"Психодинамическая формулировка" (2022). Часть 1.
Александр ЛевчукХочу поделиться интересными кусочками из книги «Психодинамическая формулировка» (2022), написанной коллективом психоаналитических авторов, преподающих в разных учебных заведениях в США. Подробная информация о ней и ссылка будут в конце текста.
Эта книга представляет собой одно из многочисленных руководств по осмыслению клиентских кейсов, которые помогают сформировать психодинамическую рабочую объяснительную модель по поводу состояния клиента и, как правило, организовать ее вдоль нескольких осей (в данной книге это – селф, отношения, адаптация, мышление, ценности, работа и игра). И каждая ось содержит в себе несколько переменных (ниже будет подробней).
Из похожих книг, которые переведены на русский, есть «Формулирование психоаналитического случая» Нэнси Мак-Вильямс (1999-й год, переведена и издана на русском в 2015-м).
Есть также работы Отто Кернберга и коллег по концептуализации случая в Терапии, фокусированной на переносе (TFP), а также Питера Фонаги и его комманды в русле терапии с опорой на ментализацию (MBT). Также есть интересные сборники, посвященные концептуализации случаев, куда приглашают авторов из разных подходов и, наряду с TFP, MBT, там можно встретить главы, посвященные КПТ-терапии, схема-терапии, эмоционально-фокусированной терапии и др. Я их укажу в конце текста.
И возвращаясь к книге «Психодинамическая формулировка».
В этом посте я перескажу немного их общих мыслей по теме в целом и про первую ось (селф). В других постах перескажу несколько их идей про другие оси.
В начале авторы выделяют две области: проблема и личность.
Проблема – это то, что доставляет человеку наибольшие трудности в данный момент. Обычно, но не всегда, это та причина, по которой клиент обращается к психологу. Иногда мы соглашаемся с клиентами по поводу основной проблемы в их жизни, иногда нет, но в любом случае мы должны признать и попытаться помочь им с этим разобраться. Например: «Мне нужно понять, стоит ли мне разводиться», «Мой врач сказал, что мне нужно обратиться к психологу, чтобы оправиться после увольнения», «У меня никак не получатся построить романтические отношения».
Затем, по мнению авторов, важно описать не только то, что беспокоит человека в данный момент, но и то, как он функционирует в целом: как он думает, чувствует и ведет себя. Они называют это описанием «личности» и приводят в пример двух женщин – Кейт и Милли. Им обеим около 30 лет. Они обе оказались в одинаковой ситуации: от них ушли партнеры, с которыми они прожили много лет. Но переживают они это совершенно по-разному.
Кейт:
Я чувствую себя отчаявшейся и одинокой. У меня больше никого нет. Я звоню своему партнеру каждый день, умоляя его вернуться домой. Вчера вечером я сказала, что порежу себя, если он не вернется. Я чувствую себя совершенно нелюбимой – у меня не будет других отношений. Кто поможет мне с детьми?
Милли:
Я бы солгала, если бы сказала, что не была шокирована и расстроена. Это не так. Но меня очень поддерживают мои друзья и семья – они звонят и помогают с детьми. Я чувствую, что мне очень повезло с ними. Я стараюсь сосредоточиться на детях, чтобы это меньше ударило по ним. Я еще не готова к свиданиям, но это тоже придет со временем.
Авторы пишут: вполне вероятно, что Кейт и Милли по-разному отреагировали на схожую проблему, потому что до ее возникновения они в целом функционировали по-разному. Это общее, постоянное функционирование и есть то, что авторы обозначают «личностью».
Далее они приводят еще один пример, где обе клиентки испытывают трудности с самооценкой, но в первом случае это осознаваемая проблема, а во втором она проявляется на поведенческом уровне.
Клиентка 1:
Мне так трудно хорошо к себе относиться. Я всегда была такой, с самого детства. Это то, над чем я хотела бы поработать.
Клиентка 2:
Мой партнер сказал, что либо терапия, либо расставание. Что я его не слушаю. А почему я должна его слушать? Он все время говорит о работе, бухгалтерии – что может быть скучнее? Кстати, вам нужна новая секретарша. Ваша дважды неправильно произнесла мое имя – не слишком умно.
________________
Описание личности они предлагают проводить вдоль семи осей. Первая ось называется «Я» (self – самость).
Для ее описания они используют две переменных:
I. Самовосприятие
II. Регуляция самооценки
САМОВОСПРИЯТИЕ
Самовосприятие они предлагают описывать с помощью еще двух переменных:
а) Идентичность
б) Фантазии о себе
Идентичность
Идентичность для этих авторов – часть самовосприятия, которая включает в себя отношение человека к окружающей его культуре. У нас есть индивидуальная идентичность (то есть наше ощущение себя как кого-то уникального), групповая идентичность (как мы себя ощущаем по отношению к другим) и универсальная идентичность (то есть ощущение себя как части человеческой расы).
