16.2. Пошкодження нерва
@ProfFishchenkoПошкодження нервових структур усередині дурального мішка під час BESS/UBE — потенційно тяжке ускладнення. Залежно від рівня втручання воно може стосуватися спинного мозку або інтрадуральних нервових корінців, зокрема кінського хвоста в поперековому відділі. Ці структури розташовані в субарахноїдальному, а не субдуральному просторі.
Частота:
- Наведені джерела не встановлюють окремої частоти інтрадурального пошкодження нервових структур при BESS/UBE.
- Загальні показники пошкодження нервів не можна переносити на це конкретне ускладнення.
Механізм виникнення:
Пряма травма:
Інструменти (наприклад, бор, кусачки Керрісона чи інші інструменти) можуть проникнути через дуральний розрив і пошкодити нервові волокна всередині. Це можливо, якщо розрив не виявлено вчасно або хірург продовжує маніпуляції в зоні дефекту.
Термічний вплив:
Радіочастотна (РЧ) коагуляція або біполярні інструменти, застосовані занадто близько до твердої мозкової оболонки, можуть передати тепло через оболонку до нервів, викликаючи опік або некроз.
Компресія або натяг:
Надмірне зміщення нервових структур під час декомпресії (наприклад, при видаленні великої грижі) може призвести до мікротравм аксонів або порушення кровопостачання нервів.
Вторинне ушкодження:
Післяопераційна гематома або набряк нервової тканини можуть спричинити додаткову компресію та погіршення неврологічної функції.
Симптоми:
Негайні:
- Слабкість у кінцівках (парез).
- Втрата чутливості (анестезія або гіпестезія) у відповідних дерматомах.
- Гострий нейропатичний біль або поколювання.
Відстрочені:
- Хронічний біль через рубцювання або нейропатію.
- Моторний дефіцит (аж до паралічу) у разі пошкодження спинного мозку.
- Порушення функції тазових органів (наприклад, нетримання сечі) при травмі кінського хвоста.
Причини:
- Технічні помилки: Неточне позиціонування інструментів у вузькому операційному полі, особливо при недостатній візуалізації через іригацію чи кровотечу.
- Анатомічні чинники: вузький хребтовий канал, рубцеві зміни, спайки та індивідуальні анатомічні особливості ускладнюють безпечні маніпуляції.
- Складність патології: Великі кальцифіковані грижі або фіброзні тканини, що зрослися з дурою, підвищують ризик проникнення інструментів углиб.
- Недостатній досвід: під час освоєння BESS/UBE потрібні належна підготовка, наставництво та поступове підвищення складності операцій.
Діагностика:
Інтраопераційно: візуальне підтвердження пошкодження оболонки та нервових структур.
Післяопераційно:
- Клінічна оцінка (тестування сили, чутливості, рефлексів).
- МРТ або КТ для виявлення гематоми, набряку чи прямого ушкодження нервової тканини.
Лікування:
Інтраопераційне:
- Негайне припинення маніпуляцій у зоні пошкодження.
- Якщо пошкодження нервових структур супроводжується дуральним розривом, дефект закриваємо за тактикою, описаною в §16.1.
Післяопераційне:
1. Консервативне:
У нашій практиці при інтраопераційному пошкодженні нервових структур застосовуємо високі дози кортикостероїдів з урахуванням протипоказань і ризиків. Введення препарату не повинно затримувати невідкладну оцінку та усунення компресії.
Знеболення добираємо індивідуально. Габапентин можна застосовувати за показаннями для контролю нейропатичного болю.
Реабілітацію добираємо відповідно до неврологічного дефіциту та клінічного стану пацієнта.
2. Хірургічне:
- Ревізійна операція для декомпресії (видалення гематоми чи фрагментів, що тиснуть на нерви).
Тривалість відновлення:
- Легкі ушкодження: відновлення може бути частковим або повним; його тривалість індивідуальна.
- Тяжкі ушкодження (розрив спинного мозку): Прогноз несприятливий, можлива перманентна втрата функції.
Прогноз:
- Легкі ушкодження: Наприклад, тимчасове подразнення корінців зазвичай минає без наслідків.
- Тяжкі ушкодження: Пошкодження спинного мозку або значної кількості корінців може призвести до необоротних неврологічних дефіцитів (параліч, хронічний біль, порушення функції тазових органів).
Профілактика:
Техніка:
- Уникнення роботи інструментами всередині дурального мішка, навіть при розриві.
- РЧ-коагуляцію біля нервових структур застосовуємо обережно: короткі активації, належний режим системи та постійний вільний відтік рідини.
Візуалізація: Постійний контроль операційного поля через ендоскоп для уникнення сліпих зон.
Відбір пацієнтів: Уникнення БЕХХ у випадках із високим ризиком (аномалії розвитку, попередні операції з вираженим фіброзом).
Висновок:
Інтрадуральне пошкодження нервових структур — потенційно тяжке ускладнення. Відновлення залежить від типу й тяжкості травми та своєчасного усунення оборотних причин. Стійкий дефіцит можливий і без пошкодження спинного мозку. Новий або прогресуючий неврологічний дефіцит потребує невідкладної оцінки для виключення компресії чи іншої причини, яку можна усунути.
Література
1. Ju CI, Lee SM. Complications and management of endoscopic spinal surgery. Neurospine. 2023;20(1):56–77.
2. Fehlings MG, Alvi MA, Evaniew N, et al. A Clinical Practice Guideline for Prevention, Diagnosis and Management of Intraoperative Spinal Cord Injury: Recommendations for Use of Intraoperative Neuromonitoring and for the Use of Preoperative and Intraoperative Protocols for Patients Undergoing Spine Surgery. Global Spine J. 2024;14(3 Suppl):212S–222S.
DOI: 10.1177/21925682231202343
3. Jung SB, Kim N. Biportal endoscopic spine surgery for cervical disk herniation: a technical notes and preliminary report. Medicine (Baltimore). 2022;101(27):e29751.
DOI: 10.1097/MD.0000000000029751
4. NICE. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. CG173.
NICE CG173 — офіційна настанова