Пациент после трансплантации печени. Как наблюдать?
Малиновская Юлия Олеговна, гепатолог центра трансплантации, к.м.н.
Протокол наблюдения пациентов после трансплантации печени в разных модификациях существует во всех трансплантационных центрах.
Регулярное плановое обследование и скрининг позволяют диагностировать: 1)дисфункцию трансплантата,
2)вирусные инфекции,
3) нарушение почечной функции,
4)нежелательные явления применения иммунодепрессантов и сопутствующих препаратов,
5)осложнения и сопутствующие заболевания в большинстве случаев на доклинической стадии и, соответственно, предупредить их развитие и негативное влияние на исход.
Почему это важно и на что обращать внимание?
1. Иммуносупрессивная терапия:
a) Узкий терапевтический диапазон иммунодепрессантов – требуется коррекция дозы в зависимости от концентрации
b) Нежелательные явления:
- Инфекции
- Миелотоксичность
- Нефротоксичность
- Онкология
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Ускорение развития атеросклероза
- Нейротоксичность
2. Сопутствующая и профилактическая терапия и ее НЯ
3. Оценка функции трансплантата
4. Этиология болезни
5. Сопутствующие заболевания
6. Внепеченочные проявления болезней печени
7. Общепопуляционные риски
Как часто проводится наблюдение?
Непосредственно после трансплантации обследования проводятся каждые 12-24 часа, далее частота наблюдений уменьшается. После выписки частота наблюдения составляет:
· 30 день – 3 месяц: 1 раз в неделю
· 3-6 месяц: 1 раз в 2 недели
· после 6 месяца: 1 раз в месяц
· после года: 1 раз в квартал
· на отдаленных сроках (более 2 лет) при стабильной клинической ситуации: 1 раз в 6 месяцев.
Таким образом каждый пациент должен осуществить 20 визитов в течение 1 года, по 4 визита последующие 2 года и по 1 визиту каждые 6 месяцев после 3 года наблюдения
NB! При отмене или резком снижении иммуносупрессии, назначении препаратов, влияющих на метаболизм иммунодепрессантов, концентрацию и функцию трансплантата рекомендуют мониторировать чаще.
Спектр обследований
Протокол амбулаторного наблюдения состоит из 2 частей: универсальной для всех реципиентов и персонализированной в зависимости от пола, возраста реципиента и имеющихся факторов риска. Кроме того, в протокол входит скрининг распространенных в популяции болезней: онкологических и сердечно-сосудистых.
На рисунке приведен график амбулаторного наблюдения и обследования реципиентов печени.
На каждом визите
Всем пациентам выполняются следующие анализы (обозначены как «Стандарт»):
● общий анализ крови
● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза)
● коагулограмма (протромбин, МНО, АЧТВ)
● концентрация иммунодепрессанта.
Необходимость выполнения этих исследований обусловлена важностью мониторинга функции трансплантата, узким терапевтическим диапазоном и вариабельностью концентрации ингибиторов кальциневрина (такролимуса и циклоспорина), частым развитием миелотоксичности микофенолатов, нарушения почечной функции и толерантности к глюкозе у реципиентов печени.
На каждом втором визите
CMV DNA. Цитомегаловирус является оппортунистической инфекцией, активация которой на фоне иммуносупрессии может привести к осложнениям. Чаще всего CMV-инфекция манифестирует в первый год после трансплантации. Наибольший риск развития CMV-инфекции в первые 3 месяца, у серонегативных реципиентов, при отсутствии профилактики валганцикловиром, у получающих 2-3 компонентную иммуносупрессию, после введения антилейкоцитарных антител и лечения отторжения. Рационально проводить скрининг CMV методом ПЦР (CMV DNA) каждый второй визит пациентам, имеющим повышенные риски инфекции. После окончания профилактики во многих центрах продолжают проводить скрининг пациентам из групп риска, хотя строгих обоснований для этого пока не получено.
УЗИ. Всем пациентам может выполняться УЗИ трансплантата и брюшной полости с допплерометрией кровотока по печеночной артерии, воротной вене, печеночным венам и нижней полой вене, что необходимо для исключения тромбоза сосудистых магистралей в зоне анастомозов и вне их, расширения желчных протоков (исключения билиарных осложнений), скоплений жидкости в брюшной полости (инфекционной или другой природы), лимфаденопатии и новооьразований. В первые 3-6 месяцев частота билиарных и сосудистых осложнений наиболее высокая, далее кратность проведения УЗИ может быть меньше.
