Пограничное расстройство личности
Симптомы
Возможны 151 различных комбинаций симптомов в клинической картине пациентов с диагнозом ПРЛ (некоторые авторы приводят цифру 256 как возможное число комбинаций симптомов при ПРЛ) (Bateman, Fonagy, 2003).
Пограничное расстройство личности представляет собой сложное и тяжелое психиатрическое расстройство (МКБA10, 1994; DSMAV, 2013), отличительными чертами которого являются устойчивый паттерн нарушения регуляции аффекта и контроля над импульсами, а также отсутствие стабильности в отношениях с другими людьми и в собственной идентичности, во внутреннем образе своей персоны. К кругу пограничной патологии также относятся и диссоциативные симптомы: дереализация и деперсонализация, флэш бек эффекты, психогенная амнезия, симптомы соматоформной диссоциации и др. Кроме того, для индивидов с ПРЛ характерно использование примитивных защитных механизмов, таких как расщепление и проективная идентификация, одним из звеньев которых является диссоциация (Bateman, Fonagy, 2003).
Возможные симптомы при ПРЛ:
- Гиперчувствительность.
- Особая чувствительность к расставаниям.
- Одиночество.
- Скука, пустота.
- Амбивалентность.
- Генерализованное чувство стыда.
- Импульсивность и отсутствие контроля поведения.
- Хаотичные и бурные межличностные отношения.
- Психическая боль.
- Суицидальные попытки.
- Импульсивные и опасные формы поведения (небезопасный секс, злоупотребление алкоголем и наркотиками, азартные игры, необоснованная трата денег).
- Низкая самооценка и отсутствие самоуважения.
- Нестабильное настроение.
- Выраженный гнев. Проблемы с контролем и выражением гнева и агрессией.
- Диссоциация.
- Связанные со стрессом параноидные идеи.
- Отсутствие четких представлений о себе.
- Частые перемены мест работы.
- Не способность доделывать начатое дело до конца.
- Резкие смены настроения.
- Нарушение процесса ментализации: воображаемый психический процесс, когда человеку приходится представлять, что думает или чувствует другой человек (Bateman, Fonagy, 2006).
- Когнитивные искажения.
Люди с ПРЛ могут испытывать эти чувства в ответ на определенные события и стрессы. Например, они могут иметь сильную реакцию на критику, которая воспринимается как серьёзное наказание и особая форма жестокости, могут додумывать и «читать мысли» других людей, неверно интерпретировать поступок человека в определенной ситуации.
Поведенческие паттерны при ПРЛ
1. Эмоциональная уязвимость . Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.
2. Самоинвалидация . Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.
3. Продолжающийся кризис . Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
4. Подавленные переживания . Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.
5. Активная пассивность . Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения;отсутствие у человека мотивации реагировать действием в ситуациях, где существует реальная возможность улучшения положения безнадежность.
6. Воспринимаемая компетентность . Тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса. (М.Лайнен, 2007).
Обучение реакциям в ситуациях стресса является важным шагом в восстановлении для людей с ПРЛ.
Пограничные клиенты страдают от «MISERY» (убогость, ничтожество).
М (Mother) = ПРОБЛЕМЫ С МАТЕРЬЮ. Им не удалось полностью отделиться и индивидуироваться от первичного родителя.
I (identity) = ПРОБЛЕМЫ ИДЕНТИЧНОСТИ. Вместо того, чтобы реагировать на каждую межличностную ситуацию как на единое целое, которое большую часть времени стабильно, пограничный клиент может реагировать только в рамках одного из своих частичных Я.
S (Splitting) = РАСЩЕПЛЕНИЕ. Пограничный клиент использует расщепление (раздельное хранение противоположных аффективных состояний, чтобы не допустить затопления негативным аффектом и, в конечном итоге, разрушения позитивного) и другие примитивные защиты (отрицание, проекцию, проективную идентификацию, диссоциацию), чтобы сохранить хорошие чувства по отношению к себе и значимым другим.
E (Engulfment) = СТРАХ ПОГЛОЩЕНИЯ И ЗАБРОШЕННОСТИ. Эти страхи-близнецы доминируют во взаимоотношениях пограничного клиента с другими людьми. Они испытывают любую близость как потенциальную угрозу и, в результате, не могут найти комфортную межличностную дистанцию.
R (Rage) = ЯРОСТЬ. Пограничные клиенты полны гнева. Они часто ощущают, будто бы внутри них скрыто ядро внутренней ярости, которая не имеет границ.
