Psychiatric emergencies

У каждого парамедика есть категории вызовов, которые он не любит. И если роды можно приписать к большинству (причину додумайте сами), то вот в остальном уже предпочтения разнятся. В моем случае на втором месте после родов идут психиатрические вызовы. 

Их всех объединяет одно: ты понятия не имеешь на самом деле, что происходит, и как будут развиваться события. И скорее всего все закончится повышенной ассертивностью, применением лечебного стабилизирующего насилия, и комбинацией мидазолама с тайзером если повезло и полиция не только приехала но и решила помочь. И при этом у каждого из нас есть не один десяток историй с подобных вызовов, где все пошло не так как ты хотел, или не так как ты думал, или не так, как ты пытался, и в целом все пошло не так, и иди теперь разбирайся и попробуй это все описать в отчете без того, чтобы у тебя забрали лицензию на нанесение помощи другим пациентам. 

Причин у этого много, я могу перечислить только основные:

1. Недостаток профессиональной подготовки в полевой психиатрии (даже учитывая мою случайную вторую степень в психологии) для понимания основной патофизиологии таких случаев (об этом дальше).

2. Отсутствие понимания у больничных психиатров что происходит за пределами больницы и как эти пациенты иногда выглядят для нас в их естественной среде обитания и соответственно непонимание, как и что мы определили и почему выбрали такую стратегию стабилизации а не другую.

3. Нежелание большинства парамедиков с головой погружаться в несвойственные их профессиональной подготовке проблемы у которых нет "протокольного" решения, особенно когда большинство таких пациентов на нашем уровне предстают перед нами не в самом благоприятном виде. 

4. И даже если парамедик хочет и может быть что-то может, все окружающие вокруг уж точно не хотят этим заниматься и та же полиция может просто переписать ответственность за такого пациента какому-то случайному соседу и уйти, закрыв дело, а ты теперь сиди с ним и разбирайся, что делать дальше (это если не упоминать те случаи, когда они просто стоят в стороне, ржут и снимают на камеру, как ты пытаешься психозную голую тетку с пеплом на голове уговорить на пол, чтобы ввести седатирующее).

В общем, достаточно причин не любить такие вызовы. Особенно про каждые случаи рассказывать нечего, поэтому сегодня мы расскажем, что на них делать.

Самое важное: не нужно усложнять. Мы парамедики, мы экстренная служба, нас не интересует диагностика как самоцель, у нас очень простая задача: определить, насколько ситуация экстренная, и если есть необходимость забрать человека в больницу, где им будут уже заниматься углубленно (или не будут).

Во-первых, мы должны определить, насколько человек вообще ориентируется, и тут достаточно 3-х критериев: он понимает и ориентируется в биографической информации, он понимает и ориентируется в пространстве и времени, и у него сохранена связь с окружением. Если мы думам (на основе прямого и опосредованного анамнеза и взвешенного угадывания, конечно же), что ориентация нарушена, и человек не может принимать взвешенные и осознанные решения, то это экстренная ситуация, и его место в больнице.

Во-вторых, представляет ли он непосредственную или потенциальную угрозу себе и/или окружающим. Это может быть либо явно выраженное поведение с целью нанесения вреда себе или другим, так и заявление о намерениях, так и неподходящее поведение вроде попытки перейти улицу по лобовому стеклу автобуса. 

И на этом, в принципе, все. Этих двух критериев достаточно, чтобы определить необходимость в применении силы для эвакуации в больницу, либо с помощью уговоров, либо с помощью непосредственной силы в том (медицинский контроль->дормикум/кетамин) или ином (полиция->тайзер/наручники) виде. 

Но на самом деле это не все. Это базовые критерии, которые учат на курсе парамедиков на которых больше не учат ничего, но этого совершенно недостаточно чтобы ориентироваться в психиатрических случаях, поэтому мы немного усложним.

