Рабдомиолиз

Рабдомиолиз - синдром, обусловленный деструкцией скелетномышечной ткани и высвобождение клеточного содержимого в кровеносное русло. Рабдомиолиз может варьировать от асимптомного небольшого повышения уровня определенных маркеров мышечного распада, до жизнеугрожающих состояний, ассоциированных со значительным повышением маркеров, серьезным нарушением КОС (КЩС) и почечного повреждения. 

Так или иначе, чтобы разобраться в причинах развития рабдомиолиза, необходимо понять патогенез развития данного состояния.

Механизм развития: 

1) Истощение запасов АТФ подавляет функцию Na+/K+ насоса, тем самым повышая уровень натрия внутри клетки. 

2) 2Na+/Ca2+ обменник увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция. 

3) Ввиду истощения АТФ, отказывает функция Са2+АТФазы, снова повышая уровни внутриклеточного кальция. 

4) Внутриклеточный кальций активирует протеазы, такие как фосфолипаза 2 (PLA2), которые разрушают структурные компоненты клеточной мембраны, позволяя проникать большему количеству кальция. 

5) Перегрузка кальцием активирует кальмодулин-зависимые киназы, кальпаин и кальцинейрин (не показано на иллюстрации), нарушает целостность митохондрий и вызывает гибель клетки. 

• После разрушения мышц миоглобин и энзимы (креатинкиназа, альдолаза, лактатдегидрогеназа) попадают в кровоток и повреждают капилляры, что приводит к выходу плазмы в интерстиций и отеку. Гиповолемия и уменьшение почечного кровотока приводят к острому почечному повреждению. 
• Наибольшую опасность для почек представляет именно миоглобин. Нефротоксичность обусловлена образованием активных форм кислорода путем перекисного окисления липидов. Большое количество миоглобина может приводить к обструкции почечных канальцев.
• Конечно, опасность представляет и нарушение электролитного баланса, что может привести к нарушениям сердечной деятельности, почечной недостаточности; развития ДВС-синдрома вследствие высвобождения протромботических факторов. 

Теперь мы можем смело предположить, что определенные состояния или вещества, так или иначе снижают уровень АТФ, истощают пул АТФ, перекрывают пути доставки необходимых веществ для нормального функционирования дыхательной цепи, повышают уровень внутриклеточного кальция. А вот какие именно рассмотрим ниже.

Этиология 

Причины развития данного синдрома могут варьировать в спектре широкого диапазона для любых врачебных специальностей и на любой вкус. 

Делятся они на три типа: 

1. Травматический рабдомиолиз может возникнуть в результате длительного сдавления (возможно даже в результате длительной иммобилизации во время оперативного вмешательства), краш-синдрома, тяжелых травм, связанных с размозжением большого объема мягких тканей, глубоких ожогов, электротравм и т.д. 
2. Нетравматический, связанный с физической нагрузкой - обычно, на фоне выраженной физической нагрузки, что приводит к повышенной потребности в АТФ, которая не может удовлетвориться.
3. Нетравматический, не связанный с физической нагрузкой - рабдомиолиз, обусловленный приемом некоторых препаратов:

• статины, антигистаминные, фибраты
• некоторые антидепрессанты, антипсихотики, бензодиазепины, барбитураты, нормотимики
• наркотические вещества
• препараты для введения в медикаментозный наркоз
• химиотерапевтические препараты

А также:

• воздействия токсинов инфекцией (бактериальной, вирусной, грибковой)
• предшествующие электролитные нарушения (предшествующая гипокалиемия может маскировать рабдомиолиз ввиду высвобождения большой концентрации внутриклеточного калия в кровь, тем самым, нормализуя уровни внеклеточного калия по результатам лабораторных анализов)
• эндокринопатии (чаще сахарный диабет и нарушение функции щитовидной железы)
• воспалительные миопатии (дерматомиозит, полимиозит, миозит с включениями и т.д.). 

