Первый сеанс с ознакомлением тонкостей

🛑 ПОДРОБНЕЕ ЖМИТЕ ЗДЕСЬ 👈🏻👈🏻👈🏻

Первый сеанс с ознакомлением тонкостей
Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту
©2015- 2022 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 1997, 2
ПРИМЕНЕНИЕ ПАРАДОКСА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
(Данная статья вошла в качестве отдельной главы в книгу Пегги Пэпп «Процесс изменения», которая готовится к печати из­дательством «КЛАСС». Перевод вогполнен по изданию: Peggy Papp. «The Process of Change». The Guuford Press, New York, London, 1983.)
Этот случай был выбран для описания по двум причинам: во-первых, он освещает важную сторону медицинской практики — когда врачу приходится иметь дело с непокладистым пациен­том, отказывающимся следовать его рекомендациям; во-вторых, он является примером того, как структурные и парадоксальные вмешательства могут с успехом сочетаться в педиатрической практике.
Структурный подход, в том виде, как он был разработан Сальвадором Минухиным, является сплавом теории и практи­ческих методов, направленных на усиление границ между под­системами семьи: ребенок и родитель, родитель и ею роди­тель, старшие и младшие братья и сестры. Акцент делается на установлении семейной иерархии, что осуществляется пос­редством активного вмешательства психотерапевта в процес­се сеанса. Это в корне отличается от внешней позиции, ко­торую обычно занимает психотерапевт при парадоксальном подходе, ориентированном на изменения вне сеанса. Этот случай также является ответом на часто задаваемый вопрос: «Можно ли использовать парадокс при работе с бед­ными семьями из национальных меньшинств?» Успешное применение парадокса зависит от способности психотерапевта работать, ориентируясь на обстоятельства и ситуативный контекст каждой конкретной семьи. Поскольку данная семья обратилась в лечебное учреждение с целью излечения от физи­ческого недуга, предписание симптоматического поведения меж­ду матерью и сыном-астматиком было сделано в таком виде, как если бы это было медицинское предписание.
Успешная медицинская практика неизменно является следствием нескольких основных навыков. Во-первых, способности распознать характерные проявления заболевания. Во-вторых, умения подобрать к состоянию болезни эффективный курс лечения. В-третьих, способ­ности помочь пациенту неукоснительно следовать рекомендациям врача. Хотя в медицинских учебных заведениях вполне успешно обучают первым двум принципам, третий из них, как правило, рас­сматривается весьма поверхностно, если ему вообще уделяется ка­кое-либо внимание. Очень часто симптом пациента не исчезает, не­смотря на верно поставленный диагноз и правильно подобранные терапевтические средства. Пациент не поправляется из-за целого ряда факторов. Одни вообще могут не осознавать того, что боль­ны. Другие предпочитают не принимать лекарств, поскольку либо не испытывают к ним доверия, либо опасаются отравления или возник­новения зависимости, либо сомневаются в их эффективности, либо не имеют денег на их приобретение. Третьи специально не лечатся, поскольку болезнь приносит им какие-то вторичные выгоды. В по­добных случаях врачи бывают лишены возможности эффективно предписывать наиболее подходящие курсы лечения, способные поп­равить здоровье пациента.
Поможем написать работу на аналогичную тему
ПЕРВЫЙ СЕАНС ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ПРОБЛЕМОЙ
ПЕРВЫЙ СЕАНС ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ПРОБЛЕМОЙ
ПЕРВЫЙ СЕАНС ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ПРОБЛЕМОЙ
Имея дело с больными детьми, врач должен суметь убедить в необходимости следовать медицинским рекомендациям не только родителей (обычно мать), но также и ребенка. Довольно часто можно наблюдать детско-родительские отношения, которые сложи­лись в период болезни и не проявляют тенденции к изменению, когда приходит помощь извне. Подобные случаи являются суровым испытанием терпения добросовестного врача и очень часто требуют психологического консультирования. Психиатры, психологи и работ­ники социальной сферы часто оказываются ничем не лучше лечащих врачей, поскольку такие семьи с тем же успехом игнорируют и их наставления. В подобных случаях хорошо себя зарекомендовали парадоксальные вмешательства, применяемые с целью изменения по­ведения, идущего вразрез с медицинскими рекомендациями
В этой статье приводится обзор курса лечения мальчика с ост­рой хронической астмой. После того, как прямые вмешательства были отклонены семьей, парадоксальный подход весьма успешно сдви­нул семейные взаимоотношения, которые благоприятствовали болез­ни.
