Работа в ППТ по укреплению авторской позиции пациента

Все мы сталкиваемся в своей практике с ситуациями, когда личностное начало в клиенте слабо. По моим наблюдениям, это может проявляться в процессе терапии по-разному.

- Например, клиент рассказывает о переживании, но не совершает работу переживания. Во время сессий такой клиент пассивен и ведом, рассказывает для терапевта, а не для себя, не пытаясь себя услышать и понять, углубиться в свои чувства, искать корни своей проблемы и пути совладания с ней или действует не творчески, однообразно и поверхностно.

- Клиент много жалуется на обстоятельства жизни, на свое прошлое, на других, на высшие силы. Фокус направлен на них, а не на то, что происходит в его душе.

- Клиент стремиться переложить на терапевта ответственность за результат терапии - ждет от него активных действий, прямых вопросов, побуждающих его думать, волшебных таблеток, советов, рекомендаций, специальных техник. (У меня поневоле напрашивается мысль – чем слабее личностное начало в клиенте, тем большей личностной включенности он ожидает от терапевта).

 - Клиент не выполняет домашнюю работу, о которой договорились, ссылаясь на разные «объективные» причины и отказывается от выполнения методик во время сессии.

 - Клиент не ставит перед собой, а, значит, и терапевтом цели и задачи работы, в выносимом на сессию материале не очень просматривается запрос.

 - Иногда слабость авторской позиции может проявляться и в том, что клиенту все нравится в терапии, он не пытается что-то в ней изменить, не инициирует обсуждение своего запроса, хода и результатов терапии и характера терапевтических отношений. А если это делает терапевт, то избегает или очень неохотно поддерживает эту тему. И терапия начинает напоминать что-то вроде «разговора у камина с бокалом вина», как однажды сказала моя клиентка, когда я попросил ее метафорически описать процесс нашей работы.

На подобные ситуации мы можем смотреть и по-другому - часто мы их помечаем для себя как отсутствие или слабость деятельности переживания. И это понятно: нет личности – нет деятельности переживания. «Переживание есть деятельность личности, именно деятельность и именно личности… Сказать о неком субъекте «он переживает», значит, признать за ним достоинство личности, которая не просто «эмоционально реагирует», не просто «претерпевает страдание», а активно участвует в переживании» (здесь и далее цитаты из различных работ Ф.Е. Василюка).

Почему же так происходит, что в терапевтическом процессе осуществляющей работу переживания личности в личности нет или почти нет? Я думаю, что причин здесь может быть множество. Предлагаю рассмотреть некоторые из них.

- Пациент не имеет достаточно опыта переживания серьезных проблем. Вот как-то так все время жизнь складывалась сама собой хорошо, и у человека не было необходимости учиться справляться с ее сложностями. В этой связи вспоминается принц Сиддхартха, которого один вид бед человеческих привел к глубокому жизненному кризису.

 - Пациент может переживать затопление эмоциями, в которых личность тонет. В подобной ситуации она «поглощена, одержима своим переживанием, не отличает себя от него» и «оказывается порабощенной, теряющей сущностную характеристику свободы сознания и воли и перестающей быть собой».

 - Пациент подрастерял свою субъектную позицию вследствие глубокой возрастной регрессии, погрузившей его в инфантильный жизненный мир, где личностное начало слабое. Или даже личности собственно никогда и не было – в силу особенностей жизненной ситуации его детства она не смогла полноценно сформироваться.

 - У пациента в результате действия разных причин (например, вследствие длительности и болезненности кризиса) нет достаточного количества внутренних ресурсов, чтобы быть активным и полноценно переживать.

 - Личность пациента осталась там, за той чертой, когда в жизни человека произошла трагедия, разрушившая ее жизнь и ее саму, и теперь личность нужно «собирать по кусочкам», помогая ей воскреснуть.

 - Пациент может бояться страдания и боли, без которых не обходится ни одна критическая ситуация и жизнь в целом. Хотя здесь возможна и обратная логика – слабость личности не позволяет встретиться со своими подлинными тяжелыми чувствами. Ведь кто-то же должен выстоять под их натиском и противостоять разрушению психики.

 - Человек боится предстать перед насущными, вопиющими из глубины его души вопросами, подлинный ответ на которые влечет неизбежные перемены в личности и жизни. И поэтому он ищет простые пути и средства, когда хочется что-то изменить, не изменяясь, надеется обойтись косметическим ремонтом там, где жизненная ситуация бросает жесткий вызов и требует серьезной внутренней перестройки, глубокого преображения личности.

