Постинсультный делирий

В мае в журнале Stroke and Cerebrovascular Diseases вышел обзор, посвященный постинсультному делирию и его влиянию на реабилитацию. Исследователи отметили что постинсультный делирий — это заболевание, с которым часто сталкиваются на этапе ранней реабилитации. В раннем периоде после инсульта его сложно диагностировать и лечить, и он может замедлять восстановление.

Мы решили разобраться что такое постинсультный делирий и как организовывать реабилитационный процесс, если пациенту поставили такой диагноз. 

Что такое постинсультный делирий и как часто он встречается

Делирий — острое состояние спутанности сознания, которое сопровождается проблемами с ориентацией, вниманием, памятью, восприятием окружающего мира, а также нарушением ритма сна и бодрствования. Делирий длится от нескольких часов до нескольких дней, а выраженность его симптомов может колебаться в течение дня.

Примерно 25% пациентов испытывают симптомы делирия в остром периоде после инсульта. Чаще это пожилые пациенты. Высокие показатели делирия среди пожилых людей врачи связывают с общей ослабленностью организма, а также с оперативными вмешательствами, которые сопровождаются наркозом и в которых чаще нуждаются люди старше 65 лет.

Врачи выделяют несколько клинических подтипов делирия, основанных на двигательном поведении и нарушениях пробуждения: гиперактивный, гипоактивный, и смешанный.

• Гиперактивный делирий характеризуется повышенной двигательной активностью и может сопровождаться повышенной бдительностью, раздражительностью или даже агрессивным поведением.
• Гипоактивный выражается в сниженном двигательном поведении, вялости, нарушении речи, пациенты почти не реагируют на окружающую среду и часто чрезмерно сонливы.
• Смешанный делирий включает как гиперактивные, так и гипоактивные симптомы.

Гипоактивный делирий имеет худшие исходы, так как его часто упускают из виду и ошибочно интерпретируют как усталость, депрессию или деменцию из-за его менее характерных психомоторных проявлений.

Факторы риска развития делирия

Существует две группы факторов, которые могут спровоцировать делирий — предрасполагающие и провоцирующие.

К предрасполагающим факторам относятся:

• пожилой возраст
• предшествующие когнитивные нарушения (деменция, инсульт, болезнь Паркинсона)
• нарушения зрения и слуха
• неврологические расстройства.

Одного предрасполагающего фактора, например, инсульта, недостаточно, чтобы у человека начался делирий. Для этого нужен хотя бы один из провоцирующих факторов.

К провоцирующим факторам относятся:

• Употребление препаратов (в частности наркотических, нейролептиков и седативных средств)
• Внезапная отмена обычного лекарства или прекращение регулярного употребления алкоголя
• Слабость, недоедание, малоподвижность
• Прогрессирующее онкологическое заболевание
• Недостаточное лечение боли
• Иммобилизация
• Использование катетеров мочевого пузыря
• Переломы конечностей
• Медицинские манипуляции, включая диагностические тесты
• Ухудшение зрения или слуха
• Недостаток сна
• Смена обстановки
• Системная органная недостаточность, например, хроническое заболевание легких, сердечная, почечная или печеночная недостаточность
• Инфекции: чаще это системные инфекции, такие как сепсис
• Физические нарушения: ожоги, удар электрическим током, гипертермия и переохлаждение, травмы с синдромом системной воспалительной реакции.

Различия между постинсультным делирием и другими психическими расстройствами

Постинсультный делирий и другие психические расстройства могут иметь похожие симптомы, но это разные заболевания, которые требуют различных подходов к диагностике и лечению.

Наибольшее сходство делирий имеет с деменцией и депрессией. В таблице приведен пример дифференциальной диагностики.

Польские ученые провели исследование, в котором сделали вывод, что пациенты с делирием в острой фазе инсульта имеют высокий риск развития деменции через три месяца после инсульта.

