Псориатический Артрит Активность 2
💣 👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
Псориатический Артрит Активность 2
Диагностика
Компьютерная томография
МРТ диагностика
Медицинские манипуляции
Обследование организма
Эндоскопия (эндоскопические исследования)
Радионуклидная диагностика
Рентген (рентгенологические исследования)
Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
Лечение
Операции
Врачебные специальности
Лечение болезней
Обзор лекарственных средств
Нетрадиционная медицина
Стволовые клетки
Физиотерапия
Переливание крови
Трансплантация
Болезни
Беременность, роды и послеродовой период
Синдромы
Хирургические болезни
Болезни зубов (стоматология)
Болезни молочных желез (маммология)
Болезни суставов, мышц и соединительной ткани (ревматология)
Рак (онкология)
Болезни иммунной системы (иммунология)
Болезни крови (гематология)
Болезни сердца и сосудов (кардиология)
Психическое здоровье (психиатрия)
Травмы и отравления
Болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматология)
Болезни легких, бронхов и плевры (пульмонология)
Болезни уха, горла и носа (отоларингология)
Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (эндокринология)
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (венерические болезни)
Гинекологические болезни (гинекология)
Болезни глаз (офтальмология)
Болезни детей (педиатрия)
Болезни печени и желчных путей
Болезни прямой кишки и анальной области
Болезни нервной системы (неврология)
Болезни желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерология)
Инфекционные и паразитарные болезни
Болезни мочеполовой системы
Анализы
Анализы на гормоны
Гематологические исследования
Генетические исследования
Определение наркотиков
Пренатальная диагностика
ПЦР (Полимеразная цепная реакция, ПЦР-диагностика)
Серологические исследования
Токсикологические исследования
Онкомаркеры
Диагностика аутоиммунных заболеваний
Иммунитет
Исследование системы гемостаза
Исследование ферментов и изоферментов
Лекарственный мониторинг
Микроэлементы
Показатели пигментного обмена
Липиды, липопротеины и аполипопротеины
Общеклинические исследования
Белки и белковые фракции
Углеводы
Популярно о важном
Сахарный диабет
Отдых и лечение в Израиле
Грипп и простуда
Геморрой
Простатит
Остеоартроз
Остеохондроз позвоночника
Боль в спине
Запор
Глаукома
Здоровье Ваших ног
Вакцинация
Аллергия
Псориаз
Пигментные пятна и родинки
Ожоги
Подагра
Климакс
Отдых и оздоровление
Лекарства
Анатомия
Симптомы
Боли
Алексей Портнов , медицинский редактор Последняя редакция: 11.04.2020
M07.0* Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия L40.5
Наш сайт использует файлы cookie. Пользуясь нашим сайтом, вы соглашаетесь с правилами в отношении этих файлов.
Псориатический артрит - хроническое воспалительное заболевание суставом, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом. Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартропатий. Скрининг больных с целью ранней диагностики осуществляет ревматолог и/или дерматолог среди больных с различными формами псориаза, активно выявляя характерные клинические и рентгенологические признаки поражения суставов, и/или позвоночника, и/или энтезисов. При отсутствии псориаза учитывающего наличие у родственников первой или второй степени родства.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]
Псориатический артрит считают вторым по частоте воспалительным заболеванием суставов после ревматоидного, диагностируют его у 7-39% больных псориазом.
В силу клинической гетерогенности псориатического артрита и относительно низкой чувствительности диагностических критериев точно оценить распространённость этой болезни довольно сложно. Оценку нередко затрудняет позднее развитие типичных признаков псориаза у больных, страдающих воспалительным заболеванием суставов.
По данным разных авторов, заболеваемость псориатическим артритом составляет 3,6-6,0 на 100 000 населения, а распространённость - 0,05-1%.
Псориатический артрит развивается в возрасте 25-55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, исключение составляет псориатический спондилоартрит, который в 2 раза чаще наблюдается у мужчин. У 75% больных поражение суставов возникает в среднем через 10 лет (но не более 20 лет) после появления первых признаков псориатического поражения кожи. У 10-15% псориатический артрит предшествует развитию псориаза, а у 11-15% развивается одновременно с поражением кожи. Необходимо отметить, что у большинства больных отсутствует корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью воспалительного процесса в суставах, кроме случаен синхронного возникновения двух заболеваний.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
Причины псориатического артрита не известны.
В качестве средовых факторов обсуждается роль травмы, инфекции, нервно-физической перегрузки. 24,6% больных отмечали травму в дебюте заболевания.
Считают, что заболевание псориатический артрит возникает в результате сложных взаимодействий между внутренними факторами (генетические, иммунологические) и факторами внешней среды.