 - Пациент может не знать, что с его состоянием, с его переживанием можно самому активно что-то делать, а не просто ждать, что оно «пройдет само собой», т.к. «время лечит». Не предполагать, что время здесь не причем - это сам человек пусть и незаметным для себя образом, но совершает работу по самоизлечению. Может не знать путей, инструментов и средств, при помощи которых он может пережить свой кризис.

 - Пациент не осознает, что живет в мнимой реальности, когда «в сознании и поведении человека происходит переплетение регистра довольно низкого порядка и первого регистра, но управляющим оказывается именно нижний регистр». В результате личностное начало, всегда связанное с первым регистром, оказывается ослаблено.

 - Ну, а в самой экзистенциальной глубине причина слабости личностного начала, наверное, кроется в отказе от первородного дара свободы сознания и воли и от сопряженной с ней ответственности за себя, порождающем чувство беспомощности и бессилия перед жизнью.

Отдельно хочу выделить ситуации, когда личностное начало в пациенте в принципе может быть достаточно сильно для продуктивной работы, но по определенным причинам именно в терапии оно явлено слабо.

 - Например, это может происходить из-за недостаточно высокого уровня доверия между пациентом и терапевтом, что не позволяет первому в полной мере соприкоснуться со своим переживанием и раскрыть его в пространстве диалога со вторым.

 - Пациент сфокусирован на попытках изменения внешней ситуации или другого человека, а не на процессе переживания, в силу того, что, например, он исповедует принцип «все можно порешать, из любой ситуации можно найти выход» или не готов принять ситуацию как невозможность (например, ситуацию разрыва отношений со значимым другим). В этом случае личность есть, но она занимается не внутренней, а внешней деятельностью.

- Пациент может прийти в терапию, будучи направленным третьим лицом, притом, что у него самого нет для работы достаточной внутренней мотивации. Если терапевту не удается найти вместе с пациентом основания для полноценной совместной работы, то в результате он оказывается личностно почти не включен в процесс терапии.

Что может сделать терапевт в ситуации, когда личностное начало пациента слабое?

С одной стороны, помочь пациенту укрепить свою личностную позицию – это техническая задача, т.к. без этого не будет результативного психотерапевтического процесса: «Нормализация, исцеление самого процесса переживания, заблудившегося, заболевшего, и оттого становящегося опасным (для здоровья, отношений, развития), состоит в возвращении ему личностного характера».

Усиление личностного начала приводит к превращению поверхностного переживания в глубокое и потому продуктивное: «Глубокое переживание отличается двумя главными чертами – смысловой интегральностью и личностной включенностью… личностная включенность, выражается в том, что личность, с одной стороны, отличает себя от переживания, а с другой – активно участвует в осуществлении переживания… Личность формирует свое отношение к этому процессу, оценивает и переосмысливает его, поддерживает в нем одни тенденции, смиряется с другими, борется с третьими, ищет формы, средства и пути его осуществления».

С другой стороны, укрепление в пациенте авторской позиции может быть определено как конечная цель терапии. Часто процессуальная работа «сама по себе» приводит к актуализации и укреплению личностного начала: «В понимающей психотерапии терапевт… совершает усилия, чтобы расчищать диалогическое пространство, создавая для пациента плодотворную возможность самому заполнить пустоту. По существу, заполнена она может быть только свободой пациента — свободой его слова, свободой переживания, свободой самосознания, свободой воли», т.е. его личностью.

Опишу возможные пути и средства, которые, на мой взгляд, могут помочь в ситуации слабости личностного начала.

 - Пациента бывает нужно обучать искусству переживания. Помогать ему учиться осознавать, называть, выражать и осмысливать свои чувства (для начала часто бывает нужно помочь ему осознать необходимость внимания к своим чувствам, т.к. в нашей культуре они считаются чем-то не очень важным), справляться с затоплением сильными эмоциями, проживать их и освобождаться от них. Помогать отделять личность от переживания как техниками ППТ, так и путем использования методик других подходов, которые позволяют объективировать переживание, вынося его во внешний план (например, из психодрамы, арт-терапии и т.п.). Искать вместе с ним стратегии совладания, культурные образцы переживания.

