Постинфекционный кашель

Введение.

Когда стихают симптомы острой фазы респираторной вирусной инфекции, достаточно длительное время может сохраняться кашель, который может сильно снижать качество жизни, потому-что он раздражающий, сухой и может сопровождаться откашливанием небольшого количества белой слизистой мокроты. Распространенными респираторными вирусами, вызывающими постинфекционный кашель, являются риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, вирус гриппа и вирус парагриппа.

Постинфекционный кашель - это самопроходящее заболевание.

Кашель.

Постинфекционный кашель, очень часто встречающийся у детей и значительно реже у взрослых, может иметь разные характеристики в разных возрастных группах. У детей обычно появляется в течение первых 5 дней, с пиком интенсивности во 2-3 день, а затем имеет тенденцию к постепенному уменьшению и исчезновению примерно у 50% больных к 9-10 дню. У взрослых кашель, связанный с вирусной инфекцией, имеет тенденцию возникать позже, достигая своего пика на 3-5 день, и в большинстве случаев сохраняясь к 10-12 дню.

Как показало одно исследование, у детей кашель может быть основным симптомом при респираторных вирусных инфекциях, но он так же может быть связан с заболеванием бронхолегочной системы как минимум у трети больных. У здоровых взрослых это расстройство больше встречается у женщин, у которых чаще, чем у мужчин, отмечаются гиперреактивность бронхов.

Длительность.

Диагноз постинфекционного кашля ставится тогда, когда пациент жалуется на кашель, который сохраняется после симптомов острой респираторной вирусной инфекции в течение по крайней мере 3 недель, но не более 8 недель.

По данным CHEST Guideline от 2018 года выделяют следующую классификацию кашля для взрослых:

• Острый кашель определяется как кашель < 3 недель.
• Подострый кашель определяется как кашель от 3 до 8 недель.
• Хронический кашель определяется как кашель > 8 недель.

Диагноз постинфекционного кашля является диагнозом исключения и не смотря на то,что устанавливается клинически, требует опровержения других причин. Тщательный сбор анамнеза, история болезни, контакты с инфекционными больными, а иногда и физикальный осмотр, дают возможность правильно поставить диагноз.

Патогенез.

Репликация респираторных вирусов в дыхательных путях начинается с прикрепления вируса к эпителиальным клеткам, слиянии клеточной мембраны и высвобождении вирусных белков внутрь клетки. В ответ на инфекцию эпителиальные клетки дыхательных путей высвобождают медиаторы воспаления, активирующие иммунный ответ: активация лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток, моноцитов и лимфоцитов). Пытаясь бороться с инфекцией, эти клетки выделяют специальные белки, а так же свободные радикалы кислорода, которые усиливают повреждение структур дыхательных путей, вызванное вирусом.

Цитопатический эффект радикалов кислорода и белков воспаления вызывает повреждение реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей, затем потерю ресничек и, в конечном счете, эпителиальный некроз с прогрессирующим нарушением мукоцилиарного клиренса. Все это обнажает чувствительные нервные окончания (С-волокна) дыхательных путей, снижая порог ответа на раздражители.

Свободные кислородные радикалы, а также некоторые из медиаторов воспаления могут вызывать кашель за счет активации специальных каналов, расположенных на С-волокнах. Стимуляция С-волокон при вирусных инфекциях приводит к выработке специальных гормонов, которые, помимо того, что являются мощными медиаторами воспаления, также являются индукторами кашля, активируя собственные рецепторы на С-волокнах и, что способствуют изменению обработки поступающих импульсов нервной системой дыхательных путей. Наконец, многие медиаторы воспаления являются мощными констрикторами гладкой мускулатуры бронхов. Это объясняет, почему постинфекционный кашель может сопровождаться бронхоспазмом, часто едва выраженным.

Поскольку воспаление дыхательных путей вызывает гиперсекрецию слизи, задержка секрета в результате чрезмерной выработки слизи и снижения клиренса так же может быть важным механизмом кашля. Кроме того, постоянное воспаление верхних дыхательных путей, особенно носа и придаточных пазух носа, может быть причиной постинфекционного кашля или способствовать его развитию: постназальный затек может стимулировать кашлевые рецепторы.  Другим механизмом, который следует учитывать при постинфекционном кашле, является гастроэзофагеальный рефлюкс. Хотя вирусная инфекция сама по себе не вызывает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, сильный кашель может усугубить уже существующую рефлюксную болезнь из-за возникающего высокого давления в брюшной полости.

