Practical RRS BIO (Kidney Function Tests)

عدنا والعود احمد

استفتاح كلام شوية وظايف الكلى اعرفهم لعل يسأل فيهم:

١-فلترة الفضلات زي اليوريا والكرياتينين وحمض اليوريك من الدم وطردها بره الجسم عن طريق البول.

٢-تتحكم في مستويات المياه والمعادن الأساسية المختلفة في الجسم.

٣-انتاج فيتامين د او بمعنى اصح تنشيطه لانه بيكون غير منشط بعد كدا يدخل تنشيط اول في الكبد ثم تنشيط ثاني في الكلى ويتحول ل active form الي هو 1,25-Dihydroxycholecalciferol، ويشارك في انتاج خلايا الدم الحمرا، والهرمونات اللي بتنظم ضغط الدم.

أعراض مشاكل الكلى:

١-ضغط الدم العالي.

٢-وجود دم في البول.

٣-التبول المتكرر.

٤-تلاقي صعوبة في بداية التبول.

٥-عملية التبول نفسها مؤلمة.

٦-ورم الأيد والرجل بسبب تجمع السوائل في الجسم.

Types of kidney function tests

الفحوصات دي بتتعمل عشان نقدر معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ونكشف عن وجود بروتين في البول والي في الغالب بيكون البيومين (albuminuria):

١-تحليل البول (Urinalysis).

٢-الكيرياتنين في الدم (Serum creatinine test).

٣-تصفية الكرياتينين يعني تحسب ال الكرياتينين الي خارج نسبته قد ايه (Creatinine clearance test).

٤-نيتروجين يوريا الدم (Blood urea nitrogen - BUN).

٥-معدل الترشيح الكبيبي (Estimated GFR).

٦-سيستاتين سي (Cystatin C).

٧-بروتين مع البول وطبعاً غالباً البيومين (Albuminuria and Proteinuria).

1-Urinalysis

-هو فحص شامل للبول بيساعد الدكاترة يحددوا المشاكل الأساسية أو يقرروا الفحص اللي هيستخدموه بعد كده بيسموه mirror of nephron او مراية النيفرون عشان على اساسه بتعرف النيفرون عندك فيها مشكلة اول لا. كمان بيساعد في تحديد جزيئات غير مرغوب فيها في البول زي: الدم، الصديد، البكتيريا، السكر، البروتين.

-طريقته؟ الدكتور ممكن يطلب منك عينة بول لمدة 24 ساعة. ده بيساعد الدكاترة يشوفوا سرعة تخلص جسمك من مادة الكرياتينين وده التيست الثالث بالمناسبة فخليك عارف موضوع 24 ساعة ده.

2-Serum creatinine test

-الكرياتينين هو ناتج تكسير العضلات، وهو ناتج ثانوي لفوسفات الكرياتين في العضلات، وبينتج بمعدل ثابت في الجسم. كمية الكرياتينين اللي بتنتج يومياً بتعتمد على كتلة العضلات، وعشان كده فيه اختلاف في مستويات الكرياتينين بين الرجالة والستات، والنظام الغذائي كمان بياثر على قيم الكرياتينين، وممكن تتغير بنسبة 30% بعد أكل اللحوم الحمرا. الكلى عادةً بتفلتر الكرياتينين بالكامل من الدم، عشان كده ارتفاع مستوى الكرياتينين بيدل على وجود مشكلة في الكلى.

-مسوياته؟ مستوى كرياتينين 1.2 mg/dL للستات و 1.4 mg/dL للرجالة هو علامة على وجود مشكلة في الكلى. في الحمل GFR بيزيد عشان كده بنلاقي قيم كرياتينين أقل في الحمل لانه بينزل مع البول عشان الفلترة زات.

-ميزة التحليل ده كرياتينين الدم هو مؤشر متأخر لضعف الكلى(later indicator) فلو لقيته زايد في الدم تعرف انه الكلى تعبانة ومرحلة متأخرة شوية وده يقودنا للعيب بتاعه وهو ان وظائف الكلى بتقل بنسبة 50% قبل ما نلاحظ ارتفاع في كرياتينين الدم فلما تلاقيه يبقا انت كدا في القاع يا معلم. 