Многие исследования указывают на наследственную предрасположенность к развитию как псориаза, так и псориатического артрита: более 40% больных этим заболеванием имеют родственников первой степени родства, страдающих псориазом, а число случаев этих заболевании возрастает в семьях с однояйцевыми или двуяйцевыми близнецами.
К настоящему времени идентифицировано семь генов PSORS, ответственных за развитие псориаза, которые локализуются в следующих хромосомных локусах: 6р (ген PSORS1), 17q25 (ген PSORS2), 4q34 (ген PSORS3), lq (ген PSORS4), 3q21 (ген PSORS5). 19р13 (ген PSORS6), 1р (ген PSORS7).
Результаты иммуногенетического фенотипирования больных псориатическим артритом противоречивы. Популяционные исследования обнаружили повышенную частоту выявления генов главного комплекса гистосовместимости HLA: В1З, В17, В27, В38, DR4 и DR7. У больных псориатическим артритом и с рентгенологическими признаками сакроилеита чаще обнаруживают HLAB27. При полиартикулярной, эрозивной форме заболевания - HLADR4.
Cледует отметить и не HLA-ассоциированные гены, входящие в регион главного комплекса гистосовместимости, в частности ген, кодирующий ФНОа. При изучении полиморфизма гена ФНО-а выявлена достоверная связь между аллелями ФНОа-308, ФНО-b+252 и эрозивным псориатическим артритом. При раннем заболевании этот факт имеет прогностическое значение для быстрого развитии деструктивных изменений в суставах, а носительство ФНО-а-238 у представителей кавказской популяции рассматривают как фактор риска развития заболевания.
[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Псориаз и псориатический артрит считают заболеваниями, обусловленными нарушениями Т-клеточного иммунитета. Основная роль отводится ФНО-а ключевому провоспалительному цитокину, который регулирует процессы воспаления с помощью разнообразных механизмов: экспрессию генов, миграцию, дифференциацию, пролиферацию клеток, апоптоз. Обнаружено, что при псориазе кератоциты получают сигнал к усиленной пролиферации при высвобождении Т-лимфоцитами различных цитокинов, включая ФИО-а,
При этом в самих псориатических бляшках обнаруживают высокий уровень ФНО-а. Считают, что ФНО-а способствует продукции других воспалительных цитокинов, таких, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.
С высокой концентрацией ФНО-а в крови больных псориатическим артритом связывают такие клинические проявления, как:
При раннем псориатическом артрите в ликворе в повышенной концентрации обнаруживают ИЛ-10. ФНО-а и матриксные металлопротеиназы. Показана прямая корреляция между уровнями ФНО-а. матриксной металлопротеиназы 1-го типа и маркёрами деградации хряща. В образцах биоптатов синовии больных обнаружена интенсивная инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, в частности CD8+ Т-клетками. Также их выявляют в местах прикрепления сухожилий к кости ещё в ранней стадии воспаления. CD4 Т-клетки вырабатывают другие цитокины: ИЛ-2, интерферон у, лимфотоксин а, которые обнаруживают в ликворе и синовии больных этой болезнью. Частые спорадические случаи псориаза при ВИЧ-инфекции - одно из доказательств участия клеток CD8/CD4 в патогенезе псориатического артрита.
В последнее время обсуждается вопрос о причинах усиления ремоделирования костной ткани при псориатическом артрите в виде резорбции концевых фаланг пальцев, формирования крупных эксцентрических эрозий суставов, характерной деформации по типу «карандаш в стакане» («pencil in cup»). При биопсии костной ткани в зонах резорбции обнаружено большое количество многоядерных остеокластов. Для превращения клеток - предшественников остеокластов в остеокласты необходимы две сигнальные молекулы: первая - это макрофагальный колониестимулирующий фактор, стимулирующий образование колоний макрофагов, которые являются предшественниками остеокластов, вторая - протеин RANKL (receptor activator of NF-кВ ligand - лиганд рецепторного активатора NF-кВ), который запускает процесс их дифференцировки в остеокласты. У последнего имеется естественный антагонист - остеопротегерин, который блокируют физиологические реакции RANKL. Предполагают, что механизм остеокластогенеза контролируется соотношением между активностью RANKL и остеопротегерина. В норме они должны находиться в равновесии, при нарушении соотношения RANKL / остеопротегерин в пользу RANKL, происходит неконтролируемое образование остеокластов. В биоптатах синовии больных псориатическим артритом выявлены увеличение уровня RANKL и снижение уровня остеопротегерина, а в сыворотке крови повышение уровня циркулирующих CD14- моноцитов, предшественников остеокластов.
