Perwersje w szpitalu
🛑 KLIKNIJ TUTAJ, ABY UZYSKAĆ WIĘCEJ INFORMACJI 👈🏻👈🏻👈🏻
Perwersje w szpitalu
Psychology and pathology of sexual behavior ., 1995
People also downloaded these free PDFs
People also downloaded these free PDFs
Download Free PDF Download PDF Download Free PDF View PDF
Academia.edu no longer supports Internet Explorer.
To browse Academia.edu and the wider internet faster and more securely, please take a few seconds to upgrade your browser .
Enter the email address you signed up with and we'll email you a reset link.
Sorry, preview is currently unavailable. You can download the paper by clicking the button above.
Motyw Prosty. Obsługiwane przez usługę Blogger .
Offenbar hast du diese Funktion zu schnell genutzt. Du wurdest vorübergehend von der Nutzung dieser Funktion blockiert.
In book: Zaburzenia osobowości. Problemy diagnozy klinicznej Chapter: Paranoiczne zaburzenie osobowości Publisher: Wydawnictwo Naukowe UAM Editors: L. Cierpiałkowska, E. Soroko
Content may be subject to copyright.
Początkowo użycie słowa „paranoiczny” w znaczeniu p odobnym do
dzisiejszego odnosiło się do psychotycznych uroje ń wielkościowych (Kahl-
baum, za: Silverstein, 2007; Taylor , Vaidya, 2009). Pi erw sz y o pis os ob owo śc i
paranoicznej natomiast pojawił się w pracach Magnan a z 1893 roku, któ-
ry scharakteryzował typy psychoz paranoicznych, gdz ie jeden z podtypów
miał być uwarunkowan y „kruchą osobowością ”, cechują ca się przede
wszystkim dziwacznym myśleniem, nadmierną wrażliwoś cią i p odejrzli wo-
ścią (Akhtar, 1990). Cechy te są w miarę zgodne z o pisami paranoicznego
zaburzenia osobowości (PZO), które pojawiają się we współczesnych wer-
sjach międzynarodowych klasyfikacji zaburzeń psychi cznych, choć nie
trudno zauważyć pewne podobieństwo do osobowości sc hizot ypowej , schi-
zofrenii czy zaburzeń urojeniowyc h.
W konceptualizacji PZO odnosimy się do cechy występ ującej znacznie
szerzej, w większej liczbie zaburzeń, którą można n azwać „paranoic zno-
ścią”, czyli ogólnie mówiąc na dmierną podejrzliwośc ią. Bywa że w podob-
nym kontekście pojawia się też t ermin „paranoidalny ”, który jednak funk-
cjonuje bardziej w odniesieniu do objawów psychotyc znych, zatem w
niniejszym artykule nie będziemy się nim posługiwać . Paranoiczność jako
cecha może mieć różne nasilenie, dlatego dla dokład niejszego opisu wyod-
rębnia się tzw. spektrum paranoiczne, rozciągające się od stylu osobowości
paranoicznej, opartego na stosunkow o adaptacyjnej c zujności, przez parano-
iczne zaburzenie osobo wości oparte na patologiczne j p o d e j r z l i w o ś c i , z a -
burzenie urojeniowe paranoiczne związane z poważnym i zaburzeniami
myślenia do schizofrenii paranoidalnej z urojeniami , zaburzeniami spo-
strzegania i halucynacjami sł uchowymi, utrudniający mi kontakt z rzeczywi-
stością (Sperry, 2003; Turkat, Banks, 1987; Ekleber ry, 20 00; Ci erpiałkowska,
2007). Styl osobowości paranoicznej mieści się na k rańcu zdrowia i różni się
Soroko, E. (2014). Paranoiczne zaburzenie osobowo ś ci. W: L. Cierpia ł kowska, E. Soroko (red.), Zaburzenia osobowo ś ci.
Problemy diagnozy klinicznej. Pozna ń : Wydawnictwo Naukowe UAM.
TO NIE JEST OST ATECZNA WERSJA TEKSTU
6. Paranoic zne zaburzen ie osobowoś ci
od zaburzenia osobowości mniejszym nasileniem paran oicz ności or az
mniejszą dysfunkcjonalno ścią w relacjach społecznyc h. Na przykład osoba
o stylu pa ranoicznym ceni lojalność, wierność i tes tuje je u innych, ale nie
podważa bez przekonujących przesłanek wierności naj bliższych. Podobnie
w kwestii czujności, osoba o stylu paranoicznym jes t dobrym obserwatorem
i potrafi wych wycić subteln ości w rozmow ie, ale nie k o n c e n t r u j e s i ę n a
ukrytych negatywnych znaczeniach zwykłych zdarzeń c odziennych (por.
też McWilliams , 2009; Millo n, 2011).
