Применение анальгетиков центрального действия в практике поликлинического ревматолога

Применение анальгетиков центрального действия в практике поликлинического ревматолога

Применение анальгетиков центрального действия в практике поликлинического ревматолога

Легендарный магазин HappyStuff теперь в телеграамм!

У нас Вы можете приобрести товар по приятным ценам, не жертвуя при этом качеством!

Качественная поддержка 24 часа в сутки!

Мы ответим на любой ваш вопрос и подскажем в выборе товара и района!


Telegram:

https://t.me/happystuff


(ВНИМАНИЕ!!! В ТЕЛЕГРАМ ЗАХОДИТЬ ТОЛЬКО ПО ССЫЛКЕ, В ПОИСКЕ НАС НЕТ!)














купить кокаин, продам кокс, куплю кокаин, сколько стоит кокаин, кокаин цена в россии, кокаин цена спб, купить где кокаин цена, кокаин цена в москве, вкус кокаин, передозировка кокаин, крэк эффект, действует кокаин, употребление кокаин, последствия употребления кокаина, из чего сделан кокаин, как влияет кокаин, как курить кокаин, кокаин эффект, последствия употребления кокаина, кокаин внутривенно, чистый кокаин, как сделать кокаин, наркотик крэк, как варить крэк, как приготовить кокаин, как готовят кокаин, как правильно нюхать кокаин, из чего делают кокаин, кокаин эффект, кокаин наркотик, кокаин доза, дозировка кокаина, кокаин спб цена, как правильно употреблять кокаин, как проверить качество кокаина, как определить качество кокаина, купить кокаин цена, купить кокаин в москве, кокаин купить цена, продам кокаин, где купить кокс в москве, куплю кокаин, где достать кокс, где можно купить кокаин, купить кокс, где взять кокаин, купить кокаин спб, купить кокаин в москве, кокс и кокаин, как сделать кокаин, как достать кокаин, как правильно нюхать кокаин, кокаин эффект, последствия употребления кокаина, сколько стоит кокаин, крэк наркотик, из чего делают кокаин, из чего делают кокаин, все действие кокаина, дозировка кокаина, употребление кокаина, вред кокаина, действие кокаина на мозг, производство кокаина, купить кокаин в москве, купить кокаин спб, купить кокаин москва, продам кокаин, куплю кокаин, где купить кокаин, где купить кокаин в москве, кокаин купить в москве, кокаин купить москва, кокаин купить спб, купить куст коки, купить кокс в москве, кокс в москве, кокаин москва купить, где можно заказать, купить кокаин, кокаиновый куст купить, стоимость кокаина в москве, кокаин купить цена, продам кокаин, где купить кокс в москве, куплю кокаин, где достать кокс, где можно купить кокаин, купить кокс, где взять кокаин, последствия употребления кокаина