Механизм пepиоститов и анкилозов при псориатическом артрите пока не ясен; предполагают участие трансформирующего фактора роста b, сосудистого эндотелиального фактора роста, костного морфогенного белка. Повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста b обнаружена в синовии больных на псориатический артрит. В эксперименте на животных костный морфогенный белок (в частности, 4-го типа), действующий совместно с сосудистым эндотелиальным фактором роста, способствовал пролиферации костной ткани.
Основные клинические симптомы псориатического артрита:
Псориатическое поражение кожи может быть ограниченным или распространённым, у некоторых больных наблюдается псориатическая эритродермия.
Основная локализация псориатических бляшек:
Одно из частых проявлений псориаза, кроме высыпаний на коже туловища и волосистой части головы, — псориаз ногтей, который иногда может быть единственным проявлением болезни.
Клинические проявления псориаза ногтей разнообразны. Наиболее часто встречаются:
Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. У большинства больных болезнь не сопровождается утренней скованностью, долгое время может быть ограниченным и локализоваться на одном или нескольких суставах, таких, как:
Реже псориатический артрит может дебютировать с поражения тазобедренных суставов.
Часто вовлечение новых суставов происходит асимметрично, в суставах кистей беспорядочно (хаотично). Характерные признаки периферического воспаления суставов:
У 5% больных наблюдается мутилирующая (остеолитическая) форма - «визитная карточка» псориатического артрита. Внешне это проваляется укорочением пальцев кистей и стоп за счёт резорбции концевых фаланг. При этом наблюдаются множественные разнонаправленные подвывихи пальцев, появляется симптом «разболтанности» пальца. Остеолизу подвергаются также кости запястья, межфаланговые суставы кистей и стоп, шиловидные отростки локтевых костей, головки височно-нижнечелюстных суставов.
Дактилит обнаруживают у 48% больных псориатическим артритом, у многих из них (65%) вовлечены пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей. Считают, что дактилит развивается как за счёт воспаления сухожилий сгибателей, так и в результате воспаления межфаланговых, плюснефаланговых или пястно/плюснефаланговых суставов одного пальца. Клинические проявления острого дактилита:
В сочетании с периартикулярными явлениями, осевым воспалительным процессом в суставах формирует «сосискообразную» деформацию пальцев. Дактилит также может быть не толь ко острым, но и хроническим. При этом отмечается утолщение пальца без боли и покраснения. Стойкий дактилит без адекватного лечения может привести к быстрому формированию сгибательных контрактур пальцев и функциональным ограничениям кистей и стоп.
Встречается у 40% больных псориатическим артритом. Часто снондилит протекает бессимптомно, при этом изолированное поражение позвоночника (без признаков периферического воспаления суставов) - большая редкость: его встречают только у 2-4% больных. Изменения локализуются и крестцово-подвздошных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов, паравертебральных оссификатов.
Клинические проявления сходны с болезнью Бехтерева. Характерны боль воспалительного ритма и скованность, которая может возникнуть в любом отделе позвоночника (грудном, поясничном, шейном, области крестца). У большинства больных изменения и позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям. Однако у 5% больных развивается клинико-рентгенологическая картина типичного анкилозирующего спондилоартрита, вплоть до формирования «бамбуковой палки».
Эптезиз - место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости, энтезит - частое клиническое проявление псориатического артрита, проявляющееся воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с после дующей резорбцией субхондральной кости.
Наиболее типичные локализации энтезита:
Могут вовлекаться энтезисы и другой локализации:
Рентгенологически энтезиты проявляются в виде периостита, эрозий, остеофитов.
[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]
Выделяют пять основных клинических вариантов псориатического артрита.
Распределение в указанные клинические группы осуществляют на основании следующих признаков.
[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]
Диагноз cтавят, основываясь на выявлении псориаза кожи и/или ногтей у больного или его близких родственников (со слов больного), характерного поражения периферических суставов, признаков поражения позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, энтезопатий.
При опросе больного необходимо установить, что предшествовало заболеванию, особенно отмечались ли жалобы со стороны ЖКТ или мочеполовой системы, глаз (конъюнктивит), что необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями группы серонегативных спондилоартропатий, в частности с реактивным постэнтероколитическим или урогенным воспалением суставов, болезнью Рейтера (последовательность вовлечения суставов, наличие жалоб со стороны позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений).
[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]
При осмотре суставов выявляют характерные признаки псориатического артрита:
Пальпируют места прикрепления сухожилии.
Выявляют наличие или отсутствие клинических признаков сакроилеита путём прямого или бокового надавливания на крылья подвздошных костей, определяют подвижность позвоночника.
