Первый пациент.
Вы видели фотографии статуи Микеланджело «Давид»? Мне иногда казалось, что мой троюродный дядя где-то прятал машину времени. Он точно когда-то летал в прошлое и позировал господину Буонаротти для этой статуи. Гены очень причудливы и иногда случается так, что одному человеку достается идеальное атлетическое тело, без всяких долгих и изнуряющих спортзалов, острый ум, прекрасный голос и абсолютный музыкальный слух. Дяде Давид...ой, то есть дяде Сергею досталось это всё и сразу и ,естественно, сдобрено это было такой, как модно говорить, харизмой, какую ещё поискать надо.
Женщины всегда смотрели на него с едва скрываемой завистью к моей замечательной тётушке. Была и еще одна прекрасная дама, для которой дядя был всем в этом мире. Эта дама была готова на любой подвиг и самопожертвование ради дяди и его семьи. Стоило лишь дяде сделать малозаметный жест и всё. Любая жертва.
И дама это была очень хороша собой: огромная по всем меркам, покрытая густой черной шерстью, преданная до кончика хвоста. Даму звали Лиза и была она чистопородным ньюфаундлендом.
Для Лизы весь мир был построен просто и незамысловато: Кумир, Хозяин и Властитель — это Сергей. Второй в её иерархии числилась моя тётушка, по совместительству человек бесконечно влюбленный в этих замечательных собак и кормилица Лизы. На третьем месте в мире Лизы располагались мои троюродные брат и сестра и двоюродная бабушка.
Моё появление в жизни Лизы в августе двухтысячного года не изменило ничего. В мире Лизы я занял место пустоты. Когда я приезжал к тёте, Лиза выглядывала из-за угла коридора в прихожую — не увидев там никого, то есть меня, снова теряла интерес и ,вздохнув, прятала голову за угол — ничего интересного. Когда Лиза шла по коридору навстречу мне, она проходила сквозь меня. Не так прям фигурально, но огромная, как медведь мохнатая собака не сбавляла скорости, не делал попыток остановиться, выбрать траекторию движения,- она просто шла, а остальное было моим делом, как не быть растоптанным мохнатым и добродушным зверем.
… Когда я перевелся для продолжения учебы в Военно-медицинском институте в далекий сибирский город во всю бушевали последние жаркие сибирские августовские дни. Тётя с семьёй отдыхали на море и я приезжал в выходные, когда нас отпускали с КМБ (курс молодого бойца) к бабушке пить чай, болтать и просто отдыхать от внезапно навалившейся военщины, обратил внимание, что Лиза не ложилась на пол. Мохнатая дама старалась сидеть, совершенно не типично для собак опираясь на стенку и тяжело дышала. Жара, дорогая натуральная шуба, — не объясняли одного,- почему собака всё сидит. В какой то из приездов, стало понятно, что у собаки сильно увеличился живот. Для студента пятого курса и медбрата с небольшим опытом ясно — асцит. Это состояние когда в животе скапливается жидкость. Причин для асцита может быть много, но проявления всегда одинаковые: быстрое, в течении короткого времени, увеличение живота в объеме, нарастание дыхательных нарушений, так как набирается жидкость в замкнутом пространстве и деваться ей некуда, кроме как подпирать диафрагму и ограничивать подвижность легких. И больной начинает спать полусидя а то и полностью сидя, потому что так появляется возможность компенсировать дыхание.
Вот и Лиза к моменту возвращения семьи спать могла только сидя, опираясь на стенку. Согласитесь, странно для собаки.
К середине сентября собака уже практически не могла ходить, только сидела, опираясь на стенку и раскачиваясь еле-еле доходила до кухни. Но и там скорее по привычке нюхала миску и отказавшись есть отправлялась в обратный путь с несколькими остановками по пути.
За чаем, совершенно расстроенная тётя рассказала мне, что уже привозила домой нескольких лучших ветеринаров города, которые, осмотрев Лизу, независимо друг от друга но одинаково предлагали ждать финала или усыпить собаку, чтоб не мучилась. Тетя ждала самого плохого финала. Ходила расстроенная, переодически плакала (собака на тот момент больше 15 лет в семье) и просто не находила места.
