Пограничное Расстройство Личности

На основе лекций доцента кафедры психиатрии и наркологии Мартынихина И. А.

Актуальность Пограничного Расстройства Личности

• Распространенность ПРЛ варьируется от 1,6 до 5,9% популяции.

• Обращение за медицинской помощью: 10% амбулаторных пациентов психиатров и 20% направленных на госпитализацию пациентов.

• Примерно 8-10% пациентов завершают жизнь самоубийством, а повторяющиеся попытки суицида и самоповреждающего поведения — один из критериев диагностики.

ПРЛ представляет собой одно из труднейших расстройств для диагностики, в том числе и по причине относительно новой концепции расстройства, а также в связи со сложностью поддержания режима лечения.

«Поскольку усилия по лечению пациентов с ПРЛ часто сводятся на нет из-за гнева пациентов, повторяющегося суицидального поведения и несоблюдения режима лечения, этот диагноз имеет репутацию трудноизлечимого заболевания. Люди с ПРЛ сталкиваются с серьёзной стигмой не только со стороны общества, но и со стороны клиницистов из-за своей репутации враждебных и несговорчивых людей» Джон Г. Гандерсон

Концепция ПРЛ и современные критерии его диагностики.

Пограничного Расстройства Личности не было в классических систематиках психопатий.

Относительное развитие концепции ПРЛ получило лишь к 2010 году. Диагностика и попытки лечения начались примерно с 1960 года, когда расстройство звучало как "пограничная шизофрения" или "пограничный синдром". К 2000 году была идентифицирована генетическая природа ПРЛ и позднее задокументированы ремиссии и восстановления.

8 Критериев диагностики ПРЛ по DSM-Ⅲ от 1980.

DSM — диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, сформулированное Американской психиатрической ассоциацией и являющееся основной книгой по диагностике и лечению психических расстройств, наряду с МКБ, CCMD и т.д.

1. Импульсивность

2. Паттерн нестабильных межличностных отношений

3. Интенсивный гнев

4. Нестабильность образа "Я"

5. Эмоциональная нестабильность

6. Повторяющиеся эпизоды самоповреждения

7. Непереносимость пребывания в одиночестве

8. Хроническое чувство пустоты

По классификации DSM-5 от 2013 года Пограничное Расстройство Личности относится к Эмоционально-неустойчивому типу Кластера Б (драматических, эмоциональных, нестабильных).

В классификации МКБ-11 (2019) выделяются следующие домены личностных нарушений:

1. Негативная эмоциональность (аффективность). Выражается тенденцией испытывать широкий спектр негативных эмоций с частотой и интенсивностью, не пропорциональной ситуации. Особенность этой черты личности для ПРЛ: 1). выраженная и недостаточная регуляция эмоций, включая чрезмерную реакцию на критику и неудачи; 2). низкая терпимость к фрустрации; 3). частое одновременное проявление противоречивых эмоций или колебание между ними.

2. Отрешённость. Тенденция к поддержанию межличностных расстояний и эмоциональной дистанции.

3. Диссоциальность. Неуважение к правам и чувствам других, включая эгоцентризм и отсутствие эмпатии. Особенность для ПРЛ в выраженной циничности, эгоизме и возможной физической агрессии.

4. Расторможенность. Тенденция действовать опрометчиво, основываясь на непосредственных внешних или внутренних раздражителях (мыслях, чувствах, ощущениях), без учёта возможных негативных последствий. Особенность для ПРЛ в импульсивности, связанной с выражением злости, самоповреждением, беспорядочной и незапланированной сексуальной активностью.

5. Ананкастность. Сосредоточение внимания на жёстких стандартах совершенства, правильного и неправильного, а также на контроле своего поведения, поведения других людей и ситуаций для обеспечения соответствия этим стандартам.

Также 6-м паттерном можно считать Пограничный Паттерн, существующий в списке по утилитарным соображениям и включающий в себя нестабильность межличностных отношений, самооценки; аффекты и выраженную импульсивность.

