Профилактика эндокринологических осложнения на фоне иммунотерапии

Автор: Никита Колегов, верстка: Рита Гилева

В восьмом выпуске подкаста “Вам не ко мне”, Александр Циберкин сделал наше небольшое, уютное онкологическое общество чуть более эндокринологически заточенным. Получилось очень насыщенно и интересно, поэтому, как говорится, онкология онкологией, а эндокринология по-расписанию: если вы еще не успели послушать, вперед!

Каждый знает, онкология на практике очень тесно переплетается с эндокринологией. Мы решили поговорить об этом через призму иммунотерапии, а именно, о профилактике эндокринологических осложнений на фоне применения иммунопрепаратов.

Существуют различные параметры и показатели, которые необходимо мониторировать при проведении иммунотерапии, чтобы профилактировать эндокринологическую токсичность. Также важно понимать, когда требуется результат того или иного лабораторного исследования.

Поэтому мы создали мини-гайд, отвечающий на вопросы: что и как часто надо брать у пациента, чтобы профилактировать эндокринологическую токсичность.

1. Щитовидная железа

Что оцениваем:  тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4).

Когда оцениваем:  уровень ТТГ и Т4 следует проверять каждые 4-6 недель в рамках  клинического мониторинга бессимптомных пациентов, получающих терапию чекпоинт-ингибиторами. После иммунотерапии каждые 12 недель по показаниям. Также уровень ТТГ и Т4 оценивается при присутствии симптомов гипотиреоза/тиреотоксикоза. При наличии симптомов тиреотоксикоза с минимальным повышением свободного Т4 можно оценивать уровень Т3.

Повышенный ТТГ: 

• нормальный Т4: без симптомов - повторить следующий цикл; симптомы имеются - оценить уровень тироксина если ТТГ > 10
• низкий Т4: без симптомов - повторить следующий цикл; симптомы имеются - назначить тироксин совместно с эндокринологом

Нормальный ТТГ:

• повышенный Т4: повторить, если все еще повышен, то проконсультироваться с эндокринологом
• пониженный Т4: повторить следующий цикл, оценить уровень кортизола (низкий может указывать на гипопитуитаризм)

Пониженный ТТГ:

• повышенный Т4: без симптомов - повторить следующий цикл; наличие симптомов тиреотоксикоза - бета-блокаторы и антитиреоидные антитела совместно с эндокринологом
• пониженный Т4: оценить уровень кортизола (может указывать на гипопитуитаризм)

Мониторирование во время лечения: 

1. Anti-CTLA4 (включая комбинацию с anti-PD-1)

• Оценка функции щитовидной железы каждый цикл
• Оценка функции щитовидной железы каждые 4-6 недель после 4-го цикла (возможно возникновение поздней тиреодисфункции)

2. Anti-PD-1/Anti-PD-L1

• Оценка функции щитовидной железы в течение первых 3-х месяцев, после этого каждый второй цикл (в случае двухнедельного графика)
• Уровень кортизола по показаниям ( в случае симптомов снижения уровня ТТГ) 

2. Надпочечники

Что оцениваем: адренокортикотропный гормон (АКТГ),  сывороточный кортизол

Когда оцениваем: каждые 4-6 недель во время иммунотерапии (схемы иммунотерапии со стероидной премедикацией не требуют наблюдений), затем наблюдение каждые 12 недель по показаниям. 

3. Поджелудочная железа

Что оцениваем: глюкоза, кетоны в моче и/или сыворотке крови, уровень С-пептида, анти-GAD (антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты) или против островковых клеток. 

Когда оцениваем: уровень глюкозы в начале терапии и при каждом цикле лечения, а также при последующих посещениях в течение не менее 6 месяцев; наблюдение за пациентами на наличие симптомов начинающегося или ухудшающегося сахарного диабета (полиурия, полидипсия, усталость); С-пептид, анти-GAD или антитела к островковым клеткам - при подозрении на СД.

4. Гипофиз 

Что оцениваем: сывороточный кортизол, ТТГ, АКТГ и Т4, электролиты. Наличие низких показателей пары АКТГ/кортизола или ТТГ/Т4 может свидетельствовать о центральной локализации патологии. 

Когда оцениваем: каждые 4-6 недель во время иммунотерапии, затем наблюдение каждые 12 недель по показаниям.

Чрезвычайно важно предупредить эндокринологическую токсичность, поскольку это может привести к развитию жизнеугрожающих состояний. И, что очень важно, любой уважающий себя онколог должен понимать, что в некоторых ситуациях стоит обратиться за советом к коллеге-эндокринологу.