Групповые идентичности основаны на таких переменных, как расовая и этническая принадлежность, гендер, сексуальная ориентация, религиозные взгляды, профессия и др. Важно иметь способность обращаться к различным частям себя в разное время и в разных ситуациях.
Например, рассмотрим двух мужчин, которые оставили работу, когда у них появились дети.
Клиент 1:
Хотя я скучаю по своей работе учителя музыки, я с радостью научу свою дочь наслаждаться музыкой.
Клиент 2:
С тех пор, как я перестал работать, я чувствую себя потерянным и не знаю, кто я такой.
Первый мужчина может сохранять профессиональную идентичность и одновременно наслаждаться идентичностью родителя, а второй – нет. Возможность одновременного доступа к нескольким идентичностям может помочь людям чувствовать себя цельными и удовлетворенными, когда их жизнь меняется с течением времени.
Фантазии о себе
На всех этапах жизни фантазии о себе – это нарративы, которые структурируют нашу жизнь. Например, школьник представляет, как его похвалит учитель за хорошо выполненное задание, подросток – как пойдет на свидание с понравившимся ему человеком, а пенсионер – как станет любимым дедушкой и бабушкой.
Эти фантазии могут обеспечивать нам комфортное самоощущение, ставить перед нами цели или помогать нам совершать побег от реальности.
У нас есть как сознательные, так и бессознательные фантазии о себе. Про вторые клиенты нам не расскажут, но мы можем получить о них представление, слушая сны и замечая их поведение.
Авторы приводят пример с незамужней сестрой невесты, которая говорит: «Я не знаю, почему я расстроилась после ее свадьбы. Я никогда не хотела выходить замуж, и я произнесла самый лучший тост».
Хотя сознательно она воспринимает себя как вечную подружку невесты, ее чувства после свадьбы сестры, а также то, что звучит как ее желание «украсть шоу», наводят на мысль, что у нее могут быть бессознательные фантазии о том, чтобы самой оказаться в центре внимания в качестве невесты.
РЕГУЛЯЦИЯ САМООЦЕНКИ
Регуляцией самооценки авторы называют способность брать себя в руки после разочарований или пренебрежительного отношения.
Люди различаются по тому, как они воспринимают и реагируют на угрозы самооценке, поэтому авторы предлагают следующие переменные для описания индивидуальных паттернов регуляции самооценки:
а) Уязвимость к угрозам самооценки
б) Внутренняя реакция на угрозы самооценке
в) Использование других людей для регуляции самооценки
Уязвимость к угрозам самооценки
Некоторые люди могут сохранять позитивную самооценку перед лицом сильных эмоциональных травм, таких как тяжелое заболевание или потеря работы, в то время как другие рассыпаются от того, что кто-то как-то не так на них посмотрел.
Уязвимость человека к угрозам самооценке может варьироваться в зависимости от ситуации. Например, кто-то может спокойно относиться к критике со стороны коллег на работе, но быть очень чувствительным к критике со стороны партнера.
Уязвимость самооценки часто проявляется в том, как человек реагирует на сравнение с другими. Некоторые из нас без труда сохраняют хорошее отношение к себе, когда им не хватает чего-то, что есть у других, в то время как другие считают это невыносимым.
Когда люди настолько не могут смириться с этой ситуацией, что им необходимо уничтожить то, что есть у других, мы говорим, что они «envious» (переводится как «зависть»); если же они просто хотят быть наравне с другими, мы говорим, что они «jealous» (нет адекватного перевода на русский язык, переводится и как «ревность», и как «зависть»).
Рассмотрим двух людей, которые восхищаются нарядом знакомого на вечеринке; один высмеивает его как «аляповатый» перед собравшейся группой, а другой мысленно записывает его для последующей покупки. «Envy» приводит к желанию уничтожить, а «jealousy» – к желанию подражать.
Внутренняя реакция на угрозу самооценке
Когда люди сталкиваются с угрозой своему самоощущению, они реагируют таким образом, который помогает им поддержать самооценку. Этот процесс может происходить неосознанно. Механизмы, которые используются для поддержания хорошего отношения к себе, начинают развиваться в детстве и к взрослой жизни складываются в стабильные паттерны.
Реакция на угрозы самооценке может включать в себя завышение или занижение самооценки. Например, описанная в литературе грандиозность – это огромная и неоправданная самоуверенность, которая защищает человека от боли, связанной с осознанием своих ограничений. А с другой стороны существует самоуничижение, когда человек с большей легкой впадает в принижение своих способностей.
Другими реакциями могут выступать усиление или ослабление конкуренции. А в качестве наиболее полезных способов авторы выделяют юмор, сублимацию и альтруизм.