«Да так же нельзя,- горячо говорил я, -это же асцит, симптом, никто же из них не знает причину. Да даже если и причина фатальная, но асцитическую жидкость можно выпустить и как минимум собаке будет гораздо легче. И обследовать собаку! Тогда можно будет хотя бы пропальпировать печень! Да и к тому же, асцит, понятное дело, снова нарастёт, но может пройти еще много месяцев, пока повторно станет критическим объём, - мы ведь не знаем причины»,- я очень горячился. Меня расстраивала и вся ситуация, да и чего греха таить, я наверное был тайно если и не влюблен, то очарован этой огромной собакой - спокойной, умной и красивой. Есть что-то в «ньюфах» обаятельное, что сразу располагает людей к ним.
Среди наступившей недели я позвонил тёте, и она радостно сообщила, что смогла уговорить одного ветеринара сделать лапароцентез (так называется прокол специальной иглой передней стенки живота, чтобы выпустить асцитическую жидкость), он приедет в субботу, но до конца сомневается, получиться или нет и вообще… И всем было бы спокойнее и увереннее если бы я смог приехать.
… В субботу я сразу, как получилось вырваться из цепких лап военного распорядка, мчался к Лизе. Посреди кухни, на столе, еле-еле сохраняя остатки сил, стояла изможденная собака. Она бы туда добровольно никогда не забралась бы: воспитание и природное чувство такта. И не добровольно тоже не позволила бы никому её туда поместить. Но был в её жизни один человек, даже самое странное распоряжение которого она беспрекословно выполняла. Дядя Сергей стоял у головы и придерживал Лизу, чтобы собака от бессилья не упала.
Мое появление совпало с окончанием подготовки к «экзекуции»: часть огромного, раздутого живота побрита, троакар (такой инструмент в виде острого шила и надетой поверх этого шила металлической трубки. Когда острая часть с надетой трубкой проходит сквозь ткани живота, потом вынимается из трубки и через неё происходит вытекание жидкости) и все для перевязки. У людей такую операцию выполняют под местной анестезией, а приглашенный ветеринар почему то не стал отвлекаться на такие мелочи. И в момент прокола брюшной стенки Лиза, естественно, пыталась рыкнуть и дернуться, но Хозяин сказал — нельзя! Нельзя значит нельзя и надо терпеть и собака терпела.
Асцитического выпота было не так, чтобы много, его было огромное количество — большой советский эмалированный таз. И уже по одному виду, мне, пятикурснику, стало понятно очень многое. При разных заболеваниях эта жидкость разного цвета. Чаще всего асцит бывает при болезнях печени или при поражении лимфоузлов ворот печени, но тогда он имеет цвет от светлого золотистого до насыщенно медового. А в тазу была жидкость грязно серого цвета с прожилками крови… Это опухоль. И если такой большой объем, то опухоль плохая и большая….
Я молчал про свои выводы. Тяжело как то сообщать бесконечно расстроенным людям ещё более плохие новости.
Одномоментно столько жидкости выпускать у человека нельзя, сразу будет обморок по народному, а по научному коллапс. Это происходит из-за того, что снижается внутрибрюшное давление, расслабляется нижняя полая вена и в ней, как в резервуаре, некоторое время копиться венозная кровь и снижается приток к сердцу. И вот здравствуй обморок. Но это так у людей, а Лизе просто было очень плохо: из последних сил она стояла упираясь большим лохматым лбом в грудь своему Хозяину, который её нежно гладил и успокаивал. Когда все закончилось, дядя снял Лизу со стола и отнёс на её любимое место. До вечера Лиза отлеживалась и ни на что не реагировала. А вечером…
Вечером собаку подменили! Лиза встала, прошла на кухню, съела положенное в миску и направилась к двери. Гулять! Глаза у ожившего зверя светились счастьем, гулять! Давно уже никто не видел собаку такой бодрой!
… Но прошло меньше месяца и к началу октября всё вернулось на круги своя. Снова долгий разговор на кухне, и в средине недели, по телефону тётя мне сказала, что ветеринар отказывается второй раз выпускать асцит и сказал что это бессмысленно, собака все равно умрет. И он был прав.