Y (Yearning) = ТОСКА. Пограничный клиент идет по жизни, тоскуя по совершенному Другому. Кому-то, кто даст им безусловную любовь и принятие, разрешение на отделение, индивидуацию и последующий личностный рост; будет предан двадцать четыре часа в сутки и ничего не потребует взамен; и все это в контексте невероятно напряженных отношений в диаде (Элинор Гринберг, 2011).
Симптомы ПРЛ:
1. паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, которые характеризуются экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой;
2. импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи (не включаются суицидальное или самоповреждающее поведение, упомянутое в пункте 5);
3. аффективная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения к депрессии, раздражительность, тревога, обычно продолжающиеся несколько часов и только редко более нескольких дней;
4. неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом, например, часто обнаруживает вспыльчивость, постоянную злобу, нападает на других;
5. повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение;
6. выраженное и постоянное нарушение идентификации, проявляющееся неуверенностью по меньшей мере в 2 из следующих: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях;
7. хроническое ощущение пустоты или скуки;
8. неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым (не включает суицидальное или самоповреждающее поведение (Каплан Г. И., Сэдок Б .Дж. , 1994).
Причины ПРЛ
- результат дисфункциональных когнитивных схем, сформированных на ранних этапах жизни (М.Лайнен);
- нарушение процесса переработки информации, в первую очередь эмоций (А.Ленге);
- мультифакторное (биопсихосоциальные модель нарушений при ПРЛ) нарушение психики, которое приводит к дезадаптации личности;
- социальные и культурные факторы (жизнь в семье, где преобладают нестабильные отношения);
- биологические причины (нарушение работы определенных зон головного мозга);
- результат ухудшения состояния предыдущих, менее патологических личностных паттернов (Т. Миллон);
- нарушения взаимодействия биологических и социальных факторов научения, влияющих на человека (М.Лайнен);
- человек, который не смог полностью отделиться и обособиться (индивидуироваться) от своей матери или отца ( Э.Гринберг).
ПРЛ сильно влияет на структуру личности, на структуры восприятия реальности и реагирования на внешние события (А.Ленге).
Диагностирование
В России официального диагноза «пограничное расстройство личности» в МКБ-10 не существует.
Для диагностики ПРЛ имеется ряд методик. Исследовательская методика, которая использовалась чаще всего, – первая версия DIB , разработанная Дж. Гандерсоном и его коллегами (Gunderson et al., 1981 ); недавно появилась переработанная и исправленная версия (Zanarini et al., 1989 ). В России существует «Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства» , разработанный Ласовской Т.Ю., Короленко Ц.П., Сарычевой Ю.В., Яичниковым С.В. (2013).
Критерии, которые чаще всего использовались для клинической диагностики, брались из различных версий DSM (Американская классификация болезней) (М.Лайнен):
1. эмоциональная дисрегуляция (характеризуется высокой реактивностью; основные проблемы индивида с ПРЛ – эпизодическая депрессия, тревога, раздражительность, а также гнев и его проявления).
2. дисрегуляции межличностных отношений (отношения с другими людьми могут быть хаотическими, напряженными или сложными ;люди с ПРЛ в большинстве случаев вполне успешны в рамках стабильных, позитивных отношений, но терпят неудачу в других условиях).
3. паттерны поведенческой дисрегуляции ( чрезвычайное и проблемное импульсивное поведение, а также суицидальное поведение).
4. периодическая когнитивная дисрегуляция (кратковременные, непсихотические формы дисрегуляции мышления, включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые состояния, иногда возникают вследствие стрессогенных ситуаций и, как правило, исчезают, когда стресс проходит).
5. дисрегуляция чувства «Я» (не ощущают своего «Я», жалуются на чувство пустоты и не знают, кто они (М.Лайнен).
6. нарушение ментализации - способности к постижению и интерпретации поведения в его связи с интенциональными психическими состояниями (Э.Бейтман, П.Фонаги, 2006).
Выделяют три кластера критериев для диагностики ПРЛ:
1. кластер идентичности (хроническое чувство опустошенности или скуки, проблемы идентичности, невыносимость одиночества);
2. аффективный кластер (лабильный аффект, нестабильные межличностные отношения, сильный и неадекватный гнев)
3. кластер импульсивности (членовредительство, суицид и импульсивное поведение). Кластеризация была основана на критериях DSM-III , не включающих когнитивную нестабильность как один из симптомов ПРЛ. (Стивен Херт, Джон Кларкин, 1992).
Ресурсный центр: http://bpdresourcecenter.ru/