Пациент с иммунным “платьем” или DRESS - синдром

История пациента 27 лет начинается за месяц до обращения в клинику с появления лихорадки и макулярной сыпи на теле. Сыпь носила сливной характер, распространялась в том числе и на лицо. Лихорадка с повышением температуры тела до 38.5 С.

Пациент был обследован сторонним учреждением. Из того что мы посчитали примечательным:

• СРБ до 60 мг\л, АЛТ 424,96 Ед.\л, 
• Лейкоцитоз до 13.52 10*9, (миелоциты 1%, метамиелоциты 1)
• Снижение витамина Д до 21.3 нг\л 
• IgE 45.6 Ед\мл
• Эозинофилия до 6% и 0,81 в абсолютных значениях

Проходит 2-х недельную госпитализацию, где была проведена антибактериальная терапия (нам не известны препараты), антигистаминные и противовирусные препараты. ПЦР на SARS-COV-2 - отрицательный

После выписки не было чувства выздоровления. Температура тела в среднем была до 37.1, с эпизодами до 37.8 в вечернее время. Пациент некоторое время принимал ципрофлоксацин, после чего (ввиду отсутствия эффекта) самостоятельно заменил его на изопринозин с эффектом в виде нормализации общего состояния. 

После окончания приема изопринозина температура вновь начала подниматься в вечернее время. 

29.03.2021, спустя месяц от начала заболевания самостоятельно выполнил МСКТ органов грудной клетки (снимков нет) на которой было выявлена двусторонняя бронхопневмония в стадии разрешения Снова обследовался в сторонней клинике. Был первично назначен джозамицин 1000 2 раза в сутки в течение 6 дней, далее смена на цефдиторен 200 мг 2 раза в сутки и левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки следующие 5 дней. 

В последующих анализах отмечается повышение СРБ до 111.71 мг\л (т.е. за 8 недель до этого было 60), лейкоцитоз 9.69 10*9 (за 8 недель до этого было 13.52 10*9). В дальнейшем, за неделю СРБ поднялся до 148.48, лейкоцитоз до 11.18 10*9, АЛТ 434.96 (в ранних тестах показатели в пределах референса)

Инструментальные исследования за всё это время: 

► УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы, функциональный перегиб желчного пузыря с явлениями умеренного застоя в рассвете на момент осмотра.

► ЭГДС: рефлюкс-эзофагит (стадия В по ЛА-классификации). Аксиальная ГПОД. Эритематозная гастропатия.

Дополнительный медицинский анамнез:

Переболел коронавирусной инфекцией с исчезновением вкусов и запахов, не подтвержденный ПЦР в ноябре 2020 года.

Аллергологический анамнез отягощен: поллиноз (конъюнктивит, ринит). На медикаменты аллергии отрицает

Постоянно принимаемые препараты: 

► феварин (флувоксамин) 100 мг вечером 

► сероквель (кветиапин) 25 мг сутра и 37.5 мг на ночь, 

► ламиктал (ламотриджин) (за 10 недель до начала симптомов) 75 мг сутра и вечером (прекратил приём спустя 2 недели старта заболевания с согласования с лечащим врачом психиатром-психотерапевтом).

В связи с тревожно-депрессивным синдромом

* ранее принимал периодически сиалис.

На момент встречи эпизодически принимает парацетамол, ибупрофен и цитрамон.

О рассуждениях: 

Пациент 27 лет с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, макулярную сыпь по телу и лицу. В лабораторных данных имеется повышение СРБ, лейкоцитоз, эозинофилия, при этом значения IgE остаются в норме, что не укладывается в картину аллергического генеза состояния. При проведении КТ имеется бронхопневмония в стадии разрешения. За  месяц было проведена комплексная антибактериальная терапия со сменой 4 антибиотиков различных групп без выраженного эффекта.

Из лекарственного анамнеза пациент принимает ламотриджин. Антиконвульсант и нормотимик, который является одним из самых частых препаратов вызывающих DRESS, который и был заподозрен.