Вся семья ходила с понурыми головами, Лиза сидела у стенки и громко дыша спала. А я смотрел и понимал, что диагноза то так и нет. Большая, умная красивая и преданная собака умирает, а никто, по большому счету, и не знает отчего. Ну не было в сибирском городе в конце двухтысячного года ни УЗИ, ни тем более кт или мрт для животных. Да их и для людей то не было…
… На кухне у тёти было очень уютно: стояла плетеная из натуральной лозы скамья а над ней на подоконники огромные растения в красивых горшках. Сибирь — родина контрастов. Чем холоднее на улице, тем жарче топят. Если что-то с тобой случится на улице, то суровые сибиряки молча подойдут, с угрюмыми лицами спасут твою жизнь и не проронив ни слова пойдут по своим делам. Такой уж там край. Край, где одно правильное действие стоит миллиона слов.
На улице уже пробовали силы морозы и срывался первый снег, а мы и сидели в жаркой кухне, на плетёной скамье с подушками, к ногам хозяйки прижималась Лиза, потому что было тяжело ей и без опоры она уже не могла сидеть. После вкусного ужина все разошлись по делам, а мы с тётей разговаривали про Лизу. И я не выдержал.
- Надо Лизу оперировать!
- Оперировать? Она же вот-вот умрёт. Ветеринар сказал, что прям немного осталось, зачем мучить.
- Да тут не мучить, она же погибает непонятно от чего. Мы же не знаем. А вдруг там что-то, что можно прооперировать и всё, и будет собака дальше жить.
- А если нет? — спросила тётя.
- А если нельзя, то там же на столе и усыпить. Но уже точно зная, что сделали все что могли.
Рассуждал то я в тот момент гипотетически и теоретически. Вот придёт добрый ветеринар и сделает операцию собаке и все заживут счастливо. Как там говорят, кто проявил инициативу тот её и выполняет?…
Тётя долго искала ветеринара. Ни один врач во всем большом городе не соглашался и не видел смысла оперировать погибающую собаку, дни которой казалось бы были сочтены.
« Тебя там к дежурному по военному городку вызывают», - это в наш кубрик в казарме заглянул дневальный. Обычно так было если кому то из нас звонили родственники. Сотовые телефоны только-только начинали приходить в нашу жизнь. И я помчался через весь военный городок. Кто же звонит? А звонила тётя. Она нашла ветеринара, рассказала, что вот родственник студент мединститута говорит, что надо собаку оперировать. И ветеринар согласилась, но только при условии, что этот «умный» родственник, будет участвовать, а не теоретизировать на кухне уютным вечером. Назвался груздем — полезай…
Эксплоративные оперативные вмешательства были широко распространены ещё совсем недавно, когда доступность УЗИ, КТ, МРТ и прочих методов визуализации и диагностики были недоступны. Латинский корень «explore» означает «обнаруживать». Целью таких операций было понять что же всё-таки происходит с заболевшим и, если обнаруживалось, что заболевание может быть прооперировано, прооперировать, а если нет… то ушить рану, поставить уже точный диагноз и всё.
В согласованный день я заранее отпросился из института на целые сутки и поехал к родственникам. Погрузили Лизу в машину и поехали. Ох, тяжко было на сердце, не покидало ощущение, что Лиза уже может и не вернуться. А собака лежала и смотрела в окно, внимательными и умными глазами.
В ветеринарной клинике я познакомился с будущим лечащим врачом Лизы. Ну… практически моя одногодка очень миниатюрная и очень красивая девушка ветеринарный врач. Первый год самостоятельной работы. Я ехал ей ассистировать, а она согласилась на операцию собаке, решив, что она будет ассистировать мне. Нечего сказать, собрались светила медицины — лампочки потухли… А погибающая Лиза лежала в машине.
Отступать некуда. Пять минут общения и тактику согласовали — лапаротомия, ревизия и если ничего, что возможно прооперировать нет, то зашивание раны, а там хозяева решают будим собаку или усыпляем измученное животное на столе.