3-Creatinine clearance test

-هو فحص للدم والبول، الدكتور بيطلب منك جمع كل البول اللي بتخرجه في 24 ساعة، بالإضافة لأخذ عينة دم صغيرة.

-الطريقة: الدكاترة بيقارنوا كمية الكرياتينين في عينة البول بمستويات الكرياتينين في الدم. المقارنة دي بتوضح قد إيه الكلى بتفلتر الفضلات، وعشان تحسبها بتستخدم معادلة حساب تصفية الكرياتينين: C = (U \times V) / P

* C = التصفية

* U = تركيز البول

* V = حجم البول (مل/دقيقة)

* P = تركيز البلازما

4-Blood urea nitrogen - BUN

-اليوريا أو BUN هي مركب بيحتوي على النيتروجين بيتكون في الكبد كنهاية لعملية أيض البروتين. حوالي 85% من اليوريا بيتم التخلص منها عن طريق الكلى، والباقي بيخرج عن طريق الجهاز الهضمي, مستوى BUN الطبيعي بين 7 و 20 mg/dL. القيمة الأعلى ممكن تدل على مشاكل صحية مختلفة.

-ممكن اليوريا تزيد في حالات مش مرتبطة بأمراض الكلى زي:

أ-الأنظمة الغذائية عالية البروتين لانه نواتج ايض البروتينات فكثر المادة الخام يزيد المنتج.

ب-(catabolic states) الترجمة الحرفية الحالات الهدمية يعني اي حاجة ينتج عنها زيادة تكسير البروتين. 

ج-نزيف الجهاز الهضمي العلوي ودي حته صايعة شوية لانك لما تنزف مثلاً من المريء الدم ينزل المعدة هناك في و HCL يقوم مكسر الدم والمحتويات بتاعته والي من ضمنها ايه؟ البروتين وخصوصاً هيموجلوبين والبيومين فيكسر الدم فيكون عندك بروتينات كثير تقوم هي كمان تتكسر يعني برضوا زودت المادة الخام فزاد الانتاج. 

د-الجفاف لإن اليوريا بتعتمد على معدل الترشيح فالراجل ده عنده جفاف مش بيرشح اصلا فمفيش يوريا تخرج. 

ه-جرعات كبيرة من الأسبرين وبعض أنواع المضادات الحيوية ودي برضوا فيها صياعة لان الاسبرين من مجموعة NSAIDs فبيشتغل على تثبيط انزيم COX ودي المسؤول عن تصنيع البروستاجلاندينز والي وضيفتها تحافظ على الوعاء الدموي واسع فالدم يتحرك بسهولة انت بقا رحت اديت اسبرين بجرعة عالية فعمل تثبيط COX فيقل البروستاجلاندينز فالوعاء الدموي يضيق يقل الدم الي رايح للكلى نفسها التغذية الدموية بتاعتها يحصل prerenal acute kidney injury فالكلى تضعف فيقل معدل فلترة اليوريا وتتراكم في الجسم وده سبب واحد ممكن سبب ثاني تسمم بحمض الساليسيلات الي الاسبرين معمول منها اساساً فتسمم يضرب الكلى مباشر، وممكن سبب ثالث ان الاسبرين ده ايه ؟ ده دواء يستخدم في تذويب الجلطات فلو زودت الجرعة يحصل ايه ؟ بالضبط تحصل سيولة في الدم الشيء اذا زاد عن حده انقلب ضده فالسيولة دي ممكن يحصل نزيف في المريء الدم يروح للمعدة ويحصل نفس الكلام بتاع نقطة ج وعشان انا طولت في الفزلكة لو اديت مضاد حيوي ممكن يعمل تسمم كلى وخلاص ولو عايز اشطب فقرة ه خالص لاني كنت بدردش معاك وده كله مش عليك اعرفه انه الاسبرين والمضادات الحيوية بتزود.

-ممكن تقل اليوريا في حالات:

أ-مجاعة (Starvation) مفيش بروتين داخل فبالتالي مفيش ايض ومفيش يوريا تخرج.

ب-نظام الغذائي منخفض البروتين وانت عارف المادة الخادم قليلة فالانتاج يقل. 

ج-أمراض الكبد الشديدة لانه بيحصل له ايض في الكبد فلو الكبد خربان مفيش ايض.

