Рак Почки С Опухолевым Тромбом Диссертация
Рак Почки С Опухолевым Тромбом Диссертация
Copyright © 2015 | Все права защищены
Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников
© И.А. Камалов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.В. Зарипов, 2017
И.А. Камалов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.В. Зарипов
ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
Камалов Ильяс Аглямович ― кандидат медицинских наук, врач-онколог, врач ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru
Реферат. Тактика хирургического вмешательства, принятие решения о необходимости применения вено-венозного шунтирования или аппарата искусственного кровообращения во время операции по поводу рака почки осложненного опухолевым тромбозом напрямую зависят от точности диагностики распространенности опухолевого тромба. В настоящем исследовании проанализированы результаты лучевой диагностики 122 больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Из них, хирургическое лечение было проведено 102 больным: 63 пациентам основной группы и 39 пациентам контрольной группы. Диагностическая информация об опухолевом тромбе рака почки, полученная при рентгеновской компьютерной томографии в сочетании с ультразвуковым исследованием была более точной (основная группа), чем результаты диагностики, полученные с применением только рентгеновской компьютерной томографии (контрольная группа).
Ключевые слова: рак почки, опухолевый тромб, интралюминальный, устья печеночных вен.
Опухолевые тромбы при раке почки развиваются при инвазии злокачественной опухоли в стенки почечной, печеночной, надпочечниковой и гонадных вен с последующим интралюминальным распространением и выходом в нижнюю полую вену. Опухолевый тромб по нижней полой вене (НПВ) может расти по направлению к правому предсердию и достигнуть правого желудочка и легочной артерии. Формирование и прогрессирование опухолевого тромба по просвету вены может сопровождаться образованием на проксимальной поверхности опухолевого тромба неопухолевого тромбоза («гематогенного» тромба ― «сгустков» крови) [1]. У пациентов с такими тромбозами в течение продолжительного времени происходит непрерывный отрыв мелких тромбоэмболов от основной массы тромба с их миграцией по венозному руслу и перманентная микроэмболизация ветвей легочных артерий, легочных артериол и прекапилляров. При непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, в отличие от массивной тромбоэмболии, правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия возникают не внезапно, а развиваются постепенно и их первоначальные проявления минимальные. Эмболоопасность опухолевых тромбов, наличие и эмбологенность неопухолевых («гематогенных») тромбов достоверно должны быть оценены до начала хирургического лечения с помощью ультразвуковых исследований [2, 3].
Опухолевые тромбы наиболее часто встречаются при раке почки. Согласно данным литературы, проникновение рака почки в просвет почечной вены имеет место в 25-30 %, распространение в нижнюю полую вену ― в 4-10%, распространение в правые камеры сердца ― в 1% наблюдений [4, 5, 6]. Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является нефрэктомия и тромбэктомия, а радикальность выполненного хирургического вмешательства является достоверным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость. Пятилетняя безрецидивная выживаемость среди пациентов, перенесших нефрэктомию и тромбэктомию по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбозом, составляет 58,3% [7].
Диагностика распространенности опухолевого тромбоза в основном базируется на данных лучевых методов диагностики: ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии. Пристальное внимание к вопросам диагностики опухолевого тромбоза при раке почки объясняется тем, что точное определение распространенности опухолевого тромба до операции напрямую влияет на тактику хирургического вмешательства [8].
Согласно литературным данным, в выявлении опухолевого тромбоза нижней полой вены ультразвуковые исследования (УЗИ) обладают максимальными диагностическими возможностями, превосходя при этом возможности компьютерной томографии. Ряд авторов отмечают, что чувствительность ультразвукового исследования при обнаружении тромбов в почечных венах (88% справа, 100% слева) выше, чем спиральной компьютерной томографии (63% справа, 60% слева). При этом в литературе имеются сообщения о том, что точное определение инвазии опухолевого тромба в стенку нижней полой вены по данным компьютерной томографии маловероятно. При плохой эхографической визуализации (у тучных пациентов, в случаях плохой подготовки кишечника), рентгеновская компьютерная томография дает более точную диагностическую информацию о распространенности опухолевого тромба рака почки и топике атипично расположенных почечных сосудов [8, 9].
