Препарат, удлиняющий QT, на сколько на самом деле ты опасен?
Автор: barblcat
Все мы знаем, что есть препараты, удлиняющие QTс. Но знаем ли мы на сколько они его удлиняют? На сколько это увеличивает риск осложнений в виде Torsades de Pointes (TdP)? Из-за этой неопределённости иногда сложно соотнести риск и пользу от назначения препарата.
Сегодня мы попытаемся разобраться, на сколько на самом деле значимые риски несут препараты, удлиняющие QTc.
Пост вдохновлён тредом в твиттере от зарубежного коллеги. Из него можно узнать, например, что 8 мг ондасетрона увеличит QTс на 6 мс, а 32 мг на 20 мс [1] (впрочем, максимальная разовая доза только 16 мг, но стоит помнить, что для снижения риска вводиться она должна не менее 15 минут).
Это интересно, конечно, но в отличии от ондасетрона другие препараты не удостоились такого исследования. Что делать с ними?
На картинке ниже некоторые препараты распределены по степени риска Torsades de Pointes. Она из исходного твита, может кому-то будет полезно.
Но всё же для практики этого может оказаться не достаточно. Кроме того, группа низкого, среднего и высокого риска - это несколько расплывчатые понятия.
Чуть больше ясности мы получим, если для начала обратимся к факторам риска. Ниже табличка из систематического обзора [2], целью которого было объединить данные о факторах риска удлинения QTc, они распределены в группы по уровню доказанности связи с удлинением QTc (NB: целью обзора было именно удлинение интервала QTc, а не риск TdP).
Можно также использовать шкалу Tisdale Risk Score for QT Prolongation, но в целом она не совсем соотносится с вышеуказанным систематическим обзором [2]. Например, в эту шкалу не входят некоторые факторы риска, показавшие высокий уровень доказательности - курение, аритмии, патология щитовидной железы, гипокальциемия.
Что же касается препаратов - их так много, что запомнить степень влияния каждого на QT едва ли возможно. И их точно больше, чем рисунке 1. Но есть сервис CredibleMeds. Регистрация там занимает 1 минуту. Есть сайт, есть приложение для iOS и Android.
В поисковике вбиваем интересующий препарат, смотрим к какой из 4х категорий он относится:
1/ Доказанный риск TdP (обратите внимание, эта группа является фактором риска с самыми сильными доказательствами в систематическом обзоре Vandael et al [2]);
2/ Возможный риск TdP: препараты, удлиняющие QTc, но доказательств увеличения частоты TdP недостаточно;
3/ Условный риск TdP: препараты, связанные с TdP, НО только в определённых условиях (превышение дозы, пациенты с гипокалиемией и т.д.), либо создающие условия для удлинения QTc (например, вызывающие гипокалиемию, или ингибирующие метаболизм какого-то другого препарата, вызывающего удлинение QT, повышая тем самым концентрацию и риски);
4/ Препараты противопоказанные при врождённом синдроме удлиненного интервала QT: это препараты из 1-3 категорий - все они противопоказанные при врожденном синдроме удлиненного интервала QT.
А ещё на CrediMed отдельной табличкой собраны альтернативные препараты, не удлиняющие QTc.
В общем, как ни крути - полезный сервис.
Так и вырисовывается несколько более понятный алгоритм. Наибольшее внимание - пациентам с факторами риска с высоким и очень высоким уровнем доказательности (разбираемся с обратимыми факторами рисками!), а также первой группе препаратов CredibleMed. Вторая группа препаратов - не очень ясная зона, но для пациентов со значимыми факторами риска, вероятно, также имеет значение. Есть речь о третьей группе - на том же CredibleMed уточняем какие именно условия увеличивают риск осложнений для данного средства и т.д.