Современнейшие критерии диагностики в указаниях МКБ-11 2021 года.

Пограничный паттерн может применяться к лицам, чей паттерн личностных расстройств характеризуется всепроникающей нестабильностью межличностных отношений, представлений о себе и аффектов. Диагностика ПРЛ возможна при наличии 5 (или более) из следующих критериев:

1. Страх отвержения. Значительные усилия, чтобы избежать реальной или иллюзорной участи быть покинутым.

2. Нестабильность отношений. Модель нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующаяся колебаниями между идеализацией и обесцениванием, обычно связанная как с сильным желанием, так и сильным страхом близости.

3. Нестабильность образа "Я". Нарушение идентичности, проявляющееся в выраженной и устойчиво нестабильной самооценке или самоощущении.

4. Импульсивность. Склонность действовать опрометчиво в состояниях негативного аффекта, приводящая к потенциально саморазрушающему поведению (например, рискованное сексуальное поведение, переедание, чрезмерное употребление алкоголя и т.д.).

5. Самоповреждение. Повторяющиеся суицидальные попытки или эпизоды самоповреждающего поведения.

6. Эмоциональная нестабильность. Выраженная реактивность настроения (его колебания), вызванная либо внутренними причинами, например, собственными мыслями, либо внешними событиями. Как следствие, человек испытывает дисфорические состояния настроения, длительность которых в среднем составляет несколько часов, но может продолжаться до нескольких дней.

7. Чувство пустоты. Хроническое ощущение опустошённости.

8. Неуместный гнев. Сильный гнев или трудности с его контролем, проявляющиеся в частом его выражении (крики, швыряние или разбивание вещей, драки).

9. Диссоциация. Преходящие диссоциативные симптомы или психотические явления (кратковременные галлюцинации, паранойя) в ситуациях сильного аффективного возбуждения.

Также к неосновным критериям диагностики могут относиться:

10. Чувство вины. Взгляд на себя как на неадекватного, плохого, виноватого, презренного и отвратительного.

11. Отчуждённость. Переживание себя, как глубоко отличного и изолированного от других людей; болезненное чувство отчуждения и абсолютного одиночества.

12. Гиперчувствительность. Приводящая к отторжению от других людей склонность к неверной интерпретации социальных сигналов, проблемы в установлении и поддержании последовательного и надлежащего уровня доверия в межличностных отношениях.

Возрастная динамика ПРЛ.

Как правило, личностное расстройство возникает в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в зрелости. Проявления расстройства возможны с ранних лет, но ПРЛ обычно не диагностируется у детей до подросткового возраста. Однако для детей существуют черты, отмечающие вероятность развития расстройства личности в подростковом или зрелом возрасте.

Стоит заметить, яркие поведенческие проявления, такие как диссоциальность и расторможенность, имеют тенденцию к снижению в течение взрослой жизни. Другие черты (ананкастия, отстранённость) с меньшей вероятностью имеют такую динамику.

• Предвестниками развития расстройства личности в подростковом и взрослом возрасте являются выраженные неадаптивные черты. У очень маленьких детей могут наблюдаться индивидуальные особенности негативной эффективности и расторможенности, а также более специфические черты, такие как отсутствие эмпатии и перфекционизм. Однако эти черты могут быть связаны с развитием других психических расстройств (аффективных расстройств; расстройств, связанных с тревогой или страхом), поэтому их не следует интерпретировать как детские формы Пограничного Расстройства личности.

• Аффективность у подростков выше, чем у взрослых. Следует учитывать также широкую изменчивость нормального развития подростков, которая может повлиять на проявление характерных для расстройства личности черт.

Постановка диагноза до 16-17 лет носит предположительный характер, хотя и имеет место быть для более внимательного отношения к поведению ребёнка.

Этиопатогенез ПРЛ

• В соотношении мужчины:женщины — 1:1 в сплошных исследованиях, 1:3 в клинических условиях (по обращаемости за помощью).