Учитывая особую значимость правильной оценки отношения верхней границы опухолевого тромба к печеночным венам, при интерпретировании результатов лучевой диагностики применительно к задачам лучевой диагностики хирургического лечения наиболее практичным является использование детализированной классификации III уровня интралюминального тромбоза при раке почки (табл. 1) [10, 11].
Таблица 1. Детализированная классификация опухолевых тромбов III уровня
Точные диагностические сведения об уровне проксимальной границы опухолевого тромба при раке почки имеет значение для технической подготовки операции и выбора вида хирургического вмешательства. При уровне тромбоза IIIа вполне достаточно наложения зажима выше дистального конца тромба. В данной ситуации не требуется мобилизации печени и всего ретропеченочного отдела нижней полой вены. В такой ситуации критического снижения системного артериального не наблюдается, так как сохраняется приток крови из печеночных вен, который составляет около 25% всего объемного кровотока нижней полой вены. При опухолевых тромбах IIIb, IIIc и IIId локализаций, в целях контроля верхушки внутрипросветных опухолевых тромботических масс, прерывание кровотока по нижней полой вене осуществляется выше уровня главных печеночных вен. Если к этому времени венозные коллатерали не были развиты, остановка возврата крови по нижней полой вене в правое предсердие может способствовать возникновению внезапной гипотонии, коллапса и остановки сердечной деятельности. В такой ситуации операционная бригада должна быть технически готовой к применению шунтирования кровотока между нижней полой веной (ниже опухолевого тромба) и подключичной (или внутренней яремной) венами. А также, при таких локализациях тромба возникает необходимость мобилизации печени и ретропеченочного отдела нижней полой вены, диафрагмотомии в области foramen venae cavae, что позволяет пальпаторно проконтролировать верхнюю границу тромба и сместить его ниже устьев главных печеночных вен, а в случае невозможности смещения тромба наложить сосудистый зажим на гепатодуоденальную связку для предотвращения обильного кровотечения из главных печеночных вен при удалении опухолевого тромба [5].
Подготовка хирургического вмешательства должна проводиться с учетом систематизации распространенности опухолевых тромбов, проведенной на основании данных ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии [12]:
― Опухолевые тромбы 1 типа : Четко выявленная подпеченочная локализация верхней границы тромба. Ситуация не требует остановки системного кровообращения малые интракавальные тромбы.
― Опухолевые тромбы 2 типа : Тромб, проникающий в ретропеченочный отдел нижней полой вены до устьев главных печеночных вен. Оборудование для остановки системного кровообращения должно быть подготовлено, но может не понадобиться.
― Опухолевые тромбы 2а типа : Супрагепатические, но инфрадиафрагмальные тромбы, супрадиафрагмальные свободно флотирующие тромбы. Остановка кровообращения, возможно, потребуется. В операционной должно быть оборудование для вено-венозного шунтирования.
― Опухолевые тромбы 2в типа : Опухоль инфильтрирует сосудистую стенку в супрагепатическом отделе нижней полой вены в области печеночных вен или правого предсердия. Большие супрагепатические тромбы. Тромбы, при которых высока вероятность эмболии легочной артерии. Необходимость в остановке кровообращения четко определена.
В настоящее время ни один из существующих методов диагностики по отдельности не может справиться со всеми перечисленными задачами в совокупности. Для точной диагностики распространенности опухолевого тромба при раке почки, необходимо комплексное применение всех современных возможностей рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
Цель работы ― оптимизация комплексной оценки результатов рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом, применительно к задачам и современным возможностям хирургического лечения.