-كرياتينين الدم يعتبر تقييم أدق لوظائف الكلى من اليوريا. ولكن اليوريا بتزيد بدري في أمراض الكلى.

Ratio BUN:Creatinine:

-ممكن تكون مفيدة في التمييز بين الأسباب ما قبل الكلى (prerenal) وأسباب الكلى (renal) لما تكون اليوريا عالية.

١-في أمراض prerenal ، النسبة بتكون قريبة من 20:1.

٢-أما في أمراض الكلى، بتكون النسبة أقرب إلى 10:1.

5-Estimated GFR

-معدل الترشيح الكبيبي الطبيعي للراجل البالغ هو من 90 لـ 120 مل لكل دقيقة.

-وال GFR زي ما احنا عارفين المعدل بالمليلترات لكل دقيقة (مل/دقيقة) اللي بتترشح بيه المواد في البلازما عن طريق الكبيبات. يعني، معدل تصفية اي مادة من الدم.

خصائص المؤشر المثالي لمعدل الترشيح الكبيبي:

١-لازم يظهر في الجسم بمعدل ثابت عشان على اساسه لو زاد او قل تعرف ان في مشكلة.

٢-يتم ترشيحه بحرية في Glomerulus فيطلع كله لانه لو مثلاً لو المادة الحجم الجزيئي بتاعها عالي مش هتتفلتر ولا تطلع من Glomerulus فمش هتلاقيها في البول اصلا. 

٣-مش بيحصل له reabsorbed ولا secreted عشان تتأكد ان النسبة الي تفلتره كلها طلعت في البول 

٤-طريقة الإخراج الوحيدة لها تكون الكلى لانك لو بتستخدم مادة بتخرج عن طريق الرئة مثلاً او الامعاء طب بتحلل بول ليه؟ 

Exogenous markers of GFR are used:

١-الإينولين وهو سكر عديد (polysaccharide) ، بيعتبر الطريقة المرجعية لتقييم GFR.

٢-وعندك بقا most promising exogenous مادة اسمها الإيوهيكسول، بتستخدم خاصةً في الأطفال.

-أي نتيجة أقل من 60 مللي لتر/دقيقة/1.73م2 ممكن تكون علامة تحذير على مرض الكلى وادي عندك الدرجات بتاعها واول stage ده الطبيعي والثاني ده يعني ممكن يحصل تغير بسبب حاجات انما الباقي غير طبيعي وبصمج:

6-Cystatin C

-هو بروتين وزنه الجزيئي صغير بيشتغل كمثبط لانزيم protease وده من اسمه هات الحاجة وحط اخرها ase يبقا بيكسرها فال protease ده بيكسر البروتينات وعمنا ال Cystatio C ده بيمنع عملية التكسير دي وبيتم إنتاجه بواسطة جميع الخلايا اللي ليها نواة في الجسم.

-بيتكون بمعدل ثابت وبيتم ترشيحه عن طريق الكلى. ومستويات Cystatin C في الدم مرتبطة عكسياً (inversely) بمعدل (GFR) يعني القيم العالية من Cystatin C بتدل على انخفاض GFR، في حين أن القيم الأقل بتدل على ارتفاع GFR وبيتم قياس السيستاتين سي في الدم والبول.

-المزايا عن الكرياتينين:

١-مش بيتاثر بالعمر ، كتلة العضلات، أو النظام الغذائي (كرستيانو الاخ) والتقارير بتدل على انه احسن من الكيرياتينين وخصوصاً لو مشكلة في بدايتها في الكلى لان الكيرياتينين زي ما قلنا later indicator فلو في البداية ده يكون احسن.

٢-ممكن تركيز السيستاتين سي يتأثر بوجود السرطان، أمراض الغدة الدرقية، والتدخين وبدون ما نخوض في اسباب لاني بحب اسحب في الحاجات دي جامد 

7-Albuminuria and Proteinuria

-من اسمها الألبومين في البول.

-(Microalbuminuria): 

من 30 لـ 300 ملليجرام في اليوم، بتستخدم كمؤشر للكشف عن nephropathy in diabetics وطريقته كله شغال ممكن قياس ألبومين البول في عينات بول على مدار 24 ساعة أو عينات صباحية مبكرة اوعشوائية كنسبة ألبومين/كرياتينين مش مخلي.