По причинам конфиденциальности рассматриваемая нами семья будет носить фамилию Смит. Они были чернокожими горожанами, живущими на пособие. Миссис Смит, 32-х лет, была разведена со своим мужем, который навсегда исчез из ее жизни. Ее сыновья, Раймонд, 11-ти лет, и Джефри, 15-ти лет, ходили в местную шко­лу, и Раймонд был отстающим. Раймонд, пациент-астматик, заста­вил «попотеть» два ведущих педиатрических госпиталя Филадельфии, в которые он поступал с жестокими приступами астмы более 40 раз. За шесть месяцев до того, как началась работа с семьей, Раймонд был помещен в детское отделение Филадельфийской аллергичес­кой клиники, где я проходил стажировку и работал над диссертацией. Я также проходил подготовку в области семейной терапии при филадельфийской детской консультационной клинике (PCGC), где моим научным руководителем была Пегги Пэпп. В период с 12 декабря 1977 года по 12 июня 1980 года было проведено в об­шей сложности пять сеансов с семьей, в ходе которых Пегги Пэпп и еще пять стажеров вели наблюдение и делали свои комментарии, находясь по другую сторону прозрачного зеркала.
ПЕРВЫЙ СЕАНС ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ПРОБЛЕМОЙ
Семья Смитов обратилась в детскую консультацию в связи с тем, что поведение Раймонда в школе не соответствовало его возрасту. Его учительница была обеспокоена тем, что на уроках он был не­внимателен и постоянно шалил. Миссис Смит уже в течение мно­гих лет наблюдала его инфантильное поведение дома. Однако у нее не было полной уверенности относительно его этиологии. Еще не­задолго до того, как она решила прибегнуть к психотерапии, она была уверена, что симптомы Раймонда связаны с лечением ине­посредственно с самой болезнью. Многие врачи говорили ей, что предписанный Раймонду курс лечения вызывал психическую неустой­чивость и/или гиперактивность, и она вначале воспринимала это поведение как неприятный довесок к тем благам, которые давала медицинская наука. Но подобное истолкование стало внушать ей сомнение после того, как она обнаружила, что хотя Раймонд и перестал принимать лекарства, ею поведение осталось неизменным. Во время нашего первого сеанса она заявила:
«Я больше не могу пользоваться этой астмой, как костылем. Я не могу. Я делала это, пока мне попросту не стало тош­но. У меня нет оправданий, оправданий не только перед ним, но и перед другими людьми и перед самой собой. В субботу доктор опять посадил меня на транквилизаторы, а я уже сыта этим по горло. Этому пора положить конец. И в этом виноват только он и ничто больше».
Доктор Вайнштейн: Что же, по Вашему мнению, происходит?
Миссис Смит: Похоже, что он использует те преимущества, ко­торые дает ему астма. Похоже, он знает, что у него опять может случиться приступ. Если он не захочет чего-то делать, то он, по-видимому, просто воспользуется своей болезнью и будет делать так, как ему хочется.
Д.В.: Что Вы имеете в виду? Он знает, что у него может слу­читься приступ?
М . С .: Да, для того, чтобы получить то, чего ему хочется.
Д.В.: А чего же он хочет, по Вашему мнению?
М.С .: Когда я не уделяю ему слишком много внимания, у него начинается приступ.
М.С.: У него просто начинается приступ.
Д.В.: В комнате! В доме, где всегда тепло?
М.С.: У нас нет ни собаки, ни кошки. У нас нет ни собак, ни кошек, ни пыли.
Д.В.: Таким образом, Вы полагаете, что его ничто не может вы­звать, кроме того, что Вы не уделяете ему внимания?
M.С.: Главным образом, это внимание. Психологическое.
Д.В.: Ты тоже это замечал Джефри? У тебя нет ощущения, что если ты не обращаешь на него внимания, у него случится приступ? Тебя это беспокоит?
Д.В.: И поэтому Вы чувствуете себя обязанной проводить с ним кучу времени?
М.С.: Я чувствую, что мне следует это делать.