Исследование проводилось в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»). Были проанализированы результаты диагностики и лечения 122 больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом. Среди них было 72 мужчины, 50 женщин, медиана возраста составила 61 год. Из них 102 пациентам было проведено хирургическое лечение в объеме нефрэктомии, тромбэктомии в условиях онкоурологического отделения в 2006-2016 гг. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу были включены 72 пациента (42 мужчины, 30 женщин), в контрольную группу были включены 50 пациентов (30 мужчин, 20 женщин). Пациентам обеих групп проводились рентгеновские компьютерные томографии с помощью 32-срезового спирального рентгеновского компьютерного томографа Light Speed Pro32, GE medical system и 160-срезового спирального рентгеновского компьютерного томографа Aquillion Prime, Toshiba: проводилось нативное исследование, с последующим многофазным болюсным внутривенным контрастным усилением с использованием автоматического инъектора. В отличие от контрольной группы, дополнительно пациентам основной группы проводились ультразвуковые исследования сердца, нижней полой вены, почечных вен, подвздошных вен и вен нижних конечностей.
Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 10, Microsoft Excel. Оценка достоверности сравнительных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический ранговый критерий, не зависит от вида функции распределения). Входные параметры для расчетов были следующими: мощность (чувствительность) критерия ― 0,95; уровень значимости ― 0,05. Однородность групп проверялась с учетом распределений пациентов по локализациям новообразований, уровню опухолевого тромба, мерам профилактики тромбоэмболии легочной артерии, полу, возрасту, примененным методам хирургического лечения.
При обследовании рак правой почки был диагностирован у 75 пациентов, рак левой почки был диагностирован у 47 пациентов. У всех обследованных пациентов были выявлены злокачественные новообразования почек, осложненные опухолевыми тромбозами (табл. 2).
Таблица 2. Опухолевые тромбы у пациентов обеих групп
Проксимальная граница опухолевого тромба
Проксимальная граница опухолевого тромба
в просвете нижней полой вены до 2 см выше устья почечной вены
Опухолевый тромб с выходом на нижнюю полую вену более чем на 2 см выше устья почечной вены, но ниже устьев печеночных вен
Проксимальная граница опухолевого тромба
на уровне или выше устьев печеночных вен,
Проксимальная граница опухолевого тромба выше уровня диафрагмы (выше foramen venae cavae)
Во всех проведенных исследованиях рентгеновская компьютерная томография позволила получить точное представление об анатомо-топографических взаимоотношениях злокачественной опухоли почки с соседними органами и информацию о наличии или отсутствии опухолевого тромбоза (рис. 1).
Рис. 1. Рак левой почки (обозначен цифрой 1), осложненный приренальным опухолевым тромбозом в пределах почечной вены
Для получения точных результатов в ходе проведения ультразвуковых исследований, проводилась подготовка пациентов накануне с применением препарата «Фортранс». Ультразвуковые исследования проводились натощак. Тщательная подготовка пациентов перед исследованием позволило на основании ультразвуковых исследований достоверно оценить распространенность интралюминального опухолевого тромбоза (рис. 2, 3, 7, 8, 9).
Рис. 2. Опухолевый тромб в правой почечной вене (1), с выходом в нижнюю полую вену (2)
У пяти пациентов были выявлены злокачественные новообразования почек, осложненные опухолевыми тромбозами с одновременным интралюминальным ростом по надпочечниковой и почечной венам с пролабированием двух опухолевых тромбов в просвет нижней полой вены (рис. 3).
Рис. 3. Рак правой почки, осложненный двумя опухолевыми тромбами, пролабирующими в просвет нижней полой вены (обозначены цифрами 1 и 2)
У 19 пациентов на проксимальной поверхности опухолевого тромба были выявлены неопухолевые «гематогенные» тромбы (рис. 4, 5).