Использование других людей для регуляции самооценки
Авторы пишут, что, с одной стороны, все мы хотим восхищения от людей, которых любим, и ничто так не радует, как услышать «Отличная работа!» за хорошо выполненную работу, с другой стороны, некоторым людям требуется постоянное внимание, похвала и одобрение со стороны окружающих, чтобы управлять своей самооценкой. Они чрезмерно нуждается в поддержке со стороны других для поддержания уважения к себе.
Вопросы
Авторы приводят многочисленные примеры вопросов, касающихся первой оси («Я»).
Вот парочка:
«С какими группами вы себя идентифицируете? Было ли это постоянным на протяжении всей вашей жизни?»
«Что вы чувствуете, когда находитесь в группе людей, которые кажутся более богатыми, более успешными, более высокообразованными, чем вы?»
«Расскажите мне о случае, когда вы не получили то, чего очень хотели. Что вы при этом чувствовали? Что вы чувствуете, когда ваш друг добивается чего-то, что вы не смогли сделать?»
«Насколько точным, по вашему мнению, является ваше представление о ваших достоинствах и трудностях? Что говорят об этом другие?»
«Как вы понимаете, что хорошо справились с работой? Можете ли вы почувствовать это, не услышав от других? Можете ли вы принимать решения без участия других?»
________________
Пример 1
Сэму 45, он женат, имеет двоих детей и содержит свою семью среднего класса, работая в рекламной отрасли. Он объясняет, что жена «отправила» его на терапию, потому что «я, очевидно, стал более раздражительным, поскольку не получил повышения». По его словам, «эти ежегодные оценки моей работы не отражают моих талантов. Я лучше, чем большинство людей моего уровня».
Когда его спрашивают о способности переносить критику, он отвечает: «Я спокойный парень. Вот вчера – один парень намеренно подрезал меня на шоссе. Мне все равно. Просто этот начальник... но я скоро получу повышение». Он говорит, что у него «замечательные» отношения с окружающими: «Все ребята в офисе считают меня замечательным, они равняются на меня... и на наших вечеринках я великолепен».
Комментарий авторов
У Сэма есть заметные трудности, связанные с его самоощущением, но и некоторые сильные стороны.
У него трудности с самовосприятием, о чем свидетельствует его уверенность, что его повысят в должности, несмотря на многократные негативные ежегодные оценки. Это говорит о том, что у него могут быть грандиозные фантазии о себе, которые не соответствуют его реальным способностям.
У него достаточно консолидированная идентичность, связанная с его семьей, поскольку он гордится тем, что является вовлеченным отцом.
У Сэма значительные трудности с самооценкой. Хотя он может терпеть незначительные угрозы для самооценки, например, когда его подрезает другой водитель на шоссе, он чрезвычайно уязвим перед более значительными угрозами, например, когда его критикует начальник на работе.
Эти угрозы приводят к тому, что он становится раздражительным и нетерпимым к окружающим, в том числе к членам своей семьи (внутренняя реакция на угрозу самооценке). Он часто использует других для регуляции самооценки; например, за ужином он часто говорит исключительно о себе и своих достижениях. Он также склонен заводить друзей моложе себя, которые смотрят на него снизу вверх, и иногда флиртует с коллегами в офисе, которые, как он убежден, считают его очень привлекательным.
Пример 2
Дэйв, мужчина средних лет, за годы жизни сменил много разных профессий – он переходил с одной работы на другую, без чувства какого-нибудь направления. В какой-то момент он решил, что хочет стать художником, и бросил оплачиваемую работу, снял соседний гараж и начал рисовать – несмотря на то что никогда не получал художественного образования. Он презирает людей, которые «довольствуются» «мейнстримной» карьерой, несмотря на то, что часто завидует их образу жизни. «Они рабы, но получают от жизни все хорошее», – сетует он. Его жена и дети следуют за ним в его странствиях, и когда они расстраиваются, он говорит, что они его не ценят.
Комментарий авторов
У Дэйва есть трудности с самовосприятием и регуляцией самооценки. Его чувство идентичности кажется размытым, о чем свидетельствует неустойчивая траектория его карьеры. Его попытка стать художником без образования или каких-либо способностей к этому говорит о том, что его фантазии о себе не соответствуют его реальным талантам и ограничениям. Он регулирует самооценку, становясь грандиозным и презрительным по отношению к другим, и очень уязвим к угрозам самооценки. Отсутствие сочувствия к трудностям, которые он создает членам своей семьи, говорит о том, что он использует других для регуляции своей самооценки.
________________
Продолжение в следующих постах.
________________
1. Вот книга, по следам которой написан пост
Psychodynamic Formulation: An Expanded Approach (2nd Edition, 2022)
2. Вот один сборник авторов из разных психотерапевтических школ
Handbook of Psychotherapy Case Formulation (Third Edition, 2022) by Tracy D. Eells (Editor)
3. И вот здесь тоже коллеги из разных школ