Хорошо известно, что такие симптомы, как одышечное дыхание, могут преднамеренно вызываться самими пациентами. Это часто наблюдается у малолетних пациентов с астмой, которые после пла­ча вызывают у себя одышечное дыхание. Острота симптома зависит от степени аллергических реакций ребенка. Такие дети с самого ран­него возраста обретают способность с помощью своей одышки дер­жать под контролем всю семью. Семья, столкнувшись с подобного рода шантажом, как правило, быстро сдается из опасения, что может стать причиной болезни ребенка. Подобная ситуация сложи­лась и в этой семье.
Было ясно, что Джефри, брат Раймонда, приобрел в семье Сми­тов родительский статус. Миссис Смит разделила обязанности, свя­занные с заботой о Раймонде, между собой и Джефри. Его обязан­ности распространялись фактически на все фазы семейной жизни, включая обеспечение своевременного приема лекарств. Семья испы­тывала денежные затруднения и недостаток мужской силы. Когда Джефри спросили, нравится ли ему заботиться о здоровье Раймон­да, он ответил: «Нет!» Однако миссис Смит оборвала его:
«Видите ли, нравится это Джефри или нет, но от этого ни­куда не денешься. Ведь мы знаем, что если он не примет ле­карств, у него начнется приступ. И он, и я это знаем. Я не могу быть все время дома. Я должна ходить в магазин, по воскресеньям я посещаю церковь, иногда он идет со мной, иног­да нет. Если я ухожу куда-то вечером и знаю, что не вернусь домой до девяти, я поручаю Джефри проследить за тем, что­бы Раймонд принял лекарства. Джефри относится к этому, как к своей работе. Он даже говорит: «Раймонд, ну-ка пей лекар­ство!»... Можете ли Вы понять все, что я испытываю'? Когда я иду спать, я должна проследить за тем, чтобы в девять он ею принял. Знаете, ночью я автоматически вскакиваю с пос­тели во второй раз, чтобы убедиться, что он выпил лекар­ство. Затем я встаю в шесть утра, потому что мне нужно собрать их в школу. В течение целых суток мне не удается по-настоящему отдохнуть. Я не могу опять прилечь и поспать. Поэтому он должен понять, он должен осознать, что это ка­сается не только ею, это касается всех».
Весь распорядок жизни семьи был привязан к графику приема лекарств Раймондом. Однако выяснилось, что, несмотря на все уси­лия семьи, Раймонд не принимал лекарства. Точное следование пред­писанному лечебному плану является залогом успешного лечения любой болезни. Нет ничего необычного в том, что отдельные па­циенты стараются сохранять свои симптомы, отказываясь от приема лекарств. Но для врача очень важно знать, является ли сохранение симптома вторичным по отношению к аллергии, или это результат несоблюдения режима приема лекарственных средств. Миссис Смит продолжала:
«Позвольте мне рассказать, что он сделал. Тут уж я по-на­стоящему вышла из себя. Этим утром меня не было в комна­те, когда он принимал лекарства, и я сказала: «Джефри, про­следи, чтобы Раймонд выпил таблетки». Он поймал его на том, что он засовывает таблетки к себе в карман. А несколь­ко недель назад я занималась стиркой. Обычно я вытряхиваю его карманы, потому что из-за него в стиральную машину попадают разные предметы — всякие там машинки и тому подобное, поэтому я и начала проверять его карманы и на­шла там таблетки, тогда я высыпала их на стол и спросила его: «Почему эти таблетки были в твоем кармане?» Он ска­зал, что не знает».
Я извинился и покинул на время семью, чтобы проконсультиро­ваться со своей учебной группой, с которой мы обсудили следую­щие важные моменты:
1. Раймонд не принимал лекарств с необходимой регулярностью, и это могло стать причиной его непреходящих симптомов, выра­жавшихся в одышечном дыхании.
2. И мать, и Джефри проявляли о Раймонде повышенное бес­покойство из страха, что у него может внезапно произойти жесто­кий приступ астмы.
3. Раймонд обладает способностью вызывать одышечные симпто­мы по своему усмотрению, и таким образом держит семью под своим контролем.
4. Сохранение у Раймонда инфантильного поведения, вероятно, связано с той функцией, которую оно выполняет в семье, и не является вторичным по отношению к самой болезни или принима­емым лекарствам.
