рецидива

-Снижение смертности

-Улучшение выживаемости, без возврата опухоли

Третьей задачей РИТ является лечебное воздействие. Основной целью такого лечения является уничтожение не потенциально присутствующего, а клинически очевидного, макроскопического заболевания (о чем свидетельствуют либо аномальные значения тиреоглобулина, либо выявленные при обследовании опухолевые очаги), в случае, когда невозможно хирургическое лечение.

Показания к радиойодтерапии

Решение о введении радиоактивного йода после тиреоидэктомии пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы основано на клинических и патогистологических  особенностях каждого случая. Эффективность применения радиоактивного йода зависит от особенностей опухоли, распространенности болезни, правильности подготовки пациента и необходимой дозы. Благодаря тщательной оценке риска, можно определить конкретные характеристики пациента и опухоли, которые позволяют предположить, что лечение  радиоактивным  йодом  может быть полезно.

Низкий риск. После лобэктомии (удаления половины щитовидной железы) или тотальной тиреоидэктомии (полного удаления щитовидной железы) регулярное использование радиоактивного йода не рекомендуется пациентам низкого риска с дифференцированным раком щитовидной железы. К ним относятся пациенты с:

-Опухолью, представленной одиночным узлом, (унифокальный рак)  <1 см без других признаков высокого риска (например, без отдаленных метастазов, сосудистой инвазии, прорастания за пределы капсулы железы, неблагоприятных гистологических подтипов), даже при наличии мелких региональных метастазов в лимфатические узлы (менее пяти лимфатических узлов размером менее 2 мм).

-Опухолью представленной множественными узлами (мультифокальный рак), при условии что все очаги <1 см и нет других признаков высокого риска.

-Рак щитовидной железы в диапазоне от 1 до 4 см без других признаков высокого риска.

Систематические обзоры и мета-анализы эффективности применения радиоактивного йода у пациентов из группы низкого риска не выявили преимущества ни в отношении общей частоты рецидивов, ни в отношении смертности. Например, при анализе 1129 пациентов, которым была выполнена тотальная тиреоидэктомия при дифференцированном раке щитовидной железы и проведен радиоактивный йод после оценки риска, у большинства пациентов с локальным заболеванием низкого риска (возраст <45 лет, папиллярный рак <4 см без прорастания капсулы железы и без отдаленных метастазов) наблюдалась низкая частота рецидивов и высокая выживаемость при лечении, без использования радиоактивного йода (выживаемость без рецидивов в течение пяти лет >97%).

Другое ретроспективное исследование аналогичным образом не показало пользу радиоизотопной абляции при рецидиве заболевания у пациентов с папиллярным раком  щитовидной железы. В данном исследовании смертности, связанной с заболеванием, не наблюдалось.

Промежуточный риск. К пациентам промежуточного относят лиц после тотальной тиреоидэктомии в зависимости от специфических характеристик опухоли, включая микроскопическое прорастание опухоли за пределы капсулы щитовидной железы в окружающие мягкие ткани, клинически значимые метастазы в лимфатических узлах, наличие сосудистой инвазии, более агрессивные гистологические подтипы, такие как опухоли с низкой дифференцировкой. При назначении радиойодтерапии пациентам промежуточного риска большое значение имеют клиническая оценка и индивидуальный подход к лечению.

Данные, свидетельствующие о пользе радиоактивного йода для пациентов со средним риском, ограничены. В исследовании с использованием Национальной базы данных по раку в США, в которую вошли 21 870 пациентов со средним риском рака щитовидной железы, которым была выполнена тотальная тиреоидэктомия с использованием радиоактивного йода или без него, пациенты, получавшие радиоактивный йод, улучшили общую выживаемость.

Высокий риск - после тотальной тиреоидэктомии рекомендовано проведение лечения пациентов высокого риска радиоактивным йодом, в том числе больных с отдаленными метастазами, инвазией (распространением) макроскопической опухоли в мягкие ткани за пределы железы, или случаев неполного удаления опухоли, когда после операции имеется остаточная опухолевая ткань.

Противопоказания к проведению радтойодтерапии

Беременность и кормление грудью являются абсолютными противопоказаниями к радиоизотопной терапии. Ткань щитовидной железы плода функционирует на протяжении 10-12 недель и может разрушаться под действием радиоактивного йода, что приводит к кретинизму. Радиойод следует назначать только в том случае, если у женщины отрицательный результат теста на беременность за 72 часа до начала лечения или если в анамнезе хирургической стерилизацией у пациентки исключена возможность наступления беременности.

При грудном вскармливании повышен уровень гормона эстрогена, на этом фоне в ткани молочной железы повышается активность натрий – йод симпортера (NIS),  что приводит к поглощению грудью радиоактивного йода. Грудное вскармливание следует прекратить, по крайней мере, за шесть-восемь недель до начала терапии радиоактивным йодом, чтобы уменьшить поглощение радиоактивного йода в тканях молочной железы. Имеются сообщения об использовании допамин-агонистов, таких как каберголин, для снижения сывороточного пролактина и, следовательно, сокращения времени, необходимого для безопасного введения йода-131 (131-I) кормящим женщинам.

Резюме и рекомендации

-Радиойодтерапия  проводится после тиреоидэктомии пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы для обеспечения остаточной абляции (первичная цель - уничтожение остаточной нормальной ткани щитовидной железы для облегчения последующего наблюдения), адъювантного лечения (первичная цель - уничтожение субклинических опухолевых очагов, которые могут присутствовать  после хирургического удаления опухолевых тканей и метастатических очагов), или в лечебном режиме (первичная цель - уничтожение опухоли, которая определена по аномальным значениям тиреоглобулина, либо другими методами исследований.

-Для всех пациентов с высоким риском, включая пациентов с отдаленными метастазами, инвазией макроскопических опухолей и/или не полностью удаленных опухолей рекомендована послеоперационная радиоизотопная терапия.

-Для отдельных пациентов со средним риском (микроскопическое врастание  в  мягкие ткани вокруг щитовидной железы; обнаруженные метастазы в лимфатических узлах; сосудистая инвазия; более агрессивные гистологические подтипы или плохо дифференцированные  опухоли) рекомендована послеоперационная терапию радиоактивным йодом в качестве остаточной абляции или адъювантной терапии.

При отсутствии доказанной пользы, как для выживания, так и для профилактики рецидивов, рекомендовано  не проводить рутинную радиоизотопную аблацию или адъювантное лечение для пациентов с одиночными опухолями <1 см без других признаков повышенного риска.

Вернуться на сайт центра хирургии опухолей головы и шеи клиники Рассвет Онкология