Состояние внутренних органов оценивают в соответствии с общетерапевтическими правилами.
[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]
Специфических лабораторных тестов для псориатического артрита нет.
Часто наблюдается диссоциация между клинической активностью и лабораторными показателями. РФ обычно отсутствует. В то же время у 12% больных псориатическим артритом обнаруживают РФ, что создаёт определённые трудности в диагностике, но не является поводом для пересмотра диагноза.
Анализ ликвора не даёт специфических результатов, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз.
Активность периферического воспаления суставов при псориатическом артрите оценивают по количеству болезненных и воспалённых суставов, уровню СРБ, выраженности боли в суставах и активности заболевания.
Большую помощь в диагностике оказывают данные рентгенологического обследования кистей, стоп, таза, позвоночника, где обнаруживают характерные признаки заболевания, такие, как:
Различными авторами были предложены варианты классификационных критериев, где учитывались наиболее яркие проявления псориатического артрита, такие, как:
В качестве диагностических критериев в 2006 г. Международной группой по изучению псориатического артрита предложены критерии CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Диагноз может быть установлен при наличии воспалительного заболевания суставов (поражения позвоночника или энтезисов) и не менее трёх признаков из следующих пяти.
Псориатический артрит часто сочетается с такими заболеваниями, как:
При возникновении признаков указанных заболеваний больным необходима консультация соответствующих специалистов: кардиолога, эндокринолога.
При развитии признаков прогрессирующей деструкции и деформации суставов кистей, ишемических некрозов опорных (тазобедренные, коленные) суставом показана консультации хирурга ортопеда для решения вопроса о выполнении эндопротезировании,
Для определения активности, рентгенологической стадии и функциональной недостаточности в настоящий момент используют те же методы, что и для ревматоидного.
В отличие от ревматоидного , псориатический артрит характеризуется отсутствием выраженной утренней суставной скованности, симметричного поражения суставов, частым поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, отсутствием в крови РФ.
Эрозивный остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кистей с реактивным синовитом также может напоминать псориатический артрит (дистальную форму). Однако, как правило, остеоартроз не сопровождается воспалительными изменениями в крови, признаками поражения позвоночника (воспалительные боли в любом отделе позвоночника), псориазом кожи и ногтей. В отличие от болезни Бехтерева псориатический спондилоартрит не сопровождается значительными функциональными нарушениями, часто протекает бессимптомно, сакроилеит асимметричный, часто медленно прогрессирующий, на рентгенограммах позвоночника обнаруживают грубые паравертебральные оссификаты.
Определённые трудности для дифференциации представляют псориатический артрит, если последний протекает с кератодермией ладоней и подошв , поражением ногтей. Дифференцировать эти заболевания следует по характеру поражения кожи, а также на основании хронологической связи между возникновением воспаления суставов и перенесённой острой урогенитальной и кишечной инфекцией. При псориатическом артрите высыпания носят стойкий характер. У больных часто выявляют гиперурикемию, что требует исключения подагры. Помощь в диагностике может оказать исследование ликвора , биоптатов тканей (если имеются тофусы) для выявления кристаллов мочевой кислоты.
[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]
Цель терапии - адекватное воздействие на основные клинические проявления псориатического артрита:
Показаниями к госпитализации являются:
Использование комплекса лечебной гимнастики как в стационаре, так и в домашних условиях особенно важно для больных псориатическим спондилоартритом с целью уменьшения боли, скованности и увеличения общей подвижности.
Больным с невысокой активностью рекомендуется санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн.
Стандартная терапия псориатического артрита включает в себя НПВП, БПВП, внутрисуставные инъекции ГК.
[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]
Используют в основном диклофенак, индометацин в средних терапевтических дозах. В последнее время в практической ревматологии широко применяют селективные НПВП, чтобы уменьшить нежелательные явления со стороны ЖКТ.
Доказательств их эффективности, основанных на результатах контролируемых исследований, при псориатическом артрите нет, кроме мнения экспертов и описаний отдельных клинических наблюдений. Использовать глюкокортикостероиды не рекомендуется из-за риска обострения псориаза.
Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов применяют при моноолигоартикулярной форме псориатического артрита, а также для того, чтобы уменьшить выраженность симптомов сакроилеита введением глюкокортикостероидов в крестцово-подвздошные сочленения.
Сульфасалазин: эффективен в отношении симптомов воспаления суставов, но не тормозит развитие рентгенологических признаков деструкции суставов, обычно хорошо переносится больными, назначается в дозе 2 г/сут.