Основным проявлением наиболее распространённых ревматических заболеваний РЗ является хроническая боль в суставах и позвоночнике. Именно она является основной и первой жалобой, с которой обращается больной, страдающий заболеваниями опорно-двигательной системы. Поскольку именно боль в основном определяет страдание и снижение качества жизни пациента, её максимально полное и быстрое купирование становится первоочередной задачей противоревматической терапии. Следует отметить, что сами пациенты считают эффективное обезболивание важнейшим критерием квалификации врача и уровня медицинской помощи \\\\\\\\\\\\\\[1—4\\\\\\\\\\\\\\]. Современное лечение РЗ основывается на патогенетическом принципе. Это мощная противовоспалительная, цитотоксическая и антицитокиновая терапия, включающая использование генно-инженерных биологических препаратов при заболеваниях воспалительной природы, таких как ревматоидный артрит РА. Это коррекция системных метаболических нарушений при болезнях, связанных с нарушениями обмена веществ подагра и применение комплекса медикаментозных и немедикаментозных методов, замедляющих разрушение хряща при остеоартрозе ОА. Основная цель патогенетической терапии имеет стратегический характер — замедление прогрессирования заболевания и достижение ремиссии. Однако, к сожалению, она не всегда даёт быстрое облегчение боли, поэтому при комплексном лечении РЗ абсолютно оправдано использование симптоматических анальгетических средств. В дальнейшем их использование продолжается для обеспечения удовлетворительного качества жизни больного и более комфортного ожидания начала действия патогенетической терапии \\\\\\\\\\\\\\[1—4\\\\\\\\\\\\\\]. Среди симптоматических обезболивающих средств, используемых в ревматологии, особое место принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам НПВП. Важнейшим патогенетическим механизмом, сопровождающим развитие различных болезненных процессов, протекающих в человеческом организме, является гиперэкспрессия циклооксигеназы ЦОГ 2-го типа. Этот фермент обеспечивает быстрое повышение локальной концентрации простагландина ПГ Н2, который становится субстратом для синтеза одного из центральных медиаторов боли и воспаления — ПГЕ2. К ЦОГ-2 зависимым процессам относятся: Основное фармакологическое действие НПВП, которые по своей природе являются обратимыми ингибиторами ЦОГ-2, связано с подавлением этого патогенетического механизма, что определяет широту их терапевтического потенциала \\\\\\\\\\\\\\[1—4\\\\\\\\\\\\\\]. Очень важно наличие у НПВП не только анальгетического, но и значимого противовоспалительного эффекта, ведь боль при ревматических заболеваниях тесно связана с процессами воспаления. Как показывают данные рандомизированных контролируемых исследований РКИ , НПВП при этом тяжёлом воспалительном заболевании не только эффективно уменьшают боль и улучшают общее самочувствие, они также снижают локальное и системное воспаление, что проявляется достоверной положительной динамикой таких показателей, как индекс Ричи и длительность утренней скованности \\\\\\\\\\\\\\[1\\\\\\\\\\\\\\]. Относительно малоизученным аспектом фармакологического действия НПВП является их способность влиять на центральные механизмы передачи болевого импульса. Прохождение мощного афферентного болевого импульса и стойкая активация нейронов, расположенных в задних рогах спинного мозга, вызывает реакцию со стороны глиальных клеток, сопровождающейся выбросом провоспалительных субстанций и прежде всего ПГЕ2. По данным ряда исследований, проведённых с участием здоровых добровольцев, концентрация этих препаратов в цереброспинальной жидкости после перорального приёма или парентерального введения близка соответствующей концентрации в плазме и вполне достаточна для развития фармакологического эффекта, связанного с подавлением активности ЦОГ-2 \\\\\\\\\\\\\\[6, 7\\\\\\\\\\\\\\]. Концентрация обеих субстанций при развитии боли резко возрастала: Но если до болевой стимуляции животному вводился НПВП в эксперименте был использован нимесулид или парацетамол, концентрация ПГЕ2 не повышалась по сравнению с контролем. Близкий эффект, хотя и несколько менее выраженный, давал трамадол. Иная ситуация была в отношении ФНО-a: Таким образом, НПВП влияют и на периферический, и на центральный механизм развития боли, обеспечивая при этом значимый противовоспалительный эффект. В этом их существенное преимущество по сравнению с иными симптоматическими средствами. Опиоидные препараты, единственным доступным представителем которых на российском фармакологическом рынке является трамадол, не демонстрируют каких-либо преимущества по сравнению с НПВП. Более того, по ряду параметров, таких как наличие противовоспалительного действия, улучшение функционального статуса и более низкое суммарное число побочных эффектов, НПВП явно превосходят опиоиды \\\\\\\\\\\\\\[12—14\\\\\\\\\\\\\\]. Так, в ходе РКИ было отмечено существенное облегчение боли, возникающей преимущественно при движении, у больных с гонартрозом и коксартрозом с выраженными деформациями суставов и имеющих чёткие показания для проведения эндопротезирования \\\\\\\\\\\\\\[15, 16\\\\\\\\\\\\\\]. К сожалению, применение НПВП связано с определённой опасностью развития класс-специфических побочных эффектов, которые, учитывая повсеместное использование НПВП, рассматриваются как глобальная медицинская и социальная проблема. В первую очередь, конечно, речь идет о т. Как известно, опасность развития этой патологии среди пациентов, получающих лечение НПВП, возрастает по сравнению с популяцией более чем в 4 раза и составляет примерно 0,5—1 эпизод на пациентов в год. Разумеется, опасность развития НПВП-гастропатии можно