О болезни:

DRESS-синдром (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) - представляет собой тяжелую нежелательную лекарственную реакцию, характеризующуюся обширной кожной сыпью в сочетании с поражением внутренних органов, лимфаденопатией, эозинофилией и атипичным лимфоцитозом. Клиническая картина неоднородна, а течение болезни обычно затягивается. Несмотря на прекращение приема препарата вспышки заболевания могут продолжаться. Латентный период между началом приема препарата и началом заболевания увеличивается, обычно от двух до восьми недель.

Типичные органы, которые вовлекаются при этом заболевании: печень, почки, лёгкие, сердце. Также могут вовлекаться органы ЖКТ и ЦНС. Примерно у 35% пациентов с данным заболеванием может быть вовлечение двух органов, у 20% более двух[1].

Патогенез: в основе DRESS лежит специфический иммунный ответ на медикаменты. Т.е. субстанция индуцирует массивное высвобождение фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа и интерферона-гамма CD4+ и CD8+ T-клетками[2].

О диагностических критериях (по данным Регистров Тяжелых Кожных Побочных Реакций - Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction): 

RegiSCAR: наличии минимум 3х из нижеследующих признаков

► Острая кожная реакция (Поражающая >50% поверхности тела).

► Лихорадка >38°C.

► Лимфоаденопатия как минимум 2х регионов.

► Вовлечение как минимум одного внутреннего органа

► Лимфоцтоз (>4×103).

► Эозинофилия (>10% or 700 μL).

► Реакция вероятнее всего объясняется применением препарата.

J-SCAR

► Макулопапулезная сыпь которая развивается > 3 недели после старта определенного количества препаратов

► После отмены причинного препарата длительность клинических симптомов достигает более 2х недель

► Лихорадка (> 38 C)

► Аномальные печеночные показатели (АЛТ > 100 U/L)

► Изменение лейкоформулы (минимум один из нижеследующих)

a Лейкоцитоз (> 11 · 109 L)1)

b Атипичный лимфоцитоз (> 5%)

c Эозинофилия (> 1,5 · 109 L)1)

► Лимфоаденопатия

► Реактивация человеческого герпесвируса 6 типа

О лечении:

В связи с лёгким течением заболевания у данного пациента было принято решение об отмене всех препаратов, которые на момент встречи принимал пациент. Было принято решение оставить только антипиретики (не из группы НПВС) для контроля температуры тела. Динамическое наблюдение за общим состоянием и контроль лабораторных показателей: ОАК, СРБ, АЛТ, АСТ.  При отрицательной динамике следующим шагом было бы назначение ГКС[3].

Об исходе:

На фоне отмены всей медикаментозной терапии при контрольных анализах через 10 дней отмечалось снижение СРБ 148.48 → 16.6, нормализация печеночных ферментов АЛТ 434.96 → 36.7, регресс лейкоцитоза 11.8 → 7.32. Нормализации температуры тела с сохранением незначительной гипертермии до 37.4 С в вечернее время. Общая слабость регрессировала, пациент стал значительно более активным.

О выводах:

• При осмотре пациента с распространённой макулярной сыпью стоит уделить внимание медикаментозному анамнезу за последние 2 месяца с упором на препараты, которые наиболее часто вызывают DRESS-синдром:

• Лабораторно-инструментальную диагностику стоит расценивать комплексно в разрезе полимодального поражения определенных органов и систем в сочетании с эозинофилией. В нашем случае у пациента отмечалось поражение печени и легких в комбинации с сыпью, что совпадало со временем начала приема ламотриджина. Именно это дало намёк на возможное развитие DRESS-синдрома.

О том где почитать:

1. Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol 2013; 169:1071.
2. Hansel K, Bellini V, Bianchi L, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms from ceftriaxone confirmed by positive patch test: An immunohistochemical study. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5:808.
3. Uhara H, Saiki M, Kawachi S, et al. Clinical course of drug-induced hypersensitivity syndrome treated without systemic corticosteroids. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27:722.