Aktualnym problemem jest t o, że sta ny lub ce chy par anoiczne występu-
ją w w ielu różnych zaburzeniach psychiczny ch, Osi I i II DSM, zatem ko-
nieczna jest tutaj kl aryfikacja w służbie dobrej di agnozy różnicowej. Nie jest
to łatwe, gdyż jednocześnie widać, że publikacje na ukowe w zakresie zabu-
rzeń osobowości są zdominowane przez zaburzenie oso bowości borderline ,
a par anoiczne i schizoidalne są t ymi, o których pis ze się najmni ej (Bosc hen,
6.2. Paranoiczne zaburzenie osobowości
Paranoiczne zaburzenie osobowości w ystępuje w klasy fikacji DSM od
samego jej p owstania, o d 1952 roku (Miller i in., 2 002; Falkum i in. 2009).
Wraz z zaburzenie m osobowości schizotypowym i schiz oidalnym, klasyfi-
kowana j est w wiązce A (określanej jako grupa zabur zeń osobowości dzi-
waczno-ekscentrycznych) i j est charakteryzowana prz ez trwałą postawę
nieufności i podejrzeń, że cudze motywy pełne s ą zł ych i ntencji oraz ocze-
kiwanie bycia wykorzystanym i oszukiwanym (DSM-IV T R, APA, 2000). To
kryterium uznaje się za najbardziej użytecznie diag nostycznie przez klinicy-
Szczegółowiej PZO o kreśla się prz ez zespół sześciu nieadaptacyjnie na-
silonych ce ch: podejrzliwości, wrogości, autonomicz ności, nadwrażliwości,
nadmiernej czujności i sztywności, które powinny by ć odróżnione zarówno
od przejściowych stanów braku zaufania, jak i syste matycz nych urojeń
o psychotycznym charakterze (Miller i in., 2002; pa trz tab. 1). Jest to zabu-
rzenie osobowości uznawane za jedno z cięższych zar ówno ze względu na
poziom dysfunkcji ora z styl obronny (Millon i in., 2005), ja k i cha raktery-
stykę intrapsychicznego funkcjonowania (Kernberg, C aligor, 2005) i mo gą
w nim występować okresowe stany psychotyczne, szczególnie podczas sil-
nego stresu. Osoby z P ZO najczęściej rozpoczynają p sychoterapię między
30 a 40 rokiem życia, a zgłaszanymi powodami jest d epresja, epizod pobytu
w szpitalu psychiatrycznym lub zmartwienie bliskich i c h a l i e n a c j ą s p o -
6.2. Parano iczne zaburz enie osobow ości – obr az klin iczny
łeczną, a oni sami doświadczają lęków, uzależnień l ub problemów w pracy
(Nicolo, Nobile, 2007; Dowson, Grounds, 1995).
Czasem PZO może być obecne przed w ystąpieniem zabur zeń uroje-
niowych lub paranoicznego typu schizofrenii, chocia ż w tym drugim przy-
padku częściej poprzednikiem jest schizoidalne zabu rzeni e osobowości
(DSM-IV, 1994; Alnæs, Torgersen, 1999; Esterberg i in., 2010; Silve rstein,
2007). Jeśli pacjent najpierw miał poprawnie zdiagn ozowane PZO, a p otem
rozpoczęła się u niego schizofrenia, należy zmienić k la s yf i k ac j ę za b u rz e n ia
osobowości na paranoiczne zaburzen ie osobowości prz edchorobow e.
