Процент плацебо

Эффект плацебо известен больше 400 лет. В 1572 году философ Мишель де Монтень писал: «Есть люди, на которых действует сам вид лекарства». Эффект плацебо наоборот — ноцебо, когда пациент чувствует себя хуже, хотя ему дали пустышку или лекарство без таких побочных эффектов, какие демонстрирует пациент. 

Например, в 2022-м американские ученые под руководством Теда Капчука, профессора Harvard Medical School, обнаружили, что 76% нежелательных явлений при введении вакцин от ковида связаны с эффектом ноцебо — результаты опубликовали в научном журнале Jama Network, который следом процитировали все — и Nature, и The Guardian и много кто еще.

Мы в Фарма FM решили разобраться, как влияет эффект плацебо на достоверность клинических исследований — и эффективность лекарств? Объясняет Илья Ясный — консультант медиапроекта Биомолекула, кандидат химических наук и инвестор в фарму и биотехнологии.

Плацебо-препарат и эффект плацебо

Это разные вещи. Есть плацебо-препарат — пустышка, которую дают пациентам — то есть таблетка или раствор, не содержащие действующего вещества. 

И есть эффект плацебо – это шире, чем эффект от применения таблетки, чем то, что наблюдается в группе людей, получающих эту пустышку. Он может наблюдаться просто от включения пациентов в исследование — они начинают внимательнее относиться к своему здоровью, выполняя предписания организаторов клинического исследования. И это само по себе может вызвать некоторое улучшение их состояния по сравнению с предыдущим, даже если они не получают экспериментальный препарат и даже если они не получают пустышку — находясь в контрольной группе. Или если получают экспериментальный препарат, но он неэффективен. Если наблюдается улучшение в группе плацебо – оно связано с эффектом включения в исследование — и исследователи делают скидку на это улучшение в других группах. К тому же берут в исследование, как правило, людей, у которых обострение болезни — а оно во многих случаях проходит само. Поэтому и важно иметь две группы, уравновешенные между собой, чтобы отличить эффект нового препарата от эффекта плацебо.

Плацебо-препараты используются не во всех клинических исследованиях. Если для пациентов какое-то лечение есть, то плацебо в клиническом исследовании применять неэтично: это нарушает интересы пациентов. Получается, что их лечат хуже, чем по стандартам терапии, а ведь интересы пациентов должны быть на первом месте. Этот принцип был закреплен еще в Хельсинской декларации. В таких случаях делают сравнительные исследования — исследуемый препарат по сравнению с лучшим из имеющихся в клинической практике. 

Конечно, давать плацебо в контрольной группе – выгодно производителю нового лекарства: так легче показать эффект своего препарата — планка ниже, чем в сравнительном исследовании. 

Почему стали популярны исследования в России и Восточной Европе

Интересный вопрос, касающийся России, Восточной Европы в целом: почему эти территории стали так популярны у фармкомпаний, проводящих клинические исследования? Как раз потому, что у нас очень много пациентов, которые не получают современную терапию в связи с тем, что некоторые препараты еще не вышли на рынки этих стран. И у компаний есть возможность, не нарушая формально этических принципов, провести исследования на пациентах как раз со включением плацебо-контроля, то есть добиться более хороших результатов, потому что сравнение будет проводиться с плацебо, а не с современными препаратами. Также, если касаться онкологии, то очень много пациентов, пролеченных плохо, несовременными методами. И поэтому быстрее удается набрать группы тяжелых пациентов для исследования новых онкологических препаратов. То же самое касается кардиологии, психиатрии и прочего. 

Другое дело, что потом эти результаты бывает сложно принести просто так в США и пытаться там зарегистрировать препарат, потому что у регулятора возникнет вопрос: «Вы говорите, что ваше лекарство настолько-то лучше плацебо, а насколько он лучше уже имеющихся на рынке препаратов?». Но это не всегда проблема, часто регулятор спокойно допускают на рынок еще один препарат, который лучше плацебо. Пусть будет на рынке конкуренция, пусть врачи и пациенты сами решают, какой препарат использовать.

Можно ли сравнивать два исследования с плацебо между собой

Напрямую сравнивать результаты двух исследований, где каждый из препаратов сравнивался с плацебо, нельзя. То есть, если один препарат показал преимущество на 40%, а второй на 50% в сравнении с плацебо, это не значит, что второй препарат обязательно при прямом сравнении с первым покажет преимущество на 10% — он может оказаться хуже или намного лучше.

На первом месте — интересы пациентов

Когда чаще всего используют плацебо в исследованиях? Нередки случаи, когда стандартной терапии нет. Это, например, последние стадии рака, когда предыдущие линии лечения не подействовали. Таких пациентов по их согласию этично включать в плацебо-группу — если, конечно, они предупреждены о риске попадания в нее. При этом интересы пациентов не нарушаются: пациент сам решает, участвовать ему в исследовании или нет. Это само по себе непростое решение, и далеко не все соглашаются быть участниками исследований. Кстати, риски есть в обеих группах, ведь экспериментальный препарат может как помочь, так и навредить, вообще-то говоря. И поэтому заранее неизвестно, где лучше оказаться – в группе плацебо или в группе исследуемого препарата. 

Но если речь о новом препарате для лечения мигрени для широкого круга людей – то в группе сравнения ни в коем случае не будут давать плацебо. Будут использовать самые современные противомигренозные препараты, которые есть на рынке. Потому что плацебо давать пациентам неэтично, это значит заставлять их мучиться мигренями. В плацебо-группу в таком случае могут войти лишь те пациенты, которым обычные таблетки от мигрени не помогают. 

Работает ли препарат-плацебо?

Есть распространенный миф, что плацебо работает. Его опровергает исследование на больных астмой: туда включили людей, получавших препарат, тех, кто получал плацебо, и тех, кто не получал ничего. Пациентам, которые получали плацебо, казалось, что они чувствуют себя лучше, что им дышится легче — а объективные измерения объема выдыхаемого воздуха показывали, что нет. Только в группе препарата были достоверные улучшения, а в группе плацебо улучшений не было. 

И все остальные случаи, когда говорят, что плацебо работает, речь идет о самовнушении. Человек сам себе внушает, что раз он получил какой-то препарат, даже если это пустышка, — это заставляет его чувствовать себя лучше. Но оказывается, что в подавляющем большинстве случаев клинического улучшения не наступает.

Исключение — боль

Поскольку это очень субъективное переживание, трудно достоверно понять, чувствует человек боль или нет. Только он сам может сказать об этом. Поэтому вот здесь может быть какой-то эффект от именно самовнушения при приеме пустышки, может быть. Во всех остальных случаях его скорее нет. Поэтому самый ощутимый эффект плацебо ощущают люди с диагностированным ПТСР — посттравматическим расстройством — от 19 до 62%».

Подпишитесь на Фарма FM, чтобы не пропускать эксклюзивные новости и колонки.