Средовые Факторы ПРЛ

Психотравмирующие события в детстве — наиболее значимый фактор риска внешней среды, но не являющийся обязательной предпосылкой.

• Жестокое обращение в детстве, включая физическое насилие, сексуальное насилие и пренебрежение.

• Другие факторы воспитания: непоследовательное воспитание; чрезмерная вовлечённость матери; вызывающее отвращение поведение родителей и низкая родительская привязанность, а также разлучение детей с матерями до 5 лет.

• Дезорганизованный тип привязанности между матерью и детьми.

Гормоны и ПРЛ

У лиц с ПРЛ выявляют:

• Дисфункцию гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой оси, т.е. повышенный базальный уровень кортизола.

• Сниженный уровень окситоцина.

• Повышенный уровень тестостерона как у женщин, так и у мужчин.

• Чувствительность к изменению в течение менструального цикла уровня женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона) — влияет на выраженность симптоматики ПРЛ.

Диагностика и Коморбидность

Хотя в психологической литературе предлагают выделять некоторые типы и подтипы ПРЛ, существующие разделения не имеют убедительных научных подтверждений.

Однако симптомы сложены в 4 фенотипа:

1. Аффективная/эмоциональная нестабильность. Включает в себя чёрно-белое мышление, повышенную чувствительность к неудачам, чувство пустоты, гнев, чрезмерную яркость эмоциональных переживаний.

2. Нестабильность межличностных отношений.

• Колебания между идеализацией и обесцениванием; • Одновременные и сильные желание и страх близости; • Недостаток понимания чужих и личных границ, дистанций. Если партнёр сближается — ощущение удушья, контроля, подчинения, поглощения; если дистанцируется — чувство брошенности. Обе крайности вызывают весьма яркие эмоциональные реакции; • Страх покинутости; • Нужда в FP — favorite person; сильнейшая привязанность к одному человеку, он заменяет всех и всё, с желанием постоянно быть с ним, получать подтверждения своей уникальности и ценности, знать о том, что его любят и никогда не бросят; • Сложности с правильной оценкой социальных сигналов, объективной оценкой качеств партнёров. При этом могут хорошо распознавать уязвимости других людей.

3. Нестабильность образа "Я".

• Нет устойчивого ядра собственной идентичности; • Постоянно подвергает проверке и сравнению свои качества, оценивая сиюминутно, игнорируя предшествующий опыт; • Частые изменения интересов, влекущие за собой малые достижения в долгосрочной перспективе, соответственное снижение самооценки; • Ощущение отсутствия настоящего "я", вынужденность играть роль; • Попытки изменить себя и усовершенствовать (рпп, изменения имиджа, иногда пола, профессии).

4. Поведенческая дисрегуляция. Включает в себя самоповреждающее поведение, импульсивность.

Пациенты с ПРЛ имеют риск страдать вторым психическим расстройством: 84,5% — тревожные, фобические и связанные со стрессом расстройства (включая 30,2% —ПТСР); 82,7% — расстройства настроения (включая 21,6% — БАРⅠи 37,7% БАРⅡ); 78,2 — зависимости от психоактивных веществ; 33,7% — СДВГ.

Течение и последствия ПРЛ

Ремиссии при ПРЛ в долгосрочных исследованиях:

За 16 лет 99% пациентов были в ремиссии не менее 2-х лет, а 78% — не менее 8-ми лет. В течение 16 лет исследований 60% пациентов выходили в ремиссию с хорошим социальным функционированием.

ПРЛ и дети

Родитель с ПРЛ — последствия для детей:

• Непоследовательность в воспитании;

• Эмоциональна отстранённость, уходы родителя из дома;

• Пренебрежение потребностями ребёнка;

• Семейные ссоры, частая смена партнёров у родителя;

• Агрессия в отношении ребёнка, обвинения и возможное физическое насилие;

• Образец нездорового совладания со стрессовыми ситуациями от родителя;

• Сложности с адекватной оценкой реальности ребёнком из-за непоследовательного и обусловленного эмоциями мышления родителя.