… На шатающихся от слабости и нехватки дыхания лапах Лиза зашла в операционную. Дядя посадил собаку на стол. Побрили лапу, нашли вену, укол и Лиза мягко обмякла. Хозяин помог уложить собаку и … отказался уходить. Не смог оставить свою любимицу, и страшно и крови боится, но это же самое преданное ему существо, как можно оставить.
- Если грохот будет, вы не обращайте внимание,я в обморок значит упал, но сам очухаюсь. — отличная команда у нас собралась спасателей, просто «дрим-тим». Два «самозванца» и Хозяин боящийся крови до обморока. Но на краю, когда два варианта и нет других желающих бороться… в общем наркоз тоже не надолго и надо торопиться. Быстрое бритье живота. Разрез!
…. и вот через рану потёк асцитический выпот. А у собак оказывается всё немного не так как у людей… Хорошо, что со мной «опытный» ветеринар, на мои вопросы «а это так должно быть» она четко и уверенно отвечает: «ну у коров, да...». Дрим-тим, блин… Продолжаем.
Матка у собак в отличии от людей имеет совсем другое строение, в виде двух крупных «рогов». Но в любом случае широкая связка матки есть у всех и она сразу привлекла наше внимание. На месте правого яичника было крупнобугорчатое некрасивое образование размером с два плотно сжатых мужских кулака. Образование было некрасивое, очень сильно васкуляризованное ( то есть к нему подходило много сосудов и в нем просматривалась хорошая сосудистая сеть). А я только накануне сдал зачет по онкологии. Это она. Опухоль правого яичника и злокачественная, что понятно сразу по виду, без всяких анализов.
Не сговариваясь накладываем зажимы, отсекам, прошиваем, перевязываем,- и так много раз. Наконец опухоль выделена и удалена. На хирургических зажимах я поднимаю опухоль, а она тяжелая, и кидаю в таз.
- Вам плохо? — это голос моей коллеге и не мне. А дядя-то бледный, он и так из последних сил держался. А тут решил что всё,- обморок — это выход из этой реальности. Снабдили его ваткой с волшебным нашатырём, теперь он один не падал в обморок и бодрился, а мы начали падать в обморок от запаха нашатыря. Дрим-тим как есть! А наркоз то вот-вот прекратит свое действие.
Во время операции кишечник для ревизии определенным образом выкладывают и осматривают. На жаргоне хирургов это называется «пролистать». Вот и мы так же разложили и листали. Только вот операционное белье было импровизированным и не хватало по площади и некоторые органы просто лежали на шкуре и шерсти. Но времени на приведение этого в порядок просто не было. Собака скоро начнет просыпаться. А в брыжейке кишечника много образований, которые я не понимал можно ли относить к нормальной анатомии собаки. Для меня они все имели признаки метастазов. « У кров такого точно нет...» - ну тем более, железный аргумент от ведущего эксперта нашей «дрим тим».
И мы удаляли всё, что нам не нравилось. Быстро и без рассуждений. Несколько зажимов вокруг сомнительного образования, прошивание, узлы, ножницы, в таз! А «ветеринарша» хороша собой! Изящные и умелые руки с красивыми тонкими пальцами, очень милое лицо и умопомрачительная фигура! Ах, если бы эта операция длилась и длилась… В операционной стало как то жарко. Но! Я человек серьезный, у меня есть невеста красавица и вообще, нам военным, это вот ваше всё гражданское глубоко чуждо! Даже если это очень и очень привлекательная «ветеринарша»! Дрим-тим не место для служебных интрижек!
Полчаса работы и не осталось ни одного не осмотренного органа. Всё, что вызывало сомнения у одного или другого специалиста удалено, собака спокойно спит, и зашиваем живот. После того, как органы уложили обратно в живот, коллега засыпала два пакетика каких то антибиотиков и сказал, что у животных так делают. А кто я такой спорить? У неё диплом есть, а у меня ни ветеринарного ни человеческого пока нет …
Мышцы и брюшину ушили кетгутом ( это нитки, которые делают из толстого кишечника овец и они рассасываются), а кожу простыми шёлковыми нитками. Не было в двухтысячном году никакого выбора ниток. Для людей только-только появлялся в больницах, как большой дефицит, шовный материал из синтетических материалов.
