Про зміни в рекомендаціях ТССС

У січні 2024 року оновилися клінічні настанови комітету ТССС. Вже з цих настанов стало зрозуміло, що роль НПА в підходах ТССС змінюється і відтепер він використовується виключно коли медик вентилює пацієнта мішком типу Амбу через маску. 

Кілька днів тому оновилися і дидактичні матеріали на сайті deployed medicine і ці матеріали були приведені у відповідність до оновлених настанов. 

Спільнота людей дотичних до тактичної медицини дуже важко та хворобливо переживає розставання з назофрангіалкою, але ми в Півночі, навпаки вітаємо оновлені настанови. 

Спробуємо поділитися нашими думками, спостереженнями і знаннями, які тривалий час наштовхували нас на думку про роль нпа в курсах ТССС. 

Поїхали по-порядку. 

Перша причина – це відносно низька ефективність нпа для забезпечення прохідності дихальних шляхів при наявності доволі суттєвих протипоказів. Давайте розгорнемо цю думку. 

На слайдах рівня СМС або СРР серед пртипоказів для встановлення нпа є виділення з носу та вух, ознаки опіків обличчя/дихальних шляхів, травма носа. 

Зрозуміло, що коли мова йде про виділення – одна з травм при якій варто уникати встановлення нпа це перелом основи черепа. Доречі, серед іншого, саме при цій травмі зафіксовані встановлення нпа, які шкодили постраждалим. І раз ми вже заговорили про задокументовані кейси де нпа завдавали шкоду пораненим, якщо почитати ці репорти уважно в більшості випадків, людина що надавала допомогу проходила відповідне навчання. Але через якісь обставини або через брак знань та тренувань ігнорувала протипокази. 

https://www.realfirstaid.co.uk/basicairways посилання 1  

https://www.crisis-medicine.com/case-reports-of-npas-gone-wrong/ посилання 2

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7676774/посилання 3

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2564185/посилання 4 

Це вже наштовхує на розуміння, що п’ятиденних тренінгів може бути недостатньо для сталої фіксації знань та навичок по постановці нпа.

Тепер, давайте поговоримо ще раз про те, що має робити правильно підібрана нпа. Вона має припідіймати корінь язика, забезпечуючи вільну циркуляцію повітря. Причому – не торкаючись м’якого надгортанника. Але тут ми чуємо від деяких інструкторів трошки хибне розуміння роботи нпа. Наприклад, одна з цитат «і по трубочці повітря буде потрапляти в трахею». Але ж це не до кінця вірне твердження. Ключова роль нпа як раз – це підняття кореню язика. Цікавий підтверджуючий факт: в публікаціях на парі парамедичних подкастах є інформація, що перші нпа взагалі не мали порожнини всередині. Що ще раз красномовно натякає, що підняття кореню язика є головною задачею нпа. В такому випадку в парі з масковою вентиляцією мішком типу Амбу нпа має непогано працювати. Бо при гарній техніці маскової вентиляції забезпечується щільне прилягання маски і повітря потрапляє в ротову і носову порожнину, і через піднятий нпа корінь язика – в легені. 

Це підводить нас до другої теми, яка тривалий час бентежила медиків Півночі – підбір розміру. 

Левова більшість інструкторів акцентують увагу виключно на перевірці довжини нпа, прикладаючи її до різних анатомічних орієнтирів на обличчі постраждалого. Але ось дуже промовистий пост Ендрю Фішера, де він наголошує з посиланням на різні медичні джерела, що нпа підбирається за антропометрією пацієнта. 

https://www.instagram.com/p/Cz37ESTr5dt/?igsh=Z215NTY1MnhicDd0

Тобто, простими словами, за розміром людини. А вже другим кроком підбір по довжині. Впевнені, що це пов’язано зі співвідношенням діаметру нпа до потенційних анатомічних особливостей пораненого, а отже суттєво впливає на якість вентиляції через нпа. 

Часто серед різних інструкторів чуємо, що «хтось десь» має підібрати розмір нпа військовослужбовцю і вкласти в аптечку заздалегідь підібраний правильний розмір. 

Можливо десь в ідеальній мапі Світу так і має бути, але в реальності ми всі уявляємо скільки аптечок отримує наприклад, американська армія. В такому випадку, «підбирач нпа» може стати окремою посадою ;)

В скілл-картці до встановлення нпа на deployed medicine ви можете побачити твердження, що зазвичай в аптечці військовослужбовця нпа – 32FR. В спілкування з американськими військовими дізналися, що інколи підрозділам роздавали аптечки і з трубками 28 FR. Але, в обох випадках ми розуміємо, що весь підрозділ отримує аптечку з однаковим розміром трубок. Виникає питання: а що робити, якщо розмір не підходить? Відповідь доволі проста і очевидна – інші розміри можуть бути в сумці CLS або рюкзаку бойового медика і навчена тренована людина правильно підбере розмір перед початком вентиляції мішком типу Амбу.  