Диагностика и лечение делирия сложны, поэтому с этой задачей лучше справится мультидисциплинарная команда, которая может включать невролога, психиатра, терапевта, реаниматолога, медсестер, а также физиотерапевтов и эрготерапевтов. Медсестры часто первыми обнаруживают наличие делирия и поэтому должны как можно скорее сообщить о своих опасениях медицинской бригаде.

Какие сложности постинсультный делирий создает для ранней реабилитации

Делирий часто сопровождается общим ухудшением состояния здоровья, что может ослабить пациента и сделать его менее способным к участию в реабилитационном процессе. Кроме этого, постинсультный делирий может затруднить раннюю реабилитацию по следующим причинам:

1. Сложности с восприятием и памятью. Пациент может плохо воспринимать информацию от окружающих и не осознавать что от него хотят в текущий момент. Человек также может забывать что произошло всего несколько минут назад и не понимать где он находится.
2. Проблемы с психикой. Галлюцинации и спутанность сознания могут мешать выполнению физических упражнений и затруднять коммуникацию с медицинским персоналом и семьей.
3. Изменения в поведении. Пациент может стать беспокойным, ажитированным или наборот апатичным.

Недавно к нам в клинику «Три сестры» поступил пациент, у которого после инсульта в лобной доле прошло две недели. У него была грубая моторная афазия, из-за которой мужчина не мог озвучить свои мысли, но при этом он хорошо понимал обращенную к нему речь. Еще до поступления у пациента появились первые психотические симптомы: по ночам он был беспокоен, не спал, часто ходил по дому.

Когда пациент поступил в клинику, он был гиперактивен. В первую же ночь у него развилось психомоторное возбуждение, которое потребовало введения препаратов (нейролептиков). После этого ему были назначены нейролептики для планового приема. Впоследствии такого яркого возбуждения у пациента больше не было, но он все равно плохо спал, был ажитирован, быстро начинал злиться, плохо фиксировался на заданиях и не мог адекватно заниматься из-за двигательного беспокойства. Это мешало занятиям с психологом и логопедом, которые были ему необходимы.

Справиться с симптомами постинсультного делирия получилось на второй неделе реабилитации. Но даже при выписке у пациента сохранялась некоторая эйфоричность. Это характерные расстройства при инсульте в лобных долях. Несмотря на остающуюся гиперактивность, мы не стали увеличивать дозы препаратов, поскольку они могли бы вызвать сонливость, которая не способствовала бы его реабилитации.

Нам повезло, что пациент был довольно доброжелательным, а симптомы больше проявлялись ночью, поэтому не сильно препятствовали его пребыванию в клинике.

Если делирий развивается в более тяжелой форме, часто с этим не удается быстро справиться, и это становится одной из причин, по которой мы в клинике можем не принимать пациентов на реабилитацию.

Симптомы постинсультного делирия часто проявляются в течение всего дня и становятся препятствием к занятиям, что делает реабилитацию невозможной до тех пор, пока пациент не начнет сотрудничать и выполнять упражнения, которые нужны для его восстановления

Елизавета Язева

Врач-невролог клиники «Три сестры», кандидат медицинских наук

Методы и стратегии ранней реабилитации при постинсультном делирии

Основные методы лечения делирия основаны на немедикаментозных вмешательствах, поскольку не существует одобренных лекарств для лечения делирия. Профилактика делирия — наиболее эффективное вмешательство.

Стратегия лечения делирия включает в себя два пути, которые используются одновременно: работа с поведением и лечение заболевания, спровоцировавшего делирий. Но при этом симптомы делирия могут продолжаться после острого периода инсульта и устранения факторов риска.

Подход к ведению пациента с делирием должен быть сосредоточен на поддержании достаточного количества жидкости и питания, увеличении подвижности и диапазона движений, лечении боли и дискомфорта, предотвращении повреждения кожи, уменьшении недержания мочи, которое наблюдается более чем у половины пациентов с делирием, и минимизации риска аспирации.

Управление ажитацией и агрессивным поведением — сложный аспект терапии делирия. В таком случае немедикаментозные вмешательства должны быть основой лечения, а использование лекарств, особенно — психотропных препаратов должно использоваться с особой осторожностью. Было замечено, что использование психотропных препаратов для лечения делирия больше коррелирует с дистрессом человека, осуществляющего уход, чем с фактической тяжестью симптомов делирия. Это значит, что страдания, эмоции и переживания ухаживающего негативно сказываются на пациенте с делирием.