Tabela 6.1. Symptomy o sobowości paranoicznej według ICD-10 i DS M-IV TR
A. Trwała nieufności podejrzliwość wo bec
innych sprawiają ca, że ich motywy są in-
terpretowane jako złowrogie, rozpoczyna-
jąca się we wcz esnej dorosłoś ci i obecna
w różnych okolicznościach, wskazywana
przez cztery lub w ięcej z poniższy ch:
1) podejrzewan ie, bez wys tarczającej pod-
stawy, że inni osobę wykorzystują, szko-
2) nadmierne zajmowanie s ię nieuzasadn io-
nymi wątpliwościami na t emat lojalności
i zaufania ze stron y przyjaciół i w spółpra-
3) niechęć d o ufania inny m z powodu ob a-
wy, że informacje zostaną złośliwie wyko-
4) dopatrywan ie się w obo jętnych wyp owie-
dziach lub wydarze niach takich ukrytych
intencji jak poni żenie i zagrożenie ;
5) uporczywe okazywanie ur azy np. niem oż-
liwość wybaczeni a doznanej zniewagi,
6) dopatrywan ie się atakó w ze strony innych,
którzy nie mają takich intencji oraz szybkie
7) okazywani e na bieżąco n ieuzasadniony ch
podejrzeń dotyczą cych małżonka czy
B. Nie występuje jedyni e w przebiegu schiz o-
frenii, zaburzeń nastroju z eleme ntami
psychotycznymi, inn ych zaburzeń psy cho-
tycznych oraz nie jest pod bezpośrednim
Obecność co najmniej trzech objawów z po-
1) nadmiern a wrażliwość n a niepowodzen ia
2) skłonność do długotrwa łego przeżyw ania
przykrości (np. nie wybaczanie krzyw d,
3) podejrzliw ość i przeni kająca wszyst ko
tendencja do zniekształcania doświadczeń
poprzez błędne u jmowanie obojętny ch lub
przyjaznych działań otoczenia jako działań
4) walecznoś ć i nieustępl iwość w poczu ciu
własnych praw, niedostosowane do aktual-
5) nawracają ce nieuzasadni one podejrze nia
dotyczące wierności seksualnej małżonka
6) utrwalona postawa ksobn a związana
szczególnie z przecenianiem własnego zna-
7) koncentro wanie się na n iepotwierdzon ych
„spiskowych” wyjaśnieniach wydarzeni ach
dotyczących zarówno bezpośrednio danej
Podtypy: ekspansywna, fanatyczna, pieniacza,
6. Paranoic zne zaburzen ie osobowoś ci
W PZO nie ma halucynacji, formalnych za burzeń myśle nia ani urojeń
(które w psychozie obserwuje się z okresami remisji), a podejrzliwość i inne
symptomy muszą być obecne przez długi czas, przynaj mn iej od wczesnej
dorosłości (Dobbe rt, 2007; Thackery, Harr is, 2003; Akhtar, 1990). Jeśl i pacjent
długotrwale nadużywa kokainy, amfetaminy lub niektó rych l eków, wywo-
łujących stany paranoiczne, przy diagnozie PZO koni eczna jest ostrożność
(Thackery, Harris, 2003; Taylor, Vaidya, 2009). Prz y nadu żywaniu substanc ji
psychoaktywnych, w tym alkoholu, podejrzliwość przy jmować może postać
zespołu Otella. Paranoiczność t owarzyszy też zaburz eniu osobowość border-
line , ze względu na obecność przelotnych, związanych ze str ese m id ei o c ha-
rakterze paranoidalny m ( paranoid ideation ) ( Eklebe rry, 2000 ; K ernberg , 2 004).
W kontekście PZO rozwijać się mogą także inne zabur zenia psychiczne lub
zachowania, na przykład pi eniactwo (silne zaangażowanie w procesy sądo-
we czy ciągłe skargi), urojeniowe za absorbowanie cz ęścią własnego ciała
(dysmorfofobia) czy też synd rom chorobliwej zazdroś ci (Dowson, Grounds,
Przyjmując perspektywę badań nad zaburzeniami osobo wości z wy-
korzystaniem cech „Wielkiej Piątki” (S amuel, Widige r, 2008; Miller i in.,
2002), prognozowano, że PZO cechuje się niską ugodo wością (niskie wyniki
w aspekcie zaufania, prostolinijności, ustępliwości ), wysokimi wynikami
w neurotyczności (szczególnie w aspekcie wrogości) oraz niskimi wynikami
w otwartości (w aspekcie działania). Pr ognozy te si ę potwierdzały, gdy
zmienne „Wielkiej Piątki” badano kwestionariuszowo, jak i gdy stosowano
wywiad ustrukturowany. Ważną cechą tego zaburzenia jest prawdopodob-
nie konstytucjonalnie uwarunkowane napięcie i nerwo wość, które ujawniają
się w wybuchach agresji w reakcji na po strzeganą zn iewagę, przy jedn oczes-
nej powściągliwości i emocjonalnym dystansie (Mille r i in., 2002).