Большинство "психиатрических" пациентов на догоспитальном этапе характеризуется неадекватным поведением, проявлением и выражением бредовых идей и в целом отсутствием связи с реальностью в разной степени, и не все эти проявления связаны непосредственно с психиатрическими причинами. Если мы хотим разбить этиологию на категории, то можно выделить примерно 6.5+ групп, про которые мы должны думать, когда встречаем пациента в психотическом припадке:

1. Шизофрения в том или ином виде. Классический случай "психа на скорой", как правило пациенты на опыте, у которых шизофрения не один год, и которые в оечердной раз перестали принимать транквилизаторы и стабилизирующие, можно проследить по анамнезу деградацию в течении последних дней/недель, явные бредовые идеи в разных формах, галлюцинации, непрогнозируемое поведение и тд.

2. Биполярное расстроство, может проявляться в психотических припадках как на пике мании так и на пике депрессии в виде бредовых идей величия или его отсуствия, грандиозных целях, неадекватной веры в себя, и все под соусом отсуствия связи с реальностью и способности к адекватной оценке ситуации.

3. Депрессивные расстройства. В тяжёлых формах депрессии возможны психотические симптомы, включая бред вины, нигилистический бред, реже — галлюцинации, но это не типично для большинства депрессий, и нужно подходить к таким случаям с осторожностью, особенно если все идет в сторону отказа от госпитализации.

Это то что раньше называли Большой Тройкой и в целом перекрывает 90% всех "психиатрических" расстройств, но есть еще органические причины, не связанные напрямую с психиатрией:

4. Отравления веществами. Либо наркотики в разных видах, либо нарушения связанные с передозировкой лекарств (в основном концентраторы внимания и любые другие амфетамины), либо абстинентные синдромы. Это совершенно разные типы расстройств, и психоз при белочке и при передозировке героина протекают совершенно по-разному, но внешне выглядят очень похоже и все сводятся к экзогенной причине нарушения поведения.Со временем учишься по поведению пациента на глаз определять примерную причину и примерное вещество, но нельзя забывать, что "насмотренность" не заменяет клиническую оценку и сбор анамнеза, место для ошибки есть всегда. 

5. Нарушения электролитарного баланса. В основном у пожилых пациентов, которые либо живут одни, либо в окружении слишком любящих родственников, которые отсутствие знаний заменяют заботой "мы хотели как лучше". Формально не относятся к психиатрии, и если нас читают врачи они уже хотят поправить что мы говорим про метаболические энцефалопатии, но снаружи такой пациент может быть со спутанным сознанием, в делирии, в полной апатии или в психомоторном возбуждении, и 100 мг кетамина внутривенно в данном случае может быть только для того, чтобы была возможность провести нормальный физический осмотр. 

6. Делириум вызванный органическим поражением мозга, травмой, гипоксией или сепсисом. Проявления разные, но подхоид один: в анамнезе есть какая-либо органическая причина, после которой началось "что-то не то". При этом родственники могут вообще не заметить что их дедушка стукнулся головой три дня назад, или что у него сепсис и температура под 40 из-за сопаленной раны на ноге уже неделю. 

6.5 Особенности развития и физиологии, которые окружающими воспринимаются как острая психиатрия со звонком сначала в полицию, а потом к нам. Сюда попадают как особенности нейроразвития (сенсорные нарушения, высокофункциональный спектр), так и явная неврология (аура при эпилепсии или мигрени со стороны иногда выглядит как психиатрия для тех, кто не понимает и не очень хочет понимать), так и люди нестандартного образа поведения, и т.д.

+. Все это, но в самых разных сочетаниях. Например, ребенок в тяжелом аутистическом спектре с отравлением амфетаминами (сами в комментариях догадайтесь как такое возможно).

Это то, что нужно держать в голове на всех психиатрических случаях и что нужно проверить в анамнезе как напрямую, так и через окружение и обстановку. Потому что не все, что выглядит как шизофрения, лечится седативной комбинацией (дормикум+кетамин) и силой (тайзер), и иногда достаточно либо кислорода, либо антибиотиков и антипиретиков. Но чтобы это понять, нужно в целом помнить про подобную возможность, понимать ее механизмы и искать в процессе.

Но и в любом случае, в любой ситуации основа оценки остается та же самая: ориентация + опасность. 

Не усложняйте.

Все иллюстрации из фильма "Воскрешая мертвых" Мартина Скорсезе, советуем всем кто так или иначе связан с нашей профессией.