Итак, прикоснувшись к этиологии данного состояния, нас больше всего интересует влияние препаратов, а именно химиотерапевтические препараты, которые чаще всего могут приводить к рабдомиолизу:

• ифосфамид
• препараты платины + этопозид
• трабектедин
• гемцитабин +паклитаксел
• цитарабин
• доксорубицин
• пеметрексед 
• высокодозный циклофосфамид 
• доцетаксел
• азацитидин 
• ниволумаб/ипилимумаб , авелумаб

Клиническая картина

Хочется отметить, что у пациентов во время химиотерапии, особенно, таксанами, симптомы могут "маскироваться" ввиду наложения осложнений самой химиотерапии. Например слабость - это частый симптом химиотерапии как таковой. Боли в мышцах, судороги, также часто встречаются при лечении препаратами таксанов. 

Мы можем заподозрить рабдомиолиз у пациента при наличии следующей триады:

1.Миалгия - чаще в проксимальных группах мышц. Иногда пациенты могут описывать вместо боли скованность, либо болезненную судорогу (крампи).

2. Слабость

3. Темная моча (“цвета чая” - миоглобинурия)

“Какой это цвет!?” (Доктор Хаус, 1 сезон - 21 серия)

Также могут наблюдаться другие неспецифические проявления в виде лихорадки, боли в животе, тошноты, рвоты, тахикардии, нарушения сознания и т.д. 

“Невкусный чай, который не бодрит и не освежает” - негативный Никита Литвинков.

Лабораторная диагностика.

Однако, учитывая короткий период полужизни миоглобина (около 3 часов) и быстрое выведение из организма (уже через 6-8 часов от начала синдрома), уровень миоглобина в крови может быстро прийти в норму, в отличии от КФК.

Миоглобинурия иногда может быть ошибочно воспринята как гематурия, либо описываться в виде протеинурии, чем миоглобин и является. 

Не стоит забывать, что креатинкиназа имеет несколько типов фракций, и при рабдомиолизе может также незначительно повышаться КФК MB, которая характерна для повреждения сердечной мышцы.

Кроме того, также могут изменяться следующие маркеры:

• повышение трансаминаз
• повышение ЛДГ
• гиперкалиемия
• гиперфосфатемия
• гипокальциемия
• гиперурикемия
• метаболический ацидоз 

Терапия

• В первую очередь следует найти причину и устранить ее. 

Основным методом лечения является высокая в\в гидратация, при поддержании диуреза 200-300мл/час. Есть разногласия в рекомендациях выбора раствора для гидратации, однако не следует использовать раствор Рингера, т.к. он содержит калий. Рекомендуются изотонические растворы.

• Фуросемид не рекомендован для лечения. Может быть только в целях лечения гиперкалиемии.
• Польза маннитола также остается дискутабельной.
• Гемодиализ используется в случае неэффективности медикаментозной терапии. 

Очень важен тщательный мониторинг электролитов. Гипокалиемия и гипокальциемия также должны быть купированы. 

Купирование гиперкалиемии при помощи того же гемодиализа, диуретиков и/или использования глюкозы+инсулина.

Бикарбонаты с целью купирования метаболического ацидоза.

Фасциотомия при развитии компартмент синдрома.

Свежезамороженная плазма при ДВС. 

• Необходимо также проявлять осторожность в купировании гипокальциемии, так как после стабилизации состояния гипокальциемия может перерасти в гиперкальциемию. 

Как только в динамике отмечается улучшение состояния, снижение уровня КФК, можно перевести гидратацию с в/в на пероральную. Однако нет единого консенсуса с каких значений необходимо это выполнять. Данные разнятся от 1000 до 5000 Ед/л. 

Важно:

• не стоит пренебрегать даже малейшими жалобами пациентов, тщательно собирать анамнез
• иметь ввиду, что у пациентов с нарушенным сознанием или при длительной иммобилизации могут быть размытые симптомы
• если в чем-то сомневаетесь - посоветоваться с коллегами

На этой ноте, поклоняюсь со снятой шляпой.

Автор статьи: Севиль Керимова