-اهمتيه؟ وجود Albuminuria لمدة 3 شهور أو أكثر بيدل على chronic kidney disease.

-(Frank proteinuria): 

بتتعرف على إنها أكتر من 300 ملليجرام من البروتين في اليوم والارقام مهمة. 

-أسباب زيادة البروتين في البول:

A-(Glomerular proteinuria): 

بسبب عيوب في selectivity بتاعت glomerular filtration barrier فمش بينقي لا بيطلع كله (وده بيحصل في امراض زي، glomerulonephritis أو nephrotic syndrome)

B-(Tubular proteinuria): 

مشكلة في اعادة الامتصاص فمش بيعيد امتصاص كل البروتين الي نازل وده بيحصل في حالات زي interstitial nephritis. 

 C-Urinary tract inflammation or tumor

Normal and Critical Findings

شوية حاجات اعرفهم عشان الmcq

-معدل الترشيح الكبيبي الطبيعي للراجل البالغ هو من 90 لـ 120 مل لكل دقيقة.

-الGFR الأقل من 15 مل لكل دقيقة بيعتبر فشل كلوي في المرحلة النهائية وبيحتاج علاج بديل للكلى، زي الغسيل الكلوي.

-وجود GFR طبيعي لا يستبعد وجود مرض كلوي واللي ممكن يظهر عن طريق وجود albuminuria or او تعمل imaging فمقصد كلامه كله لا تعتمد على تحليل واحد اعمل كذا تحليل عشان لو حاجة لم تظهر في الاول تظهر في الثاني. 

-مستويات لكرياتينين واليوريا بتعتمد على العمر والجنس. 

-وجود ال electrolytes (الايونات زي الصوديوم والبوتاسيوم والحاجات دي ) في البول بيعتمد على حالة الترطيب لو حد عنده جفاف مش هينزل بول فمش هيفقد electrolytes، مدة جمع البول يعني لو جمعت لمدة ٢٤ ساعة اكيد تلاقي فيه اكثر من ٦ ساعات بس،و العوامل المرضية لو حد عنده مرض ممكن يزيد electrolytes الي نازلة والحاجات دي كلها اعرفها لوزم ال mcq زي ما قلت لك. 

Specimen Collection

-متطلبات جمع العينات بتعتمد على الإجراء أو الفحص المطلوب.

-مستويات كرياتينين الدم و (BUN) عينة دم عشوائية كافية. ومع ذلك لو واكل بروتين كثير مؤخراً ممكن يزود مستويات كرياتينين الدم واليوريا بشكل كبير. وكمان حالة Hydration يعني مياه كثير ممكن يكون ليها تأثير كبير على قياس BUN.

-بالنسبة لجمع عينات البول الموقوتة زي clearance الكرياتينين في بول 24 ساعة، من الضروري جمع البول بدقة خلال الفترة المطلوبة لأن جمع كمية أقل أو أكثر هيأثر على النتائج النهائية. عشان كده، يفضل جمع عينة لمدة 5 لـ 8 ساعات عن عينة 24 ساعة لان ال٨ ساعات مثلاً تقدر تخلي العيان في مكان واحد وتخليه يفتكر ده انما ال٢٤ ساعة محتاجة عقل للمواضيع دي والعيان ممكن ينسى فالنتيجة تطلع غلط. 

-لتحليل البول، مطلوب جمع عينة بول في منتصف عملية التبول لأن العينة دي بتكون أقل عرضة للتلوث epithelial cells او commensal bacteria الي بينزل في الاول بيقشطهم وهو نازل فخليك في النص يكونواً نزلوا مع الاول.

وفي الختام نسأل الله ان يرحم موتنا وموتا المسلمين ويرحم اخواننا في فلسطين والسودان ولبنان وسائر بلدان المسلمين يارب ويستودعكم الله الذي لاتضيع ودائعه والسلام عليكم ورحمة الله وبركاته.

اللهم انت ربي لا إله إلا أنت خلقتني وأنا عبدك وانا على عهدك ووعدك ما استطعت أعوذ بك من شر ما صنعت أبوء لك بنعمتك علي وابوء بذنبي فاغفر لي فإنه لا يغفر الذنوب الا انت.

اللهم علماً نافعاً تم 👍