На основе данной информации мы сформулировали следующую гипотезу: астма Раймонда служила средством удержания его рядом с матерью и давала ему повод не взрослеть; она вынуждала мать постоянно заботиться о нем, обеспечивая ей повод не работать и не заниматься налаживанием своей собственной жизни; она также заставляла Джефри выполнять роль скорее отца, чем старшего бра­та, и закрепляла его постоянное присутствие в этом жестко спле­тенном трио.
Группа полагала, что важно знать, каковы будут последствия в случае, если хотя бы одна из этих позиций будет изменена. Все вместе мы обсудили такое вмешательство, которое могло бы про­яснить этот вопрос. Решено было использовать Джефри для того, чтобы выманить Раймонда из дома и тем самым ослабить его при­вязанность к матери. Поскольку Джефри увлекался спортом, он мог брать Раймонда с собой и постепенно вовлечь его в свои игры.
Когда это было предложено семье, миссис Смит незамедлитель­но отвергла эту идею, заявив, что данный подход приведет к еще большей одышке. Джефри, напротив, поддержал это вмешательство, делая упор на то, что Раймонду необходимо чаще бывать на све­жем воздухе. Раймонд колебался. Последовавший за моим предло­жением разговорвыглядел примерно так:
Д.В.: Я продумывал такой вариант, при котором братья ближе сошлись бы между собой.
Джефри: Ты ведь понимаешь, что он хочет этим сказать.
М.С.: Нет, но представь себе только, что у него начнется при­ступ, а меня в это время не будет рядом.
Джефри: Доктор хочет этим сказать: «Не сиди дома, а играй на улице, как все остальные». А это тебя как раз и не устраи­вает. Не переживай из-за этого так сильно.
Джефри: Тебе не нужно так волноваться, дай ему стать самос­тоятельней и чем-то заняться.
Раймонд: Я только и делаю, что отдыхаю.
Джефри: Вы все постоянно чего-то боитесь.
Раймонд: Да, я только и делаю, что отдыхаю да отдыхаю. Она не дает мне играть на улице и заниматься спортом. Я к этому не привык и мне становится плохо. Мне все время хочется отдыхать, отдыхать, отдыхать, а если бы я стал играть и заниматься спортом — может быть, я и привык бы к этому.
Я вмешался и сказал, что необходимо выполнить ряд пробных физических упражнений под моим наблюдением здесь, в госпитале, для того, чтобы четко определить, какое воздействие они окажут на его астму. Эта проба дала бы возможность окончательно выяснить, можно ли Раймонду бегать, и проводилась бы в самых безопасных условиях. Миссис Смит отрицательно отреагировала на это предло­жение.
Я вернулся к консультационной группе, несколько разочарованный реакцией семьи на мои предложения. Миссис Смит отвергала все, что бы я ни предложил. Обсуждая с группой реакцию семьи, мы выдвинули гипотезу, что миссис Смит боится остаться одна, если Раймонд уйдет с Джефри. Поскольку миссис Смит не откликнулась не прямой подход, направленный на то, чтобы ослабить ее связь с Раймондом, мы решили передать семье парадоксальное сообщение.
Вернувшись на сеанс, я сказал им, что после встречи со своими коллегами я пришел к выводу, что моя идея о том, чтобы Джеф­ри помог Раймонду начать заниматься спортом, была недостаточно хороша, поскольку в этом случае Раймонд больше не сможет дер­жаться за мамину юбку, а по всем признакам и мать, и Раймонд чувствовали, что он еще слишком мал для того, чтобы перестать держаться за мамину юбку. Я написал предписание в блокноте и передал его Раймонду. Предписание было таким: «Раймонд не дол­жен делать никаких упражнений, а должен оставаться рядом с мамой». Все трое выглядели полностью ошарашенными. Джефри отреагировал первым: «Ну а как же школьный спортзал?» Я отве­тил: «Никаких упражнений и держись как можно ближе к маме, понятно?» Я назначил встречу через месяц и закончил сеанс.