6.3. Problematyka współwystępowania z inn ymi
Z praktyki klinicznej oraz systematycznych badań na ukowych wynika,
że PZO rzadko diagnozuje się w odosobnieniu od inny ch zaburzeń (Miller
i in. 2002). Wspó łwystępuje ono z zaburzeni ami z Osi I DSM, głó wnie takimi
jak: depresja, zabu rzenia lękowe, nadużywanie sub st ancji psychoaktywnych
Szczególna uwaga jest poświęcana współwystępowaniu PZO z innymi
zaburzeniami osobowości, co wynika z nakładania się kr y te ri ó w t yc h za bu -
rzeń (szczegółowe analizy czyniono głównie na DSM-I II, DSM-IV i DSM-IV
TR). Pac jenci s zpitali ps ychiatrycznych oraz pacjen ci ambulato ryjni z d ia-
6.2. Parano iczne zaburz enie osobow ości – obr az klin iczny
gnozą PZO często ma ją także diagnozę innego zaburze nia osobowości –
najczęściej borderline ( 4 8 % ) , n a r c y s t y c z n e g o ( 3 6 % ) i u n i k o w e g o ( 4 8 % ) ( z a
Morey, za: Bernstein, Useda, 2007). Notuje się też trudności w wyraźnym
oddzielaniu od siebie zaburzeń osobowości z wiązki A (Miller i in., 2002;
Parnas i in., 2005; Paris, 2003; Silverstein, 2007) . Szacuje się, że d o współwy-
stępowania PZO z innymi zaburzeniami dochodzi w 75% p r z y p a d k ó w
(Bernstein, Useda, 2007). Warto zatem problematykę w spółwystępowania
rozumieć z jednej strony jako kwe stię nakładania si ę grup objawów, a z dru-
giej odnosić ją do szerszego kontekstu społecznego oraz indywidualnej bio-
grafii pacjenta. Dobrym przykładem tutaj jest probl ematyka diagnozowania
u weteranów wojennych zaburzeń osobowości wraz z za burzeniam i po s tre-
sie traumatycznym (PTSD). Jak wynika z badań Dunn i in. (20 04), na jczęśc iej
diagnozuje się u nich paranoiczne zaburzenie osobow ości (około 17%), ob-
sesyjno-kompulsyjne (16%), unikowe (12%) oraz borderline ( 8 % ) . B a d a c z e
podkreślają jednak (Bernstein, Useda, 2007), aby pr zy rozumieniu tego
współwystępowania brać pod uwagę nakładanie się kry teriów, na przykład
nadmiernej czujności w PTSD i podejrzliwości w PZO, a także naturę do-
świadczeń wojennych. Doświadczenia te wymagają pono wnej adaptacji do
życia w cywilu, która może być patologiczna (np. we teran wojenny utrzy-
muje, że zagrożen ie życia jest nadal obecne (Hendin , 1984). Adaptacja do
otoczenia społecznego, polegająca na nasi leniu pode jrzliwości może mieć
czasem wymiar pozytywny, jak tzw. roztropna paranoj a pomagająca redu-
kować błędy w środowisku pracy (Kramer, 2003), ale warto odróżniać okre-
sową adaptację od trwałego zaburzenia osobowości.
Problematyka współwystępowania PZO z innymi zaburze niami osobo-
wości odzwierciedla się także w tworzeniu różnych p odtypów tych zabu-
rzeń. Najbardziej znana jest klasyfik acja Millona ( Millon i i n., 2005), w której
pojawiają się następujące odmian y PZO: złoś liwa (z cechami osobowości
sadystycznej), zatwardziała (z cechami osobowości k ompulsyjnej), zrzędli-
wa (z cechami negatywistycznymi), fanatyczna (z cec hami narcystycznymi)
oraz wyizolowana (z cechami oso bowości unikającej).
Obecność PZO jako kategorii di agnostycznej nie jest plano wan a w przy -
gotowywanej wersji DSM-V (Kring i in., 2012). Powod y takiej decyzji doty-
czą głównie wysokich współczynników współwystępowan ia tego zaburze-
nia z innymi zaburzeniami oraz traktowania go racze j jako dy mensjonalneg o
niż kategorialnego konstruktu, zarówno przy diagnoz owaniu w oparciu
o samoo pis jak i wywiady kliniczne (Edens i in., 20 09; Millon i in., 2005;
Bernstein, Useda, 2007; Falkum i in., 2009). Współw ystępowanie często
uznaje się za artefakt nakładających się kryteriów oraz kwestię występowa-
nia podobnych objawów na behawioralnym poziomie, al e pojawiających się
z różnych powodów etiologicz nych (Dunn i in., 2004; Miller i in., 200 2).