Физические упражнения остаются важной стратегией для восстановления пациента после инсульта. Регулярное движение и упражнения способствуют улучшению кровообращения в мозге, что помогает облегчить симптомы делирия и ускорить процесс восстановления.

Медикаментозная терапия делирия обычно используется в качестве второй линии помощи. Типичные классы лекарств, которые могут быть использованы, включают антипсихотические препараты и бензодиазепины.

Антипсихотические лекарства часто используются для подавления психотических симптомов — галлюцинаций и бреда. Бензодиазепины могут быть полезными при управлении симптомами тревоги и беспокойства. Но эти препараты могут способствовать седации, возникновению зависимости и ухудшению двигательной активности.

Медикаментозная терапия должна оцениваться и корректироваться регулярно. Это особенно важно у пациентов с постинсультным делирием, которые могут иметь высокий риск побочных эффектов из-за сопутствующих заболеваний.

Рекомендации по ведению пациентов после инсульта для предотвращения развития делирия

Полностью предотвратить постинсультный делирий может быть сложно, поскольку он связан с самим инсультом и дополнительными факторами риска пациента. Но можно снизить вероятность развития делирия, если использовать следующие вмешательства:

1. Ориентационные подсказки. Часы, календари и яркая картинка за окном могут смягчить дезориентацию, возникающую в незнакомой обстановке. Также рекомендуется использовать очки или слуховые аппараты, если это необходимо.
2. Когнитивная стимуляция. Использование любимых предметов из повседневной жизни, а также встречи с родными людьми могут помочь поддерживать связь с реальностью. Частые подбадривания, прикосновения и разговоры могут уменьшить агрессивное поведение. Родственников нужно предупредить, что в случае появления галлюцинаций их не следует ни одобрять, ни оспаривать.
3. Обеспечение здорового сна. Врачи советуют избегать медицинских процедур вечером и ночью. Шум в ночное время тоже должен быть снижен. Одно рандомизированное исследование показало, что использование берушей в ночное время было связано с меньшей частотой спутанности сознания у пациентов отделения интенсивной терапии.
4. Лечение болевого симптома. Боль — фактор риска развития делирия. Врачи советуют использовать неопиоидные обезболивающие препараты, поскольку они с меньшей вероятностью усугубляют делирий.
5. Ранняя мобилизация и минимальное использование физических ограничений. Исследование с участием пациентов, находящихся на ИВЛ, показало, что раннее начало физической терапии с последующим прекращением введения седативных препаратов уменьшило продолжительность делирия.

Выводы

1. Постинсультный делирий испытывают примерно 25% пациентов в остром периоде после инсульта. Он может длится от нескольких часов до нескольких дней, а выраженность симптомов может колебаться в течение дня.
2. Полностью предотвратить делирий — сложно, но возможно уменьшить риск его развития, если использовать определенные рекомендации и знать о факторах риска пациента.
3. Постинсультный делирий возникает чаще у пожилых пациентов из-за предрасполагающих (возраст, когнитивные нарушения и др.) или провоцирующих факторов (лекарства, травмы, нарушения обмена веществ и др.).
4. Делирий создает трудности для проведения ранней реабилитации из-за снижения когнитивных функций, спутанности сознания и возможной ажитации.
5. Реабилитация при делирии подразумевает в первую очередь немедикаментозное лечение: физическую терапию и работу с поведением пациента.
6. Медикаментозная терапия применяется для подавления психотических симптомов, а также для управления тревогой и беспокойством. Но может способствовать седации, возникновению зависимости и ухудшению двигательной активности, поэтому ее стоит назначать с осторожностью
7. Для предотвращения развития делирия после инсульта важно организовать здоровый сон, работать с когнитивными способностями, устранять боль и помогать ориентироваться в незнакомой среде.

Текст: Светлана Орлова