Наличие маленьких детей — влияние на родителя с ПРЛ:

• Маленькие дети в норме эмоционально нестабильны, капризны, требовательны, не принимают границ, не учитывают эмоциональное состояние, что дестабилизирует состояние родителя с ПРЛ;

• Значительные трудности сепарации с детьми.

Помощь. Общие принципы терапии

Важной частью терапии является вмешательство в психосоциальную сферу, медикаменты в свою очередь играют вспомогательную и опциональную роль. Также есть необходимость в профилактике для лиц, подверженных риску (например, детей пациента с ПРЛ), информировании о ПРЛ, объяснении диагноза, совместном принятии решений, важно вовлечение значимых для пациента людей в помощь, их информирование о полезных способах взаимодействия.

Биосоциальная модель ПРЛ

С точки зрения биосоциальной модели ПРЛ — это дисфункция системы эмоциональной регуляции, характеризующаяся биологической эмоциональной уязвимостью с наложением инвалидирующего социального окружения, дефицитом навыков и образующая неэффективные способы регуляции в межличностной, когнитивной и поведенческой сферах.

Инвалидирующее социальное окружение упорно и повсеместно отвергает или игнорирует эмоции, поведение вне зависимости от его реальной обоснованности. Отвержение переживаний и действий происходит без разбора и основания; инвалидирующее окружение периодически подкрепляет обострение эмоциональных реакций и проявлений, преуменьшает сложность решения проблем.

Как следствие инвалидации, среда не обучает человека:

• Обозначать собственные переживания;

• Эффективно регулировать эмоции;

• Доверять переживаниям как обоснованным реакциям на события.

Психотерапия является основой для лечения Пограничного Расстройства Личности и имеет 4 метода, эффективность которых доказана для ПРЛ.

1. Терапия, основанная на ментализации. Автор Питер Фонаги.

Специфический тип психодинамически-ориентированной психотерапии, разработанный для ПРЛ. Ментализация — это нормальная психологическая деятельность, помогающая нам осмысливать поведение через понимание наших собственных мыслей и чувств.

2. Схема-терапия. Автор Джеффри Янг.

Этот тип терапии сочетает в себе когнитивно-поведенческую терапию и теорию привязанности. Схема — это набор глубинных убеждений о себе, других и мире, которые формируются в детстве и развиваются на протяжении жизни. В ранние годы человек, столкнувшийся с жестоким обращением или отвержением сформировал особый паттерн восприятия действительности (схему). Когда, будучи взрослым, он сталкивается с проблемными ситуациями, то воспринимает их сквозь призму своих схем и реагирует в соответствии со своим детским опытом. Данный вид терапии помогает научиться эффективно и наиболее безвредно справляться со стрессовыми ситуациями.

3. Психотерапия, сфокусированная на переносе. Авторы Отто Кернберг и Франк Йоманс.

Метод психоаналитической терапии лечения ПРЛ. Фокус внимания в этом виде терапии направлен на фундаментальный "раскол", который определяет способ переживания пациентом самого себя, других и мира. Раскол приводит к хаотическим межличностным отношениям, импульсивному саморазрушающему поведению и другим симптомам Пограничного Расстройства Личности. Терапия переноса помогает интегрировать расколотые представления в единое целое, что помогает смягчить или исключить необходимость в категоризации оценки себя и других.

4. Диалектическо-поведенческая терапия. Авторка Марша Линехан.

Является специфическим ответвлением когнитивно-поведенческой терапии. Диалектика включает в себя и обращает особое внимание не только на необходимость изменений (упоминания о которой часто пробуждают у пациентов с ПРЛ мысль, о том что они неадекватны, неправильны), но и на принятие своих особенностей. Принципом в решении проблем для ДБТ является терапия, основанная на научении и осознанности.

Самодиагностика и наблюдение за собой — важная часть в постановке диагноза и лечении. Надеюсь, статья была полезна и сформировала представление о данном расстройстве личности. Спасибо за внимание