Питание и ОГИШ

Автор: Александра Исаева-Апостолова

Опухоли головы и шеи могут приводить к массе проблем, связанных с питанием, еще до начала лечения.

И это неудивительно - растущая опухоль может вызывать симптомы дисфагии и одинофагии, а изъязвления на слизистой ротовой полости доставляют дискомфорт и неприятные ощущения во время приема пищи.

Не стоит забывать и о снижении аппетита и вкуса, которые часто сопровождают онкологических пациентов. К сожалению, в процессе лечения все эти симптомы могут не только не  уйти, а даже усугубиться (привет, постлучевые мукозиты), что приводит к тому, что пациент не может эффективно питаться и теряет вес, а это, в свою очередь, может значимо ухудшить прогноз.

Каким бы эффективным не было лечение, часто оно сопровождается побочными эффектами, и опухоли головы и шеи - не исключение.

Комбинированная терапия ОГИШ является токсичной для слизистых оболочек, поэтому потеря от 8 до 10% массы тела является частым явлением, так что без нутритивной поддержки здесь не обойтись.

Пару слов о скрининге 

Скрининг недостаточности питания должен проводиться всем пациентам, чтобы определить риск потери веса во время болезни и лечения и вовремя принять соответствующие меры. В данном случае практически необходима будет консультация специалиста-диетолога, но простейший скрининг (например, MUST или NRS-2002) может провести любой врач. 

Итак, в вопросе кормить или не кормить все довольно прозрачно. Но каким образом оказывать нутритивную поддержку? И стоит ли профилактически начать кормить пациента или можно повременить до начала лечения? Давайте разбираться. 

Нужна ли профилактическая нутритивная поддержка? 

До сих пор мы не имеем надежных данных в пользу той или иной стратегии, однако мы можем принять во внимание некоторые немногочисленные исследования. Вот о чем они говорят: 

1. Бесспорно, зонды и всяческие трубки значимо снижают качество жизни больных, мешая социальной активности, повседневным действиям и семейной жизни. Тем не менее, в одном РКИ, оценивающем качество жизни в течение 6 месяцев после завершения лечения, было показано преимущество профилактической гастростомии для обеспечения нутритивной поддержки по сравнению с ее отсутствием. Более высокий исходный ИМТ был значимым фактором, позволяющим оценить качество жизни более высоко. 
2. При этом в других исследованиях сообщалось об отсутствии различий в степени потери веса во время лечения и изменения ИМТ через 6 месяцев после лечения.
3. Ни в одном из исследований при этом не сообщалось о более высокой выживаемости при применении профилактической нутритивной поддержки. 

Учитывая ограниченность доступных данных, окончательное решение о профилактической нутритивной поддержке должно приниматься на основании исходного клинического статуса, соотношения пользы и вреда, и, наверное, самое главное - учитывая пожелания и опасения пациента. 

Одно понятно точно - консультация диетолога должна быть одним из первых действий, которые мы предпринимаем в отношении первичного пациента с ОГИШ.

Как кормить? 

Давайте рассмотрим несколько ситуаций с разной степенью способности питаться нормально через рот. 

1. Пациент способен питаться перорально, функция ЖКТ сохранна. Первой линией нутритивной поддержки в данном случае будет являться энтеральное питание с помощью сиппинга (то есть медленно, маленькими глотками или через трубочку). 
2. Питание перорально затруднено за счет развития осложнений противоопухолевого лечения / наличия опухоли или других причин, функция ЖКТ сохранна. В данной ситуации необходимо прибегать к более инвазивным методам - установке назогастрального зонда или питанию через гастростому. 
3. Питание перорально затруднено, функция ЖКТ нарушена. Обычно у пациентов с ОГИШ сохранена функция ЖКТ, поэтому прибегать к парентеральному питанию нецелесообразно. Если же есть какие-то тяжелые нарушения функции ЖКТ, а потребности пациента не удовлетворяются энтеральной нутритивной поддержкой, необходимо задуматься о подключении парентерального питания. Зовите диетолога / реаниматолога, потому что это /очень темная магия, Гарри/ требует специфического набора знаний. 