Закончили операцию, а там и Лиза минут через десять минут начала просыпаться. И запах нашатыря хоть немного выветрился. Собаку, пребывающую в после наркозных грёзах, дядя вынес и уложил в машину и отправились домой. Теперь после операционный период.
Дома капельница Лизе и спать всем.
Через неделю я позвонил расспросить как дела и тётя рассказала, что всё хорошо, но всё «пузо» красное и собака пытается грызть живот. О как… тут бы жалобы пациента послушать, да вот как… И моя привлекательная коллега ветеринар уехала из города в отпуск, а другие отказываются смотреть- все вопросы к «творческому коллективу».
И как раз, кстати, у нас шли занятия по военно-полевой хирургии, а на этой кафедре очень много оперировали в лаборатории на собаках и отрабатывали методики реконструктивных операций, чтобы применять у раненных. К кому же с вопросом обратиться как не к своим преподавателям?
- Вы что, зашили собаку кетгутом???- медицинский колпак у преподавателя полез на затылок от удивления.
- Ну да, а что?
Не было в двухтысячном году интернета. До «о кей гугль» оставалось еще много лет и информацию, тем более на такие узкоспециализированные темы было очень сложно искать. Книги можно было взять только в специализированной библиотеке, и для начала вообще надо найти адрес библиотеки,- яндекс карты еще тоже не изобрели. А собака умирала сейчас. Некогда было ждать прогресса, тем более что все, кто обладал такими знаниями открестились от нашего мероприятия.
- Надо тебе ехать и срочно перешивать всё, удалять кетгут и просто через все слои шить шёлком, иначе швы разойдутся и все кишки выпадут.
Отличный финал блестящей операции…
Тут же на кафедре мне был выдан набор инструментов, и много добрых советов. А почему я не спросил до операции? Да потому что занятия на кафедре начались уже после проведенного вмешательства и о том, что на кафедре есть виварий и проводятся операции на собах узнал уже после всего.
Вечером мне надо было у собаки размером с маленького медведя снять швы и по новой наложить. Пока я ехал по заснеженному городу, в мою голову пришла простая и ясная мысль — проще голову засунуть и высунуть из пасти крокодила. Но пациента надо лечить.
Наркоза нет и не будет. Обезболивать место каждого шва, снимать наружный, потом внутренний шов, и прошивать аккуратно, через все слои, но чтобы не ранить стенку кишки. И так больше десяти швов. А контакт с пациенткой очень трудно установить. Пациентке проще откусить мою голову. Размах пасти как раз такой.
Операционной был выбран коридор. Лиза лежала перед Хозяином, он держал большую голову с умными глазами и объяснял: «Лиза, надо!»
Всю манипуляцию собака перенесла ни разу не дернувшись. Она преданно смотрела обожающими глазами в глаза хозяину: «надо, значит буду терпеть». И терпела.
Через полчаса все было сделано. Замазал зеленкой свеженаложенные швы и приготовился драпать. Мне казалось, что только собака выйдет из-под чар взгляда хозяина, как она тут же перекусит меня, и я даже не мог привести аргументов почему ей не надо делать это. Но Лиза встала, отряхнулась и посмотрела на меня: сожрать бы тебя, мучитель, да ладно, поживи пока…
… В следующий раз я смог приехать в гости через несколько недель. По телефону, периодически созваниваясь, я знал, что все хорошо с моей пациенткой, все зажило и собака отлично себя чувствует.
Преступив порог после долго отсутствия, я увидел как на меня радостно мчалась огромная лохматая и полная сил Лиза. Она остановилась, наступив на мой ботинок, и ткнулась лохматой головой мне прям в бок. Это означало, что её надо погладить и тогда она сойдет с обуви и будет смотреть как ты раздеваешься, провожать тебя везде по дому и сидеть рядом пока пьешь чай, прижимаясь к тебе теплым собачьим боком. Так Лиза приветствовала только тех, кого она приняла в свою стаю. В свою семью.
PS Лиза прожила еще очень много лет после операции и умерла в очень преклонном для ньюфаундленда возрасте.
А