Рис. 4. Пациент М. Опухолевый тромб (1) в просвете нижней полой вены. На поверхности опухолевого тромба нестабильный бахромчатый «гематогенный» тромбоз (показан стрелками)
Рис. 5. 1 ― рецидив рака левой почки с опухолевым тромбозом культи левой почечной вены. 2 ― выход опухолевого тромба в просвет нижней полой вены с интралюминальным распространением. 3 ― неопухолевый «гематогенный» тромб на верхушке опухолевого тромба (выше диафрагмы)
У 9 пациентов с опухолевыми тромбозами, на поверхностях которых визуализировались неопухолевые «гематогенные» тромбы, были выявлены эхокардиографические признаки тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии: дилатация правых камер сердца, патологическая трикуспидальная регургитация, значительная легочная гипертензия. Из них, 5 пациентов обратились в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» на стадии нарушений газообмена, прогрессирующего угнетения сердечной деятельности и артериальной гипоксемии, обусловленной непрерывно рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии мелкими фрагментами «гематогенных» тромбов, сформированных на проксимальной поверхности опухолевого тромба (рис. 6). В связи с плохим функциональным состоянием, этим пяти пациентов хирургическое лечение не проводилось. 4 пациентам, с умеренной легочной гипертензией, была проведена тщательная предоперационная подготовка и хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии с тромбэктомией, что ликвидировало источник микротромбоэмболии и привело к разрешению рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий.
Рис. 6. Патологическая трикуспидальная регургитация, дилатация правых камер сердца, значительная легочная гипертензия у пациента М.
(У пациента М. рак почки с опухолевым тромбом на поверхности которого гематогенный тромбоз ― показано в рисунке 4).
В ходе проведенных ультразвуковых исследований и КТ-исследований важное значение придавалось определению проксимальной границы опухолевого тромба. Тщательная подготовка пациентов перед ультразвуковыми исследованиями, применение современных эхографических технологий, анализ результатов диагностики с сопоставлением данных УЗИ и рентгеновской компьютерной томографии способствовали точному определению топики опухолевого тромба по отношению к печеночным венам, к правому предсердию (рис. 7-9).
Рис. 7. Ретропеченочный опухолевый тромбоз (1, 2). Стрелками обозначены стенки нижней полой вены (без признаков опухолевой инвазии)
Рис. 8. Опухолевый тромб ниже устья печеночной вены на 2,6 см (опухолевый тромб ― 1; печеночная вена ― 2; правое предсердие ― 3, указкой показана верхушка опухолевого тромба)
Рис. 9. Опухолевый тромб в устье нижней полой вене (1), проксимальная часть опухолевого тромба выше устья печеночной вены (2) и пролабирует в правое предсердие (3)
Особое внимание уделяли выявлению признаков флотации опухолевого тромба. Наличие эхографических признаков флотации свидетельствовало об отсутствии связи опухолевого тромба со стенками вены и камер сердца, что имело значение при выборе тактики хирургического вмешательства и своевременного принятия соответствующих мер для предотвращения легочной эмболии.
В ходе проведения рентгеновской компьютерной томографии и ультразвуковых исследований у 8 пациентов (у 5 пациентов основной группы, у 3 пациентов контрольной группы) были выявлены «гематогенные» тромбы непосредственно дистальнее опухолевого тромба, обтурирующего просвет нижней полой вены. Из них у 6 пациентов «гематогенный» тромб был в пределах нижней полой вены, у 2 пациентов с распространением на верхнюю треть правой общей подвздошной вены. Во время хирургического вмешательства, пальпаторно (до каватомии) эти тромбы не определялись. Тактика хирургического вмешательства была скорректирована с учетом диагностической информации, полученной до операции.
В основной группе, в ходе проведения запланированных ультразвуковых исследований, у 11 пациентов были выявлены тромбозы вен нижних конечностей: у 5 пациентов ― тромбоз суральных вен; у 4 пациентов ― тромбоз подколенной вены, тибиоперонеального венозного ствола и суральных вен; у 2 пациентов ― илеофеморальный тромбоз. Указанным пациентам проводилась антитромботическая терапия под контролем динамических ультразвуковых исследований вен нижних конечностей и подвздошных вен. В послеоперационном периоде тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов основной группы не было.