существенно снизить. Ведь эта патология достаточно предсказуема: Эта категория пациентов нуждается в активной профилактике, которая заключается в переходе на использование более безопасных селективных ЦОГ-2 ингибиторов с-НПВП или назначении гастропротекторов ингибиторов протонной помпы. Не меньшую тревогу вызывает опасность осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы: Данные РКИ убедительно показывают, что частота кардиоваскулярных осложнений не только не уступает, но и превышает по частоте аналогичные показатели для НПВП-гастропатии. В ходе данной работы более 34 тыс. Так же как в случае НПВП-гастропатии, подавляющее большинство кардиоваскулярных катастроф на фоне приёма НПВП возникает у больных, имеющих специфические факторы риска. Для сердечно-сосудистых осложнений такими являются: В реальной клинической практике выбор НПВП а российский фармакологический рынок весьма насыщен этими препаратами основывается на наличии у конкретного лекарственного средства благоприятного соотношения эффективности, безопасности и невысокой стоимости. Вероятно, одним из наиболее удачных препаратов, обладающих этими свойствами, является нимесулид \\\\\\\\\\\\\\[25— 27\\\\\\\\\\\\\\]. Этот анальгетик удобно использовать для быстрого облегчения умеренной или выраженной острой боли. Молекула нимесулида, в отличие от многих других представителей лекарственной группы НПВП, имеет свойства основания. Это затрудняет её проникновение в слизистую верхних отделов ЖКТ, тем самым уменьшая возможность контактного раздражения. При этом, благодаря своим биохимическим особенностям, нимесулид легко попадает в область воспаления в частности, в поражённые суставы при артрите , накапливаясь в большей концентрации, чем в плазме крови \\\\\\\\\\\\\\[26, 27\\\\\\\\\\\\\\]. Через 1—3 ч наступает пик концентрации препарата, и соответственно развивается максимальное анальгетическое действие \\\\\\\\\\\\\\[26, 27\\\\\\\\\\\\\\]. Помимо основного фармакологического действия он демонстрирует ряд эффектов, не зависимых от класс-специфического влияния на синтез простагландинов, и во многом определяющих его терапевтическое своеобразие. РКИ подтверждают мощный и быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида. Например, в работе W. Ещё более значимое преимущество нимесулида показала субъективная оценка пациентов в отношении переносимости лечения. Имеются данные, подтверждающие эффективность нимесулида при острой боли в нижней части спины. В Финляндии было проведено РКИ, в ходе которого больных с этой патологией в течение 10 дней получали нимесулид мг 2 раза в сутки или ибупрофен в дозе мг 3 раза в сутки. Как по степени облегчения боли, так и по влиянию на функцию позвоночника, нимесулид превосходил препарат контроля. Интересны результаты отечественных исследований, которые показали высокую эффективность нимесулида при лечении острого и хронического подагрического артрита. Его применение позволяло добиться хорошей динамики даже у тех пациентов, у которых ранее оказалась недостаточно эффективной терапия диклофенаком в высоких дозах. Как известно, подагрический артрит, вызванный микрокристаллическим воспалением, проявляется чрезвычайно сильной болью и локальным воспалением. Очевидно, что высокая эффективность нимесулида при этом заболевании связана не только его с обезболивающей активностью, но в первую очередь, с его мощным противовоспалительным эффектом. Возможно, что немаловажную роль при этой патологии имеет подавление активности мононуклеарных клеток таких как макрофаги , что может быть связано с характерной для нимесулида способностью блокировать фосфодиэстеразу VI \\\\\\\\\\\\\\[36\\\\\\\\\\\\\\]. Как было отмечено выше, нимесулид обладает способностью блокировать активность металлопротеиназ, играющих принципиальную роль в патогенезе деструкции суставного хряща при ОА. Данный фармакологический эффект определяет целесообразность использования нимесулида при остеоартрозе. Так, было показано снижение концентрации маркеров катаболизма хрящевой ткани, отражающее позитивное влияние приёма нимесулида на деградацию хряща, у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов \\\\\\\\\\\\\\[37, 38\\\\\\\\\\\\\\]. Нимесулид показал себя как действенное средство для симптоматической терапии РА. Так, в России было проведено 4-недельное исследование эффективности нимесулида в суточной дозе и мг у больных с ранним РА. Согласно полученным данным, во всех группах отмечалось статистически достоверное снижение числа воспалённых суставов и утренней скованности. Однако нимесулид оказался несколько эффективнее: У 5 больных на фоне монотерапии НПВП было зафиксировано полное купирование симптомов артрита \\\\\\\\\\\\\\[39\\\\\\\\\\\\\\]. Нимесулид обладает хорошей переносимостью, выгодно отличающей его от многих других представителей группы НПВП, имеющихся на российском фармакологическом рынке. Имеются несколько российских и зарубежных исследований, подтверждающих это положение. Следует выделить работу ирландского исследователя F. Суммарная частота этой патологии при использовании нимесулида была существенно меньше по сравнению с диклофенаком: Сравнительный риск желудочно-кишечного кровотечения при использовании нимесулида в реальной клинической практике оценивался в масштабном эпидемиологическом исследовании J. В этой работе был использован анализ эпизодов опасного ЖКТ-кровотечения. Соответствующий по полу и возрасту контроль составили пациентов без данного осложнения. Согласно полученным данным, нимесулид демонстрировал большую безопасность, чем ряд других популярных в Европе НПВП. Так, относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака — 3,7, мелоксикама — 5,7, а