Про принятие решений и случайности

Как я уже рассказывал, медицина постоянно меняется, это часть доказательного подхода. У нас сегодня нет догм и авторитетов, мы постоянно проверяем и перепроверяем все, что мы делаем, и изменяем подход, если исследования показывают что он не был оптимальным. У доказательного подхода есть минусы (кто публиковался в журналах, их прекрасно себе представляет), но ничего лучше мы сегодня просто не знаем. Поэтому каждые несколько лет в каждой большой области медицины выходят обновления с пересмотром подходов и рекомендациями на их изменение или усиление. 

В экстренной догоспитальной медицине основные изменения крутятся вокруг предотвратимых смертей и лучшего неврологического исхода. Другими словами, как лучше всего не дать кому-то умереть, как растянуть период обратимости смерти, если кто-то все-таки умер (в ситуациях где это возможно), и как лучше всего максимально вернуть пострадавшего к состоянию, в котором он был до происшествия. Все пятилетние обновления в ACLS, PALS и PHTLS как раз про это. Самые драматичные изменения происходят в травме и практически всегда они крутятся вокруг так называемой смертельной триады. Сегодня мы знаем, что кровотечение усиливает само себя через гипотермию, ацидоз и коагулопатию (подробнее можно почитать здесь), и все наши усилия на догоспитальном этапе направлены на подавление развития этой триады. Но так было не всегда.

В медицине многие решения принимаются эмпирически. Есть врачи, есть медицинские знания, есть логика. Раненный теряет кровь, у него падает давление, без давления мозг не может снабжаться кислородом, поэтому нужно поднимать давление. Это логично, и с первой мировой и до недавнего времени главным средством спасения при травме была инфузионная терапия, то есть в пострадавшего вливали коллоидные\кристаллоидные растворы, пока давление не приходило в норму, в количестве от нескольких литров и до пока кто-то не закончится. Но где-то в начале 90-х мы заметили, что те, кто не получал растворов по дороге в госпиталь или получал минимальное количество\плазму, выживали чаще и с лучшими показателями восстановления. Начались вопросы, исследования, анализ, и достаточно быстро мы выяснили, что когда пострадавший теряет горячую кровь, полную факторов свертывания, вводить в него холодную воду с солью может быть не самым правильным решением. Нефизиологичная кислотность, низкая температура, совершенно другой осмотический механизм у физрастворов только усиливают гипотермию и еще сильнее мешают каскаду свертываемости крови (который напрямую зависит от температуры и pH), и очевидная казалось бы логика "кровотечение=давление=раствор" оказалось совершенно неправильной. 

Здесь нужно рассказать про главное достоинство и одновременно главный недостаток современной доказательной медицины. Когда мы провели весь цикл исследований и набрали статистику, мы можем говорить с полной уверенностью о том, что мы что-то знаем, менять\усиливать рекомендации и писать новые протоколы. Но пока весь цикл исследований не проведен, никто не может принять какое-либо драматичное решение и изменить устоявшуюся практику, даже если она очевидно нездоровая. Исследования по смертельной триаде и рекомендации по протоколам были еще в середине 90-х, но в армии на моем курсе боевого медика в начале 2010-х меня все еще учили в любого пострадавшего при травме вливать максимальное количество кристаллоидных растворов, пока не лопнет. Но как только статистика была набрана, а знаковые для вопроса исследования опубликованы, появились и изменения в подходе и новые протоколы. Сегодня мы очень любим говорить про цельную кровь (история про возвращение крови достойна отдельного рассказа), используем понятие "контролируемая гипотензия" (тоже исключительно эмпирическое, кстати) и уделяем борьбе с гипотермией самое пристальное внимание. Сегодня шансы выжить у тяжелого пострадавшего в травме намного более высокие чем 15-20 лет назад. Но значит ли это что мы точно знаем что делаем?

Во-первых, нет. Как я уже сказал, мы во многом все еще руководствуемся эмпирическими решениями. Медицина сегодня в некоторых отраслях во многом все еще похожа на плутание по огромной пещере со свечкой в руках, но мы хотя-бы уже нащупали основное направление движения. Мы точно знаем, как не надо (потому что пробовали), и догадываемся как надо. И для этого мы задаем вопросы, проводим исследования, анализируем и публикуем. Во-вторых, мы никогда не прекращаем искать, чего же мы все еще не знаем. И вот про во-вторых я и написал это дико длинное вступление. 

Последние несколько лет группа исследователей и медицинских профессионалов ведет компанию по превращению смертельной триады в смертельный квартет. Кровь это не только гемоглобин, факторы свертывания и температура, это еще и различные белки, энзимы и электролиты. Все они важны для функционирования, но один из них, как мы сегодня догадываемся, имеет решающее значение для выживания при травме. Кальций это не только важный кофактор энзимов каскада коагуляции, без которого кровь просто не свернется, но и основной ионотроп, то есть регулятор мышечных сокращений. Теряя вместе с кровью кальций, мы усиливаем кровотечение и повышаем нагрузку на сердце и сосуды, которым становится все тяжелее сокращаться. И никакая соленая вода и даже компоненты крови его не содержат, только цельная кровь. Но цельная кровь это серьезная головная боль с логистикой и безопасностью, это не самое доступное и простое решение. При этом у нас есть кальций, который мы можем ввести и вводим в других, не связанных с кровопотерей состояниях, но только потому что про эти состояния у нас есть исследования и статистика, а про гипокальцемию при травме у нас не было практически ничего до недавнего времени.

Около года назад вышла публикация с постановкой вопроса о целесообразности изменения смертельной триады на смертельный квартет, вот тут можно посмотреть сокращенную презентацию. И вот в феврале уже этого года вышли первые две работы (раз и два), которые превращают наши догадки в направление исследований. Это только начало работы, самый первый шаг в сборе сведений. И я знаю, что как минимум десяток исследований на эту тему сейчас в работе, включая группу в Рамбаме. Нам еще очень далеко до анализа результатов и публикации рекомендаций. Но возможно, что в течении ближайших нескольких лет решение начать вводить то, что обычно не вводят, станет для пострадавших в травме таким же драматичным и решающим, как и когда-то решение не вводить то, что вводят всегда. 

И если что, практически вся наука работает по описанным принципам ошибок и анализа, и в этом ее прелесть и сила. 

P.S. Кстати, история с осознанием необходимости инфузионной терапии при ожогах и формулой Паркланда тоже основана исключительно на случайностях и эмпирических решениях, но об этом как-нибудь в другой раз.