У 2 пациентов контрольной группы была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде. В обоих случаях причиной тромбоэмболии был бессимптомный тромбоз вен нижних конечностей (тромбоз суральных вен с распространением на подколенную и поверхностную бедренную вены). После проведения антикоагулянтной терапии, состояние этих пациентов стабилизировалось: легочная гипертензия и сердечная недостаточность были купированы, наступила реканализация тромбов венах нижних конечностей.
Из 122 пациентов, включенных в настоящее исследование, хирургические лечение было проведено 102 больным раком почки, осложненным опухолевым тромбозом. Среди оперированных рак правой почки был у 64 пациентов, рак левой почки был у 38 пациентов (табл. 3). 11 пациентам хирургическое лечение не проводилось в виду распространенности злокачественного процесса и тяжелого общего состояния, 3 пациента отказались от операции, 6 пациентов были направлены в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
Таблица 3. Оперированные пациенты в обеих группах
Хирургические вмешательства выполнялись врачами онкоурологического отделения ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» после изучения и обсуждения данных ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и подготовки необходимого оборудования. С целью выделения нижней полой вены, почечных вен, первым этапом выполнялась бессосудистая мобилизация правой половины ободочной кишки. Проводилась регионарная лимфаденэктомия, выделялась нижняя полая вена (рис. 10).
Рис. 10. Лимфаденэктомия по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбозом. 1 ― нижняя полая вена. 2 ― брюшная аорта. 3 ― левая почечная вена. 4 ― нижняя брыжеечная артерия
После выделения нижней полой вены, флотирующая часть опухолевого тромба смещалась дистальнее. С учетом распространенности опухолевого тромба, до удаления тромба накладывались турникеты на контрлатеральную почечную вену, на гепатодуоденальную связку, на нижнюю полую вену на уровне нижней границы тромба и на уровне ниже впадения основных печеночных вен и над верхушкой тромба. Выполнялась каватомия с резекцией устья почечной вены и под визуальным контролем, без нарушения целостности опухоли извлекался опухолевый тромб из нижней полой вены (рис. 11). После этого проводилась ревизия стенок нижней полой вены, промывался ее просвет и каватомическая рана ушивалась непрерывным атравматическим швом, запускался кровоток по нижней полой вене.
Рис. 11. Макропрепарат. Рак правой почки с опухолевым тромбом (стрелка ― опухолевый тромб)
В среднем, кровопотеря составила 1200±400 мл. У 27 пациентов проводилась реинфузия с применением системы для аутогемотрансфузии Cell Saver. Гемотрансфузия донорской крови проводилась 9 пациентам в объеме 200-400 мл. Летальных исходов не было.
Пациентам контрольной группы проводились только КТ-исследования, а пациентам основной группы проводились комплексные обследования (КТ-исследования и ультразвуковые исследования). У 102 оперированных пациентов результаты обследований, проведенных до операции, и данные интраоперационной диагностики сопоставлялись и анализировались (табл. 4).
Таблица 4. Анализ результатов дооперационной диагностики и интраоперационных данных
Определение верхней границы опухолевого тромба
Определение верхней границы опухолевого тромба
по отношению к устьям печеночных вен
Определение наличия или отсутствия опухолевой инвазии в стенки НПВ
Определение наличия гематогенных тромбов выше и ниже опухолевого тромба
Из таблицы 4 усматривается различие между основной и контрольной группами. Комплексная диагностика (в основной группе) была более точной при выявлении наличия инвазии опухолевого тромба в стенки нижней полой вены и при диагностики неопухолевых (гематогенных) тромбов. Точная диагностика интралюминального распространения рака почки является сложной проблемой, имеющей существенное значение для подготовки и проведения хирургического лечения.
Выявление у 11 пациентов основной группы тромбозов вен нижних конечностей и развитие у 2 пациентов контрольной группы тромбоэмболии легочной артерии, источником которой явились бессимптомные тромбозы вен нижних конечностей, указывает на необходимость проведения периодических ультразвуковых исследований вен системы нижней полой вены с целью своевременной диагностики эмболоопасных тромбозов.