 - Пациенту важно также помочь научиться отделять себя от других и опираться на себя – СВОИ чувства, мысли, интуицию, оценку ситуации, научиться доверять себе, слышать себя. Работа в формате ППТ хорошо этому способствует. Например, можно использовать для этого реплики типа: «Т.е. ваша мама думает так, а подруга видит это так, и вы не знаете, кому из них верить, а свое видение этой темы вы пока не сформулировали для себя?». Но иногда приходится использовать и прямые вопросы: «А что ВЫ думаете и чувствуете по этому поводу? Как ВЫ это видите? Как ВЫ к этому относитесь?».

 - Хорошие результаты дает работа в первом регистре, когда внимание пациента фокусируется на том, что происходит с ним здесь-и-сейчас – что он думает и чувствует, что делает, что ощущает в теле. Особенно это важно в работе с клиентами, которые склонны пребывать, если можно так сказать, вне себя (во внешних событиях своей жизни, в других, в прошлом или будущем и т.п.). Поэтому здесь важен перевод фокуса с происходящего вне пациента на него самого, на то, что происходит в его душе.

 - Хотя в ППТ работа с запросом и не является обязательным элементом, но полагаю, что  именно с клиентами со слабой личностной включенностью, она может быть полезна, т.к. побуждает их занять активную позицию целенаправленно действующей личности. Помню, как одной клиентке я предлагал в начале каждой сессии ставить цель, которую она хочет достичь во время сессии, а в конце просил подвести итоги своей работы.

 - Фокусировка на том, что клиент делает со своим переживанием, как пытается справиться со своей критической ситуацией. 

 - Отражение и акцентирование в репликах активности самого субъекта (например, путем использования д-кларификации).

 - Поддержка способности пациента найти выход, ответы на свои жизненные вопросы. При этом я стараюсь подчеркивать творческий характер этой работы, а, значит, готовых ответов, которые пациент может воспринять извне и с гарантированным успехом применить в своей жизни, просто нет.

 - Активизация исследовательской, рефлексивной деятельности пациента: «Давайте вы поразмышляете (поисследуете) на эту тему, а я вам помогу».

 - Предоставление пациенту возможности выбора в точках развилки терапевтических возможностей. Например: «Мы с вами можем поработать с этой темой таким образом, а можем поработать так. Какой вариант вам больше подходит?». Или: «Если я правильно вас услышал, вас сейчас беспокоят две проблемы. С какой из них вы хотите поработать в первую очередь?».

 - Аккуратное, но последовательное избегание следовать ожиданиям пациента получить совет, рекомендацию, план действий. Например, так: «Я понимаю и принимаю ваше желание получить от меня конкретную инструкцию по действиям в своей ситуации. В то же самое время я понимаю, что вы куда лучше меня знаете себя, свою жизненную ситуацию, свои возможности и ограничения, своего сына (мужа, маму, начальника и т.д.). Мне кажется, самые лучшие ответы на ваши вопросы есть внутри вас. Давайте попробуем их вместе поискать».

- Самораскрытие с целью побудить клиента действовать. Например: «Вы знаете, я сейчас мысленно ставлю себя на ваше место: «Я столько времени страдаю от этой проблемы и почти ничего не предпринимаю, чтобы разобраться с ней. И это приводит меня в состояние какого-то сильного отчаяния и безнадежности». Как вам это откликается?».

 - Акцентирование внимания клиента на том страдании, которое причиняет ему его проблема и на тех жизненных задачах, которые она мешает ему решить. И пытаться вместе с ним понять, что мешает ему приложить более активные усилия по ее разрешению.

- Работа по «приручению» субличности пациента, которая саботирует его серьезное включение в психотерапевтический процесс. Помню одного клиента, у которого наряду с другими психологическими механизмами, мешающими терапии, была еще и субличность, которая считала, что «всё это [психотерапия] бессмысленно и бесполезно».

 - На мой взгляд, наиболее сложными являются ситуации, когда мы работаем с клиентом, личность которого в свое время не сформировалась в полной мере, т.е. когда перед нами взрослый ребенок. Такой случай предполагает серьезную длительную работу по доращиванию личности пациента. Работу, в которой на первом этапе терапевту приходится «активничать», в определенной мере брать на себя роль родителя и постепенно, по мере подрастания клиента, передавать ему то, что принадлежит ему по праву – всю полноту свободы и ответственности за себя и свою жизнь.