Ще одна важлива, на нашу думку, причина зниження статусу нпа в курсі ТССС. Вона не робить нічого, що неможливо зробити базовими маневрами забезпечення прохідності дихальних шляхів. Ми вже поговорили про те, що нпа просто підіймає корінь язика. Але ж цього ефекту можна досягнути висувом щелепи, пере розгинанням голови або стабільним боковим положенням (доречі, в нових клінічних настановах є і важливим акцент щодо правильності виконання стабільного бокового). Отже звідси виходить, що нова роль нпа найкраще їй підходить. При вентиляції мішком типу Амбу швидше всього пацієнт буде в положенні на спині. Та вірогідно якщо пацієнт потребує вентиляції мішком типу Амбу в нього можуть бути проблеми з тонусом м’язів і корінь язика буде нести загрозу прохідності дихальних шляхів. Отже тривалий час тримати щелепу виведену руками медику буде не просто. Особливо виконуючи паралельно вентиляцію.

Тепер перейдемо до питання тренінгів. Нас турбував сильно зміщений акцент багатьох інструкторів на те, що нпа супер безпечна і можна ставити її на право і на ліво всім. Цей акцент значно знижує увагу до протиапоказів. А вони важливі, і потенційно небезпечні. Особливо за умов нашої війни, велика кількість ЧМТ різної важкості. 

Поговоривши про невисоку ефективність нпа ви тепер розумієте, що на багатьох тренінгах це не було життєво необхідною навичкою а швидше моментом, де інструктор міг «показувати фокуси» зі зникненням нпа у себе в носі, або в носі курсанта. І тут також часто зустрічалися перегини. Одні з наших курсантів розповідали нам про інструктора, який змушував їх пхати НПА в ніс навіть попри те, що з носів почала текти кров. Посилюючи свою мотиваційну промову яскравими епітетами в адресу курсантів. Піддаючи сумніву їх самовідданість та сміливість, бо в розумінні цього інструктора справжній воїн має сунути собі гумовий шланг в носа. 

Ось ще один приклад небезпечного викладання цієї навички з ТікТоку. Цитата інструкторки «і якщо на пораненому є хоч один турнікет зразу не вагаючись встановіть йому нпа з його аптечки». Як ви розумієте, жодного акценту на правильний підбір розміру, перевірку розміру і протипокази до встановлення. І тут знову для нас з вами, колеги інструктори, гарна новина. На тренінгу звільняється час на більш глибоке і якісне відпрацювання базових маневрів забезпечення прохідності дихальних шляхів. 

Починаючи з курсу СМС медики мають володіти навичкою встановлення нпа.

І певно останнє спостереження по нпа, яким ми хочемо поділитися. Два екіпажі медичної евакуації підрозділу Північ вже певний час працюють на фронті. Забезпечуємо евакуацію першого, другого та третього плеча, працюємо на стабілізаційних пунктах та шпиталях. Дуже любимо мову статистики і фактів, тому рахуємо те, що можемо. Через наші руки пройшло 600+ поранених. І тільки у чотирьох!!! з них буда використана нпа. При цьому в двох з чотирьох випадків такий спосіб забезпечення прохідності дихальних шляхів обрав анестезіолог бо пацієнт лежав на спині і його мали вентилювати нетривалий час через маску для виконання якоїсь короткотривалої дії під анестезією. Ось тут знову виникає інструкторська думка, що стільки часу та стільки галасу на тренінгу, щодо цієї навички а по факту вона не є широко вживаною а отже забирає дорогоцінний час тренінгу від більш важливих для бійців маніпуляцій.

Наша статистика не є температурою по фронту, а лиш суб’єктивне спостереження яке підкріплює вивчений матеріал та зроблені уроки досвіду. Все вищезазначене є суб’єктивною колективною думкою медиків Півночі. Ми вітаємо зміни в матеріалах deployed medicine і дуже сильно чекаємо на наукові публікації які обґрунтовано поясняють чому комітет ТССС змінив роль нпа в тактичній медицині. Також, хочемо нагадати всім читачам цього тексту, що ми говоримо саме про тактичну медицину. Лікарі, цивільні парамедики, екстрені медичні техніки інший медичний та до госпітальний персонал керуються своїми протоколами та настановами в яких буде абсолютно виправданим використання нпа, опа, та різних видів надгортанних повітропроводів і так далі. Тому наша думка не стосується до госпітальної допомоги в цілому а виключно тактичної медицини.