Промывание носа и отит.

Введение.

Бесконечные споры внутри врачебного сообщества. Инструкции к различным системам для промывания, где указан возраст с которого можно промывать. А если промывать раньше указанного возраста, то это приведет к "попаданию раствора в среднее ухо с развитием отита". Противопоказание к промыванию носа на фоне острого среднего отита. Где правда? Правда в исследованиях.

Промывание носа солевым раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей.

В 2015 году был опубликован Кокрейновский обзор в котором производилась оценка эффективности промывания носа для лечения симптомов при острых респираторных инфекциях.

В обзор были включены три исследования у детей (544 ребенка) и два исследования у взрослых (205 человек). Оценку проводили по ряду критериев.

• Изменение тяжести симптомов, связанных с ОРВИ. В большинстве исследований не было выявлено статистической разницы в показателях симптомов в группах промывающих нос и в группах не проводящих лечение (группа контроля), за исключением дневной ринореи и ночной заложенности носа.
• Время уменьшения симптомов. День, когда пациенты отмечали хорошее самочувствие для группы, получавшей изотонический назальный физиологический раствор, составил 7 дней, по сравнению с 11 днями для контрольной группы. Это не считается статистически значимым результатом.
• Побочные эффекты, связанные с лечением. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось ни в одном исследовании, хотя у трех детей в одном исследовании наблюдались носовые кровотечения, которые были связаны с использованием систем для промывания с высоким давлением.  Незначительные побочные эффекты встречались достаточно часто, от 12 до 30%, но это были: дискомфорт, жжение, сухость и болезненность в носу.

В 2020 году опубликован систематический обзор и метаанализ промывания носа солевым раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей у младенцев и детей.

Были отобраны РКИ, включающие младенцев в возрасте до 3 месяцев и детей в возрасте до 12 лет (569 детей). Сравнивалось использование изотонических солевых растворов с группой контроля или другого лечения.

Были отобраны исследования с различными методами промывания:

• 0,9% физиологический раствор (по 4 капли в каждый носовой ход каждые 2 часа по мере необходимости) в течение 3 дней у детей от 3 недель до 2 лет.
• 0,9% физиологический раствор и 3,2% гипертонический раствор, (6 раз в день), с использованием "струи" различной степени интенсивности, от мелкодисперсного облачка, до струи со средней степень силы у детей от 6 до 10 лет.
• 0,9% физиологический раствор по 15– 20 мл 1–3 раза в сутки, с помощью одноразового шприца в течение 3 недель у детей от 3 до 12 лет.

Статистический анализ позволил сделать вывод об эффективности промывания носа изотоническим раствором физраствора при лечении ИВДП у детей в возрасте от 3 мес до 12 лет. В исследованиях не сообщалось о каких-либо серьезных побочных эффектах, а возникновение незначительных (сухость, жжение, дискомфорт в носу) побочных эффектов было редким. Преимущество польза/риск служит аргументом в пользу рекомендации использовать промывание носа при лечении ИВДП у детей.

Промывание носа и отит.

В двух метаанализах, что мы разбирали выше нет ни слова про развитие острого среднего отита, как осложнения при промывании носа. Но есть ли взаимосвязь?
Быстрый поиск по статьям выдает два свежих исследования 2019 года. Первое - о влиянии промывания носа на детей с рецидивирующими средними отитами, второе - влияние промывания на функцию слуховой трубы у детей до 3 лет.

Промывание носа и рецидивирующие отиты.

Рецидивирующие средние отиты часто связаны с нарушением гомеостаза в носоглотке. В основном это состояние вызвано ростом бактериальной флоры и формирование данной флорой биопленок, патогенная роль которых в развитии рецидивирующих или хронических средних отитах в значительной степени изучена.

В данном исследовании всем пациентам были назначены ежедневные промывания носа 0,9% солевым раствором (два раза в день с помощью шприца по 10 мл (у детей 1-3 лет) и 20 мл (у детей старше 3 лет) на ноздрю).

Младенцы должны лежать на боку, тогда как дети постарше наклоняются вперед над раковиной, наклонив голову вниз и немного в сторону (примерно как Аквамарис Лейка).
При контрольном посещении было зарегистрировано значительное снижение числа эпизодов острого среднего отита, а также лечения антибиотиками у детей, получавших промывание носа. Однако, учитывая, что доступны различные схемы и типы растворов и устройств, а стандартизированных терапевтических протоколов в настоящее время нет, желательно провести тщательное обучение родителей, чтобы улучшить не только переносимость процедуры и эффективность лечения.

Промывание носа и функция слуховой трубы.

В литературе обнаружилось одно исследование, освещающее данную тему. 44 ребенка в возрасте до 3 лет из семи детских садах г. Порто были разделены на две группы. Всем детям перед проведением исследования провели отоскопию, тимпанометрию и назальную аускультацию (назальные аускультативные звуки собирались на расстоянии 5 см между носом и стетоскопом. Каждый звук записывался в цифровом формате в течение 15 секунд, после чего они кодировались и рандомизировались независимым исследователем. Закодированные звуки были проанализированы группой экспертов, которые классифицировали носовые звуки как «обструктивные» и «необструктивные»).

Детям из исследуемой группы промывали нос 0,9% солевым раствором с использованием устройства низкого давления (шприцевого типа) с объемом не более 50 мл. Ребенка усаживали на колени, голова слегка наклонялась вперед и поворачивалась в сторону очищаемой ноздри. Раствор вливался в верхнюю ноздрю и выходила из нижней ноздри. Эту процедуру повторяли до получения чистой промывной жидкости. Затем вызывали внезапный и глубокий носовой вдох кратковременным закрыванием рта ребенка после продолжительного выдоха, чтобы обеспечить полную очистку области носоглотки (резкий глубокий вдох "тормозит" выход и как следствие движение слизи из носоглотки в полость носа).

Результаты показали, что у детей, которым был выполнен туалет полости носа, улучшилось пиковое давление среднего уха по результатам тимпанометрии, чего не было в группе контроля. Известно, что существует связь между отрицательным давлением в полости среднего уха и обструкцией полости носа и носоглотки. Таким образом, улучшение пикового давления (момент выравнивая давления по обе стороны перепонки, момент максимальной подвижности перепонки) сразу после вмешательства может означать, что оно было успешным в уменьшении ринореи, восстановлении носового дыхания и улучшении вентиляции и дренажа среднего уха.

Выводы.

Нет никаких данных подтверждающих возможность "намыть отит". Последнее исследование, хоть и является небольшим, но доказывает скорее обратное, что промывание носа улучшает показатели пикового давления, а как следствие, возможно, и вентиляцию полости среднего уха.

У меня нет ответа на вопрос, почему в исследованиях промывали нос с незначительным наклоном головы вбок. У меня нет ответа, почему в инструкции написано, что острый средний отит это противопоказание, если последнее исследование показало улучшение функции слуховой трубы. Но одно сказать точно можно.

Промывание носа широко назначается как простой, недорогой и хорошо переносимый способ регулярной очистки верхних дыхательных путей. Нет никаких ограничений по использованию устройств низкого давления и высокого объема (шприц и его фабричные аналоги) для промывания носа у детей младше 3-4 лет. Но важно показать и рассказать, как правильно проводить туалет носа. Например, мало кто знает, но раствор, которым мы промываем нос предварительно необходимо подогреть до температуры тела.

Это более комфортно для слизистой, снизит недовольство ребенка и вызовет более быстрое привыкание к процедуре.