Каждые 3-6 месяцев
HBsAg. Скрининг гепатита В показан тем пациентам, чей титр antiHBs был неизвестен или составлял <100 мЕд/мл до трансплантации, в силу высокого риска гепатита В de novo в послеоперационном периоде. Тем реципиентам, которые были инфицированы вирусом гепатита В до пересадки важно мониторировать HBV DNA, чтобы своевременно выявить возможный рецидив.
25-гидроксивитамин D. Исследование уровня витамина D в крови может проводиться для подбора дозы витамина D, необходимого большинству реципиентов печени, тем более имеющим остеопению и остеопороз.
Лимфоузлы + EBV DNA. В первый год после операции частота посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний наибольшая. Чтобы исключить лимфаденопатию и новообразования проводится пальпация периферических лимфоузлов и УЗИ брюшной полости. Определение ДНК вируса Эпштейн-Барр (EBV DNA) методом ПЦР целесообразно проводить в первый год каждые 3 месяца, затем реже, поскольку активация вируса Эпштейн-Барр увеличивает риск этих заболеваний. При выявлении репликации EBV нужно рассмотреть возможность снижения иммуносупрессии.
Mg2+. Некоторые параметры нуждаются в проверке только в раннем послеоперационном периоде, в частности магний, дефицит которого связан с применением диуретиков и началом применения такролимуса. Если уровень магния приходит в норму, дальнейший его мониторинг в отсутствие диуретической терапии не обязателен.
АФП. Анализ на альфа-фетопротеин имеет смысл проводить всем реципиентам печени каждые 3 месяца в первый год для выявления рецидива латентного гепатоцеллюлярного рака, который не был диагностирован до трансплантации. Пациентам с установленным до пересадки диагнозом ГЦР исследование АФП рекомендуется проводить 1 раз в 6 мес. Также, рекомендуется исследование АФП в сочетании с УЗИ при формировании цирроза трансплантата.
ОАМ. Общий анализ мочи важно исследовать у реципиентов печени в виду риска мочевой инфекции и болезней почек.
Альбумин/креатининовое соотношение в разовой порции мочи. Рекомендуется проводить для скрининга ХБП, которая развивается у большинства реципиентов печени. Этот анализ тем более показан, учитывая, что расчетная СКФ по креатинину часто бывает завышена у реципиентов печени, имеющих саркопению.
Каждый год или реже
Обследование на антитела к вирусу простого герпеса, ветряной оспы, гепатита А, B и Е, если его не было в листе ожидания, проводится в первый амбулаторный визит невакцинированным и неболевшим реципиентам. При отсутствии антител принимается решение о вакцинации (против простого герпеса, ветряной оспы, гепатита А, В), если доступна неживая вакцина. Информация о серологическом статусе по HEV может понадобиться для дифференциального диагноза при развитии дисфункции трансплантата.
Рисками, связанными с применением иммуносупрессивной терапии и последствиями болезни печени обусловлена необходимость ежегодного проведения следующих исследований:
● дерматологический осмотр: саркома Капоши, базалиома.
● денситометрия и уровень витамина D: остеопороз. Исследование рекомендуется каждый год при остеопении и каждые 2-3 года, если плотность костной ткани в норме.
● осмотр офтальмолога: катаркта, гипертоническая и диабетическая ангиопатия сетчатки.
● стоматологический осмотр: рак губы, ротовой полости и гортани (особенно для пациентов с алкогольным анамнезом).
● рентгенография ОГК: туберкулез.
Остальные анализы и исследования проводятся в рамках скрининга распространенных в популяции заболеваний, как онкологических, так и неонкологических:
● маммография и осмотр гинеколога с ПАП-тестом женщинам и PSA мужчинам (до 70 лет): рак молочной железы, шейки матки, предстательной железы
● кал на скрытую кровь методом FOB Gold (ежегодно) или колоноскопию 1 раз в 10 лет после 50 лет: колоректальный рак
● ЭГДС: рак пищевода и желудка
● холестерин и его фракции: оценка сердечно-сосудистого риска
● ВИЧ, антитела к гепатиту С (ПЦР на HCV RNA при наличии антител) и сифилис
Некоторые методы исследований применяются только в группах риска (обозначено цветом) для выявления вероятных осложнений и контроля лечения, например исследование гликированного гемоглобина (HbA1C) показано пациентам с сахарным диабетом, ЭКГ или ЭхоКГ с нагрузкой пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, суточная протеинурия - принимающим эверолимус (EVR). Компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки (КТ ОБП и ОГК) рекомендуется делать пациентам с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР). Пациентам с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) рекомендуется выполнять колоноскопию и, возможно, СА19-9 в динамике.
Почитать дополнительно:
1. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lt.23566
2. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(15)00677-7/fulltext