Метотрексат: проведено два плацебо-контролируемых исследования. Водном показана эффективность внутривенной пульс-терапии метотрексатом в дозе 1-3 мг/кг массы тела, в другом - метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед внутрь, в третьем – более высокая эффективность метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед по сравнению с циклоспорином А в дозе 3-5 мг/кг. Метотрексат оказывал положительное влияние на основные клинические проявления псориатического артрита и псориаза, но не тормозил развития рентгенологических признаков деструкции суставов.
При использовании метотрексата в высоких дозах один пациент погиб от аплазии костного мозга.
Циклоспорин : плацебо-контролируемых исследований не проводилось. В контролируемых сравнительных исследованиях циклоспорина в дозе 3 мг/кг в сутки и других БПВП показано его положительное воздействие на клинические проявления воспаления суставов и псориаза, по данным общей оценки активности псориатического артрита врачом и пациентом (средний суммарный эффект). При длительности наблюдения 2 года отмечено, что прогрессирование рентгенологических признаков поражения суставов замедлилось.
Лефлуномид: эффективность препарата показана в международном двойном слепом контролируемом исследовании. Лефлуномид оказывал положительное воздействие на течение псориатического артрита, по данным счёта болезненных и припухших суставов, глобальной оценки активности заболевания врачом и пациентом. У 59% больных в результате лечения было достигнуто улучшение по критериям эффективности терапии PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), улучшились основные показатели качества жизни, уменьшилась выраженность псориаза (слабый суммарный эффект). В то же время лефлуномид замедлял развитие деструктивных изменений в суставах.
Препарат назначается внутрь в дозе 100 мг/сут в течение первых трёх дней, далее по 20 мг/сут.
Соли золота, аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин, хлорохин) при псориатическом артрите неэффективны.
Показания к применению ингибиторов ФНО-а: отсутствие эффекта от терапии БПВП, в комбинации или раздельно, в адекватных терапевтических дозах:
Эффективность инфликсимаба при псориатическом артрите подтверждена и многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследовании, IMPACT и IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), u которые были включены более 300 пациентов.
Инфликсимаб вводит в дозе 3-5 мг/кг в сочетании с метотрексатом или в виде монотерапии (при непереносимости или наличии противопоказаний к использованию метотрексата) по стандартной схеме.
Алгоритм терапии псориатического артрита зависит от клинических проявлений. Последовательность назначения основных групп лекарственных препаратов.
Хирургические методы лечения необходимы в случае деструктивного поражения крупных опорных суставов (коленные и тазобедренные, суставы кистей и стоп) с выраженными функциональными нарушениями. В этих случаях выполняют эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, реконструктивные операции на кистях и стопах. Упорные воспалительные процессы коленных суставов являются показанием к хирургической или артроскопической синовэктомии.
Длительность нетрудоспособности при псориатическом артрите составляет 16-20 дней.
После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением ревматолога и дерматолога по месту жительства, чтобы контролировать переносимость и эффективность терапии, своевременно лечить обострения воспалительных процессах в суставах, оценивать необходимость применения биологической терапии.
При появлении первых признаков воспаления в суставах больной псориазом, должен обратиться к ревматологу. Если у Вас диагностирован псориатический артрит, но при условии адекватного и своевременного лечения Вы можете сохранять активность и работоспособность многие годы. Выбор программы терапии зависит от клинической формы заболевания, активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике, наличия сопутствующих заболеваний. Во время лечения стремитесь полностью выполнять все рекомендации ревматолога и дерматолога, регулярно наблюдайтесь у врача для контроля эффективности и переносимости всех назначенных Вам препаратов.
Специфической профилактики псориатического артрита не существует.
[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]
Если псориатический артрит быстро прогрессирует, сопровождается появлением эрозивных изменений со значительным нарушением функции суставов, особенно в случае мутилирующей формы заболевания или развития ишемического некроза крупных (опорных) суставов, прогноз заболевания будет серьезным.
Комбинированный стандартный показатель смертности среди больных выше, чем в популяции, в среднем на 60% и составляет 1,62 (у женщин 1,59, а у мужчин 1,65).
Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!
Copyright © 2011 - 2020 iLive. Все права защищены.
Псориатический артрит : причины, симптомы, диагностика...
Псориатический артрит > Клинические... - 2016 > MedElement
Псориатический артрит . Клинические рекомендации.
Псориатический артрит - причины, симптомы, диагностика...
Псориатический артрит 2 степени | Степень активности
Артрит Шейных Позвонков
Острый Артрит Голеностопного Сустава
Уколы Артрил Инструкция По Применению
Артрит 2 Стадии
Псориатический Артрит Обострение