Лечение.

Многие пациенты используют безрецептурные препараты, которые часто не обладают клинически доказанной эффективностью, но могут иметь выраженные побочные эффекты, а так же ряд серьезных осложнений, особенно у детей.

Противокашлевые и муколитические препараты.

Доступны два класса противокашлевых средств: центрального действия и периферического действия. Отхаркивающие средства, которые могут быть полезны при различных хронических заболеваниях бронхолегочной системы, облегчая отхождение выделений, при лечении постинфекционного кашля не показаны, особенно у детей - они блокируют кашлевой рефлекс, что приводит к задержке слизи в дыхательных путях. Муколитические препараты так же не рекомендованы для лечения поствирусного кашля, так как механизм их действия заключается в увеличении выработки слизи, что в свою очередь может привести к усилению кашля. У детей данная группа препаратов не рекомендована для использования по причине того, что дети не обладают навыком откашливания в виду незрелости нервной системы. Очень распространены различные комбинации между противокашлевыми препаратами, отхаркивающими средствами, анальгетиками, деконгестантами и антигистаминными препаратами первого или второго поколения. Лечение данными препаратами так же не эффективно, и может быть более опасно, чем монопрепараты данных групп.

Кокрейновский обзор не смог продемонстрировать какой-либо эффективности различных безрецептурных препаратов в борьбе с постинфекционным кашлем у детей и взрослых.

Бронхолитики.

Наблюдение, что постинфекционный кашель может быть связан с бронхоспазм, привел к испытанию бронходилататоров. Кокрейновский обзор не обнаружил публикаций, демонстрирующих эффективность сальбутамола в снижении частоты неспецифического кашля у детей, но признал возможность того, что β2 -стимуляторы могут быть полезны тем, у кого также есть бронхообструкция. Однако исследование взрослых с постинфекционным кашлем показало, что сальбутамол при ингаляционном введении в сочетании с ипратропия бромидом способен уменьшить тяжесть дневных и ночных симптомов. Но другое исследование показало, что только тиотропия бромид эффективен в подавлении постинфекционного кашля у взрослых.

Систематический обзор от 2015 года не продемонстрировал эффективность антилейкотриеновых препаратов при постинфекционном кашле.

Кортикостероиды в лечении постинфекционного кашля.

У детей нет адекватных исследований, в которых оценивалась бы эффективность ингаляционных кортикостероидов при постинфекционном кашле: систематический Кокрейновский обзор смог найти только две публикации по неспецифическому кашлю. В обоих исследованиях было отмечено незначительное уменьшение частоты кашля в группах, получавших лекарства, а не плацебо, однако улучшение симптомов не было статистически значимым. В связи с развитием возможных осложнений, а так же с учеом того, что постинфекционный кашель является самопроходящим заболеванием данный вид терапии не рекомендован к применению у детей.

В терапии кашля у взрослых есть три исследования. Эффективность ингаляционных стероидов подтверждается всеми исследованиями. Данная терапия так же рекомендована в статье Chest journal, но только если кашель сохраняется, несмотря на применение ингаляционного ипратропия бромида.

Ипратропия бромид.

В исследовании, опубликованном в Chest journal от 2006 года с пересмотром в 2017 рекомендовано использование ипратропия бромида при длительном кашле у взрослых.

Выводы.

Патогенез кашля, вызванного острой инфекцией верхних дыхательных путей, представляет собой многофакторное явление, в котором важную роль играет воспалительная реакция организма: поражение дыхательных путей, вызванного вирусами, стимулирует кашлевые рецепторы, снижая порог их реакции на раздражитель. Многие медиаторы воспаления также способны вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов и отек стенки дыхательных путей: этим объясняется, почему постинфекционный кашель может сопровождаться бронхообструкцией.

Краткосрочное лечение ингаляционными стероидами у взрослых может представлять собой эффективный терапевтический вариант лечения, особенно при отсутствии эффекта от терапии ипратропия бромида.

Не рекомендовано использование муколитиков, противокашлевых препаратов для лечения постинфекционного кашля, особенно у детей.

Поскольку постинфекционный кашель является самопроходящим заболеванием, то основа терапии - облегчение качества жизни. Обильное питье, нормализация микроклимата в помещении. Особенно это касается пациентов детского возраста.

При отсутствии реакции на лечение необходимо рассмотреть постназальный затек, астму, коклюш или ГЭРБ как причину кашля.