рофекоксиба — 7,2 \\\\\\\\\\\\\\[42\\\\\\\\\\\\\\]. В нашей стране также активно изучалась безопасность нимесулида. Так, в г. Минушкин представил анализ данных многоцентрового исследования эффективности и безопасности нимесулида. В другом исследовании, проведённом в России, оценивалась частота рецидивов НПВП-индуцированных язв на фоне приёма нимесулида. Проблема развития опасных кардиоваскулярных осложнений при использовании нимесулида изучена недостаточно. По всей видимости, риск инфаркта миокарда на фоне приёма этого препарата оценивался лишь в одной эпидемиологической работе, проведённой финскими учёными. В ходе исследования было проанализировано 33 эпизодов инфаркта миокарда, при этом контроль, соответствующий по полу и возрасту, составили лиц. По результатам статистического анализа, значение относительного риска инфаркта для нимесулида составило 1, Это значение приближалось к соответствующим показателям для мелоксикама, набуметона, этодалака и неселективных НПВП \\\\\\\\\\\\\\[45\\\\\\\\\\\\\\]. По данным НИИР, у больных с подагрой, в том числе у лиц с имеющейся АГ, использование нимесулида не сопровождалось значимым повышением артериального давления \\\\\\\\\\\\\\[46\\\\\\\\\\\\\\]. В плане оценки влияния нимесулида на течение артериальной гипертензии большой интерес представляют результаты исследования В. В ходе этой работы изучалась динамика артериального давления по данным суточного мониторирования АД у 40 больных с ОА, имевших артериальную гипертензию, на фоне приёма нимесулида или диклофенака. Через 30 дней наблюдения у больных, получавших нимесулид, не было отмечено дестабилизации АД. Использование же диклофенака сопровождалось чёткой негативной динамикой. Так, на фоне приёма нимесулида среднее систолическое давление изменилось с до мм рт. Принципиальное значение для оценки безопасности нимесулида имеет опыт его длительного применения. Так, в работе P. Терапевтический потенциал нимесулида оказался выше: При этом, хотя этодолак относится к селективным НПВП и считается препаратом с очень хорошей переносимостью, число побочных эффектов в обеих лечебных группах не различалось \\\\\\\\\\\\\\[48\\\\\\\\\\\\\\]. В масштабном исследовании E. Эффективность препаратов, которая оценивалась по динамике самочувствия больных и функциональному индексу Лекена, оказалась фактически одинаковой. На сегодняшний день, наиболее длительным и крупным РКИ нимесулида стала работа W. В этом исследовании определялась эффективность и безопасность нимесулида мг и напроксена мг у больных ОА в течение 12 мес. Как и в работе E. Huskisson, эффективность обоих препаратов оказалась сопоставимой, правда, с некоторым преимуществом нимесулида. Число лекарственных осложнений при использовании нимесулида также оказалось ниже по сравнению с пациентами, получавшими напроксен \\\\\\\\\\\\\\[50\\\\\\\\\\\\\\]. Очень важно, что ни в одной из трёх представленных работ не было зафиксировано значимого повышения частоты кардиоваскулярных осложнений на фоне длительного приёма нимесулида. Для уточнения частоты побочных эффектов при длительном использовании нимесулида нами был проведён ретроспективный анализ частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у больных РЗ, длительно принимавших этот препарат. Исследуемую группу составили больных с различными ревматическими заболеваниями, поступивших для стационарного лечения в клинику НИИР РАМН в — гг. Всем пациентам было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ ЭГДС , проводился систематический контроль артериального давления и биохимических показателей крови \\\\\\\\\\\\\\[51\\\\\\\\\\\\\\]. Немаловажно, что наличие системных воспалительных заболеваний суставов определило тот факт, что более трети больных получали помимо нимесулида глюкокортикоиды и цитотоксические препараты в основном метотрексат и лефлюнамид. Мы не отметили угрожающих жизни осложнений со стороны ЖКТ, таких как кровотечение или перфорации язвы. Частоту эндоскопических язв при использовании нимесулида возможно сопоставить с данными предшествующих эндоскопических исследований, проводившихся в клинике НИИР. Инфаркт миокарда в период госпитализации не развился ни у кого из наших пациентов. В тоже время, за месячный предшествующий период это опасное осложнение было достоверно зафиксировано у одного мужчины 68 лет, страдающего РА. Среди обследованных пациентов ни во время госпитализации, ни в течение месячного предшествующего периода, не было отмечено эпизодов ишемического инсульта. Обсуждая вопросы безопасности нимесулида, мы должны остановиться на вопросе риска гепатотоксических реакций. Развитие серьёзной патологии печени на фоне приёма НПВП — редкая патология, связанная с метаболической идиосинкразией, которая не относится к числу класс-специфических осложнений, свойственных этой лекарственной группе. Тяжёлые гепатотоксические осложнения, по данным статистики, развиваются примерно у 1 из 10 тыс больных \\\\\\\\\\\\\\[1, 52\\\\\\\\\\\\\\]. Учитывая, что к г. Тем не менее, организаторы медицины ряда европейских стран прекратили использование нимесулида на своей территории, обосновывая свое решение статистикой спонтанных сообщений о тяжёлых гепатотоксических реакциях. Так, контролирующий орган Ирландии IMB основывал свою резолюцию информацией о 53 эпизодах серьёзных осложнений со стороны печени, которые были зафиксированы за 12 лет использования нимесулида в этой стране. Из них 9 осложнений привели к развитию острой печёночной недостаточности, а у 4 больных отмечался летальный исход \\\\\\\\\\\\\\[56\\\\\\\\\\\\\\]. Однако EMEA European Medicines Agency — основной орган Европейского Союза, который обеспечивает контроль над оборотом лекарственных