Для решения задач, которые ставятся возможностями хирургического лечения, необходимо комплексное применение всех современных возможностей лучевых методов диагностики опухолевого тромбоза при раке почки.
1. Достоверная диагностика уровня интралюминальной распространенности опухолевого тромба имеет существенное значение для подготовки и проведения хирургического лечения больным раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены.
2. Комплексная лучевая диагностика ― рентгеновская компьютерная томография в сочетании с ультразвуковым исследованием ― обеспечивает наиболее полную информацию о распространенности опухолевого тромбоза при раке почки.
3. Ультразвуковая диагностика неопухолевых «гематогенных» тромбов на проксимальной и дистальной поверхностях опухолевого тромба до операции, периодические ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, с целью выявления эмболоопасных тромбозов в послеоперационном периоде, являются ключевыми моментами профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
4. Подготовка и проведение оперативных вмешательств с учетом достоверных результатов комплексной диагностики, совершенствование хирургической техники позволяют проводить успешное лечение больных с опухолевыми тромбами при раке почки.
1. Недзьведь М.К., Черствый Е.Д. Тромбоз // Патологическая анатомия. ― Минск: Вышэйшая школа, 2011. ― С. 78-81.
2. Giuliani L., Piccinino С., D'Armini M.A. et al. Prevalence of undiagnosed chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism // Blood Coagul. Fibrinolysis. ― 2014. ― Vol. 25 (7). ― Р. 649-53.
3. Камалов И.А., Тухбатуллин М.Г. Правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия при рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у больных со злокачественными новообразованиями // Казанский медицинский журнал. ― 2015. ― Т. XCVI, №4. ― С. 492-497.
4. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. и др. Операции на нижней полой вене у больных раком почки // Материалы VI Российской онкологической конференции. 26-28 ноября 2002 года, Москва / Интернет портал Российского общества клинической онкологии. URL: http://www.rosoncoweb.ru/library/congress/ru/06/21.php . Дата последнего посещения: 18.02.17 г.
5. Лесовой В.Н., Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Проблемы классификации внутривенозного распространения почечно-клеточного рака // Международный медицинский журнал. ― 2011. ― №4. ― С. 65-68.
6. Tanaka M., Fujimoto K., Okajima E. et al. Prognostic factors of renal cell carcinoma with extension into inferior vena cava // Int. J. Urol. ― 2008. ― Vol. 15 (5). ― Р. 394-8.
7. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. и др. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III-IV уровней // Онкоурология. ― 2016. ― №4 (12). ― С. 21-34.
8. Вихрова Н.Б. Лучевые методы диагностики в оценке распространенности и структуры опухолевого тромба в нижней полой вене у больных раком почки // Российский онкологический журнал. ― 2014. ― №2. ― С. 51-56.
Между авторами статьи конфликта интересов нет.
Диссертация на тему «Интенсивная терапия раннего...»
Онкология | ОПУХОЛЕВЫЕ ТРОМБЫ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ
Ключевые слова: рак почки , опухолевый венозный тромбоз ...
Рак почки с массивным тромбозом нижней полой вены.
Диагностика рака почки с опухолевым венозным тромбозом
Рак почки В.Б. Матвеев, М.И. Волкова | | «РМЖ» № от
Опухолевый тромбоз почечных вен и нижней полой вены при...
Хирургия рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой...
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
Глава 27 рак почки
Удаления опухолевого тромба из предсердия и удаления почки ...
Способ лечения рака левой почки с тромбом ...
Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым ...
Почечно -клеточный рак > Клинические... - 2018 > MedElement
Рак почки - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз
Сочинение По Тексту Даниила Гранина
Роль Математики В Медицине Реферат
Что Такое Одиночество Сочинение Рассуждение 15.3
Работа Победителя Всероссийского Конкурса Сочинений
Принятия Решений Реферат