Прошло целых четыре месяца, прежде чем состоялся второй семейный сеанс. Все предыдущие встречи срывались либо по причи­не погоды, либо из-за гриппа, а однажды из-за того, что миссис Смит сделала аборт. За это время я несколько раз говорил с мис­сис Смит по телефону и узнал, что Раймонд игнорирует мое пред­писание, выполняя физические упражнения на переменах и на уро­ках физкультуры. Я попросил миссис Смит проследить за тем, что­бы он вернулся к моему предписанию.
Я видел Раймонда один раз в январе в Аллергической клинике. У него было только два незначительных случая возникновения одыш­ки, ни один из которых не потребовал неотложной медицинской помощи. Начиная с декабря он ни разу не пропустил занятий в школе.
Семья пришла в клинику 10 апреля, поскольку его учительница опять начала жаловаться на то, что он невнимателен в школе и плохо следит за собой. Я несколько раз говорил с его учительницей, и она описала его поведение как незрелое, не проявляющее при­знаков мозговых травм или неспособности к обучению. Миссис Смит была несогласна принять незрелость как единственное объяснение. Она все время старалась выяснить, не было ли у него трудностей с учебой. Джефри, наоборот, поддержал мое определение и использо­вал его в отстаивании большей независимости Раймонда.
Д.В.: Послушай, Джефри, ты полагаешь, что твой брат не спосо­бен хорошо следить за собой?
Д.В.: Хорошо. А почему ты так считаешь?
Джефри: Потому что он знает, как нужно за собой следить. Он слишком часто притворяется, вот и все.
Д.В.: Он очень часто притворяется?
Джефри: Она всегда старается изобразить это так, как будто с ним что-то не в порядке. А у него все в полном порядке.
Д.В.: Значит, у него нет никаких трудностей с учебой или каких-то умственных расстройств или чего-то в этом роде?
Д.В.: Ему просто нравится притворяться.
Д.В.: Отлично. Значит, он способен учиться не хуже любою дру­гого?
Повернувшись к Раймонду, я спросил, следовал ли он моему предписанию не делать никаких физических упражнений. Он заявил, что нет.
Раймонд: Я одного только не мог сделать.
Раймонд: Я не мог все время быть дома.
Д.В.: Ты хочешь сказать, что не следовал данным тебе указани­ям?
Раймонд: Я не следовал только одному указанию.
Раймонд: О том, чтобы оставаться с мамой и сидеть дома.
Раймонд уговорил свою мать разрешить ему играть на улице, а вслед за этим убедил свою учительницу в том, что ему разрешено играть на переменах и заниматься в спортзале. Миссис Смит пыта­лась следовать моим инструкциям, запрещая Раймонду физические упражнения, но Раймонд и Джефри взбунтовались. В результате этого Раймонд стал проводить все больше времени вдали от матери и стал физически более активен. Я поддержал миссис Смит и отчитал Рай­монда за то, что он не следует моему предписанию. Это разозлило Джефри, он встал в открытую оппозицию ко мне и начал защи­щать брата. Я воспользовался его оппозицией для того, чтобы вы­звать в самой семье спор по вопросу изменения в противополож­ность равновесию. Я продолжал защищать право миссис Смит со­хранять Раймонда в детском состоянии, опровергая настойчивые требования Джефри, чтобы ему дали возможность повзрослеть. Ни­жеизложенный спор выявляет семейные проблемы, сопряженные с изменением к лучшему в поведении Раймонда. Миссис Смит про­должает выговаривать Раймонду за то, что он не подчиняется указаниям врача, хотя она сама однажды изменила себе, разрешив ему выйти на улицу.
М.С.: Я сказала «нет», доктор сказал «нет», пока не увидит тебя еще раз. Однажды я тебе все-таки разрешила. И тогда ты пошел в школу и сказал учительнице, что можешь гулять на переменах.
Д.В.: А что же он сказал, что ему можно?
Раймонд: Она разрешила мне выходить во двор.
М.С.: Когда она спросила: «Раймонд, ты уверен, что твоя мама разрешила тебе выходить на переменах во двор?»— ты ска­зал «да». Я же не говорила тебе, что ты можешь пойти в школу и там играть во дворе. Я сказала тебе, что доктор сказал «нет». Я сделала ошибку, но я призналась ему, что разрешила тебе выходить во двор, а он мне сказал, что мне не следовало этою делать. Я уже больше так не де
Взрослые лесбиянки устроили эротичную фотосессию
Девчата давалки фото
Гдр эротика фото