препаратов в Европе, после обсуждения сложившейся ситуации не нашёл достаточных основании для прекращения использования нимесулида Пресс-релиз от При этом участникам Евросоюза было рекомендовано изъять из аптечной сети все упаковки нимесулида, содержащие более 30 стандартных доз этого препарата \\\\\\\\\\\\\\[57\\\\\\\\\\\\\\]. Этому вопросу было посвящено специальное заседание, на котором были представлены российские и зарубежные данные, касающиеся использования нимесулида в клинической практике. Действительно, непредвзятая оценка доступных данных показывает, что гепатотоксичность нимесулида не выше, чем у многих других представителей класса НПВП \\\\\\\\\\\\\\[57\\\\\\\\\\\\\\]. Результаты РКИ показывают, что отрицательная динамика изменений лабораторных биохимических показателей, свидетельствующих о повреждении печени, отмечается при использовании нимесулида с такой же частотой, как и на фоне приёма других НПВП. Имеется очень немного серьёзных эпидемиологических работ, в которых изучалась сравнительная гепатотоксичность НПВП. Наиболее значимой среди них является масштабное популяционное исследование, проведенное итальянскими учёными G. В ходе исследования анализировалась частота гепатотоксических реакций у больных за период с по гг. Суммарная частота данных осложнений на фоне приёма НПВП составила 29,8 на тыс пациентов-лет. Соответственно, показатель относительного риска тяжёлых гепатотоксических реакций для НПВП суммарно составил 1,4. При этом частота осложнений со стороны печени при использовании нимесулида составила 35,3 на тыс человек- лет, что оказалось ниже, чем на фоне приёма диклофенака — 39,2, кеторолака — 66,8 и ибупрофена — 44,6 на тыс пациентов-лет \\\\\\\\\\\\\\[59\\\\\\\\\\\\\\]. Мы можем оценить реальную гепатотоксичность нимесулида на основании российского опыта его использования для купирования острого и хронического подагрического артрита. Пациенты, страдающие подагрой, очень часто имеют комбинацию неблагоприятных факторов, которые могут считаться факторами риска лекарственной гепатопатии: При этом большинство пациентов исходно имели повышенные значения АЛТ. Тем не менее, отрицательной динамики биохимических показателей, свидетельствующих о повреждении печёночных клеток или холестазе, после курсового использования нимесулида отмечено не было. Эти данные, очевидно, свидетельствуют против наличия у нимесулида высокой гепатотоксичности \\\\\\\\\\\\\\[60\\\\\\\\\\\\\\]. В ретроспективном исследовании, которое было проведено в нашем Институте, у больных, принимавших нимесулид в течение не менее 12 мес, не было отмечено эпизодов клинически выраженной патологии печени: Подводя итог, мы можем заключить, что нимесулид является универсальным обезболивающим средством, в котором удачно сочетаются быстрота действия, хороший анальгетический эффект и значимое противовоспалительное влияние. В отношении иных класс-специфических осложнений, в частности, кардиоваскулярных, а также риска развития гепатотоксических реакций, нимесулид, по крайней мере, не хуже, чем другие НПВП. Нимесулид может быть с успехом использован как в качестве средства для ургентного обезболивания, так и для длительной симптоматической терапии хронического болевого синдрома при ревматических заболеваниях. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Considerations for nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy: Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in patients with osteoarthritis of the knee. Joint pain and quality of life: Once-daily, controlled-release tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: Analgesic effectiveness of celecoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis of the hip requiring joint replacement surgery: Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs-nice or necessary? Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: Cardiovascular outcomes in new users of coxibs and nonsteroidal antiinflammatory drugs: Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term MEDAL programme: Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата. Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: Nimesulide a well established cyclooxygenase-2 inhibitor with many other pharmacological properties relevant to inflammatory diseases. Can non-steroidal anti-inflammatory drugs act as metalloproteinase modulators? Treatment of acute low back pain with the COXselective antiinflammatory drug nimesulide: Effect of nimesulide on metalloproteinases and matrix degradation in osteoarthritis: How important is the role of the physician in the correct use of a drug? NSAID use and the risk of hospitalisation for first myocardial infarction in the general population: Отчет о результатах пилотного исследования по сравнительной оценке влияния найза нимесулида и диклофенака на гемодинамические показатели у больных остеоартрозом в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией, кафедра терапии 1 им. Эйхвальда с курсом ревматологии Медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург, Nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the hip or knee: Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике. Nimesulide and hepatic adverse affects: European Medicines Agency recommends restricted use of nimesulid-containing medicinal products. Казнить или помиловать нимесулид? Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь. Использование трансдермальных форм нестероидных препаратов в практике врача. Современные возможности профилактики и лечения острых респираторных инфекций у детей, больных полиартикулярной формой ювенильного ревматоидного артрита. Главная Контакты Новости События:

Закладки кокаин в Ряжске

Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии

Купить Спайс россыпь в Дзержинске

Можно умереть от гашиша

Купить морфин Ковдор

Международный опыт применения опиоидных анальгетиков в ревматологической практике

Сайт закладок спб

Купить JWH Новокузнецк

Очищение амфетамина

Применение анальгетиков центрального действия в практике поликлинического ревматолога

Купить Афганка Белая Калитва

Изготовление мефедрона в домашних условиях

Купить Гаштет Руза

Марихуана пыль

Цикломед в нос видео

Вы точно человек?

Купить Гашиш в Сестрорецк

Кетонал в практике врача-ревматолога

Купить Кокос Радужный

Добро пожаловать

Готовые закладки в твоем городе

Состав экстази

Закладки в Лыскове

Применение нимесулида в ревматологии

Трамадол в Курлове

Купить Говно Гороховец

Оса купить VHQ GanBang Cocaine 98% Peru

Применение Аэртала (ацеклофенака) в ревматологической практике

Купить закладки в Новосибирске

Закладки наркотиков Москва ЮВАО

Воздействие кокаина

Марки в Осиннике

Купить закладки кокаин в Муравленке

Применение анальгетиков центрального действия в практике поликлинического ревматолога

Ангарск купить бошки

Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии

Николаевск купить Мефедрон [Cristalius 2.0]

Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии

КМН — Кетамин, инструкция, как принимать, отзывы, противопоказания

Гашиш в Знаменске

Экстази в Кирове

Добро пожаловать

Макаров купить Белый

Купить Мефедрон Магнитогорск

Купить JWH Екатеринбург

Вы точно человек?

Купить Гречка Лесозаводск

Купить скорость в Краснодар

Методон в Лесосибирске

Гашиш сухой лед

Трамадол что это такое сколько стоит

Вы точно человек?

Dxm – Купить Dxm недорого из Китая на AliExpress

Добро пожаловать

Нефтегорск купить крек

Добро пожаловать

Кокаин вк

Закладки соли симферополь

Закладки гашиш в Усть-джегуте

Добро пожаловать

Купить закладки метамфетамин в Сыктывкаре

Купить Гашиш в Енисейск

Мегион купить ускоритель

Применение нимесулида в ревматологии

Гарик тв

Купить lsd в Балабаново

Купить стаф в Весьегонск

Купить закладки бошки в Зернограде

Москва Бабушкинский купить Cocaine MQ

Применение нимесулида в ревматологии

Шаман биз

Применение Аэртала (ацеклофенака) в ревматологической практике