Гастростомия VS назогастральный зонд 

К сожалению, обоснованность определенного метода нутритивной поддержки довольно размыта (исследования в области питания проводить сложно ввиду наличия множества конфаундеров), поэтому в битве гастростомии и назогастрального зонда в российских реалиях побеждает то, что более доступно.

На вашем отделении виртуозно проводят чрескожную эндоскопическую гастростомию? Прекрасно! А может, вы поклоняетесь длиннющим трубкам и в общем-то и сами в своем роде эндоскописты? Дерзайте.

Предпочтительного метода согласно доступным нам данным нет. Выслушайте пациента, объясните ему в чем смысл каждой из процедур и прислушайтесь к его ответу.

Хотя UpToDate сообщает о том, что назогастральные зонды им совсем не нравятся по причине дискомфорта, неприятного внешнего вида, различных осложнений. Но не стоит слишком забивать себе этим голову, иногда это единственный доступный метод, являющийся обязательной частью лечения. 

В Российских рекомендациях фигурирует разделение методов зондирования и гастростомии по предполагаемой длительности нутритивной поддержки. Так, например, гастростомия показана пациентам, находящимся на нутритивной поддержке через зонд более 6 недель. 

Чем кормить? 

Если пациент продолжает питаться перорально и не испытывает слишком много затруднений, как и было сказано выше, в качестве нутритивной поддержки мы рекомендуем ему сиппинг, то есть добавление нескольких порций (одна порция - около 200 мл) смеси (в зависимости от рассчитанной калорийности рациона) в течение дня.

А еще даем несколько важных советов, которые могут помочь пациенту в этот период: 

1. При лечении рака полости рта, головы и шеи лучше отдавать предпочтение пище с мягкой и влажной консистенцией (звучит, конечно, не очень аппетитно, но блендер в помощь, а для поддержания достаточного уровня клетчатки в рационе подойдут овощные и фруктовые пюре, смузи, крем-супы)
2. Необходимо поддерживать достаточный уровень гидратации организма - это отчасти поможет при сухости слизистых оболочек. 
3. Лучше избегать соленых и острых снеков, чипсов, сухариков и любой пищи, которая требует тщательного пережевывания и раздражает рецепторы полости рта. То же самое касается кислой пищи, так как она может раздражать слизистую (а чем тогда закусывать?). 
4. Следует выбирать охлажденную пищу, т.к. она успокаивает слизистую полости рта, особенно при болевом синдроме во время приема пищи. Соответственно, горячих напитков и блюд следует избегать. 
5. Для продвинутых пациентов со знанием английского языка можно посоветовать классный ресурс, который позволяет подстроить рецепты под имеющиеся симптомы (тошнота, боль и сухость в полости рта, трудности при проглатывании пищи и многие другие).
6. А вот сайт с карточками рецептов, подготовленный Head and Neck Cancer Alliance (если вы когда-нибудь хотели попробовать Honeybee Ambrosia - это ваш шанс).

Что рекомендовать?

Энтеральное питание проводится специальными смесями, которых великое множество (и, к счастью или к сожалению, это не является темой статьи). 

Пациентам с сохранным ЖКТ мы будем рекомендовать стандартные полимерные смеси с изо- или гиперкалорическим составом (в зависимости от исходного ИМТ) и нормальным или повышенным содержанием белка. К ним относятся всеми любимый Нутридринк, Нутриэн Стандарт, Фрезубин, Суппортан и многие другие. Зачастую они различаются по своим органолептическим качествам, и в случае сиппинга можно пробовать их менять, если пациенту не нравится какой-то из видов смесей. 

В одном метаанализе было показано некоторое преимущество иммуннокоригирующих смесей (смеси с добавлением L-агинина, глутамина, омега-3 жирных кислот - у нас в РФ используются Нутриэн Иммун, Нутрикомп Иммунный ликвид) для снижения частоты мукозита тяжелой степени и скорости потери веса. 

Объем и длительность нутритивной поддержки рассчитывается на основании антропометрических данных пациента. 

Небольшая сводная табличка по видам смесей для общего представления:

Список литературы

1. https://www.uptodate.com/contents/the-role-of-parenteral-and-enteral-oral-nutritional-support-in-patients-with-cancer?search=gastrostoma&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=6#H14
2. https://www.headandneck.org/
3. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/40.pdf
4. Луфт В. М. и др. Руководство по клиническому питанию. – 2016