roblematyka współwystępowania z innymi zaburzeniami
6. Paranoic zne zaburzen ie osobowoś ci
6.4. Cechy deskryptywne a dynamika osobo wości
Jak osoba z PZO doświadcza świata i czym jest zaabs orbowana? Można
wyobrazić sobie, śl edząc światopogląd i uczucia wyr ażone w następujących
przykładowych słowa ch: „to nie jest moment na zadow olenie, poni eważ
muszę być ciągle uważny, żeby na czas się obronić”, „ni c n ie jes t t aki e, ja ki e
się wydaje, a wszystko co ważne jest ukryte ”, „mam wielu wrogów, ale naj-
gorsze j est to, że podają się za przyjaciół”, „musz ę zaakceptować, że jestem
z tym zu pełnie sam i nie mogę liczyć na żadną pomoc” (Cooper, z a: Yu-
dofsky, 2005). Kłopotliwość tego zaburzenia polega między innymi na tym,
że jest ono w pewnym stopniu utajone, ponieważ blis cy nie postrzegają oso-
by jako pacjenta, ale jako kogoś szczególnie wyczul onego czy draż liwego
Próbując połączyć podejście fenomenologiczne z psyc hoanalitycznym
oraz behawioralne i psychostrukturalne, a także sta rając się pokazać należy-
tą złożoność zaburzenia, Akhtar (1990) zaproponował p o d z ia ł c e c h k li n i c z -
nych PZO, obejmujący sz eść obszarów fun kcjonowania. Każdy obszar po-
siada wymiar jawny – zachowania pokazywane innym lu dziom, oraz ukr yty
– stany, z kt órymi jedn ostka bory ka się w doświa dcz eniu wewnętrznym
(patrz. tab ela 6.2). Wymiar j awny można też r ozumie ć jako obraz PZO
w okresie kompensacji, a ukryty j ako obraz w okresi e dekompensacji, wy-
wołanej nasileniem stre su, pozbawiającym osobę typo wych m echani zmów
obronnych. Osoba może zatem przechodzić od funkcjon owania w oparciu
o cechy jawne do funkcjonowania w oparciu o cechy u kryte pod wpływem
Tabela 6 .2. Obszary funkcjonowania psychospołecznego oraz przy kłady cech jawnyc h i ukry-
Obszary Cechy jawne osoby Cechy ukryte osoby
przestraszony, nie śmiały, pełen w ątpliwo-
ści, czujący się winnym własnej agresji na
naiwny, podatny na pocz ucie winy, prze-
straszony „potężnymi” ludźmi, przerażo-
ny możliwością kochania lub bycia kocha-
nym, nieznoszący zależ ności, noszący
urazę i szukający zemsty, nadmiernie
6.2. Parano iczne zaburz enie osobow ości – obr az klin iczny
posiadający liczne t rudności inter perso-
nalne, niezdolny do bycia członkiem ze-
społu, niezdolny do spontanicznej radości
zaniepokojon y własną spraw nością seksu -
alną, podatn y na erotomian ię, przesadnie
wrażliwy na pregenitalne tendencje u
innych, perwersje sadomasochistyczne ,
z osobliwym k odeksem mor alnym, oka-
zyjnie okazjo nalne skłonn y do mijania się
z prawdą, maj ący czasowe te ndencje
niezdolny do spojrzenia na wiele spraw
z metapoziom u, tracący pro porcje i zna-
czenie kontek stu, łatwo pom ijający rzec zy
oczywiste, ignorujący d owody przeciwne
własnym poglądom, przywołujący prze-
szłe wydarzenia w sposób tendencyjny
Opracowano na podstawie: Akht ar (1990, s. 16).
Jawność pewnych cech nie oznacza tutaj, że j ednostk a jest ich świado-
ma, a cechy ukryte nie są tożsame z brakiem świadom ości ich p osiadania.
Ważniejsze jest tutaj wzajemne uzupełnianie się tyc h obr azów, wypływające
z zestawienia obydwu p oziomów, stanowiące wstęp do rozumienia dyna-
Jan jest czterdziestoletnim mężczyzną, który pr owad zi własną firmę
w branży elektronicznej (produkcja narzędzi pomiarowych), ma żonę
i siedemnastoletniego syna, uczącego się w lic eum. Do p sychoterapeuty
trafił, ponieważ w ostatnim czasie nasiliły się jeg o proble my ze współ-
pracownikami, a żona zasugerowała mu, że może ma depresję. Jako pra-
codawca był zawsze ostry, wymagający i wielokro tnie z a w o d z i ł s i ę n a
pracownikach. Sprawdzał pracę podwładnych, najczęś c iej nie był z wyko-
nania zadań zadowolony. Jego zdaniem zatrudnia ludz i, którzy powinni
6. Paranoic zne zaburzen ie osobowoś ci
być mu wdzięczni za danie s
Suka z kutasem
Eleganckie ruchanko w hotelu
Żona nie wie, że jest nagrywana