ПРАВКА И УТОЧНЕНИЯ К РАЗБОРУ ПСИХОФОБНОГО ТЕКСТА 

Вчера я опубликовала большой разбор текста из области радикально-феминистской антипсихиатрии [1]. В целом он достоверный и выверенный, но кое-что в нем оказалось неудачным. Под сноской 19 у меня находится большой и широко цитирумый как учеными, так и прессой мета-анализ Циприани. Он подтверждает, что антидепрессанты лучше плацебо, и он на самом деле проблемный.

Началось с того, что мне сообщили, что этот анализ подвергался многократным нападкам со стороны "антипсихиатров" и просто скептиков. Оно и неудивительно, на сегодяшний день это одна из самых известных работ, претендующая на расстановку точек. Но увы, помимо сомнительной антипсихиатрической критики есть и дельная.

Вчера мне показали пост [2] блогера и нейробиолога Владимира Алипова, в котором содержится грамотный ре-анализ [3] Циприани с использованием кокрановских инструментов (авторитетнейшая организация по доказательной медицине) с критикой их методологии и выводом, что результаты Циприани теперь под большим вопросом. Более того, он отстаивает достаточно радикальную позицию, что антидепрессанты не только не полезны, но и вредны.

Я не могу позволить себе оставить без изменений текст, который может повлиять на чье-то важное решение о здоровье, поэтому давайте разбираться.

РАЗБИРАЕМСЯ

Сразу оговорюсь: Алипов не сторонник просто рефлексировать, как авторка, чей текст я разбирала ранее. Болезни он не отрицает, но выступает именно против антидепрессантов и предлагает разрабатывать новые препараты с новыми мишенями. То есть его позиция, даже если она полностью верна, не защищает позицию авторки разобранного мною ранее поста.

Важнейшая ссылка, как я уже писала, ведет на ре-анализ работы Циприани, и я признаю, что эта критика выглядит убедительно. Более того, я практически не смогла найти контр-критику или убедительных ответов от авторов. Единственное замечание, которое можно счесть дельным: отдельные специалисты (причем даже не в научных статьях, а в письмах/обсуждениях) утверждают, что в ре-анализе предлагают уж слишком строгие стандарты, и что их подход может даже несколько занижать обнаруженные эффекты АД. Но на этом все.

Таким образом я признаю, что работа Циприани, которой я подтвердила определенную эффективность АД, не годится для этих целей. В этом плане пост Алипова оказался для нас полезен.

Другое дело, что пост немного устарел. Он датирован осенью 2024 года, к этому моменту вышло много других работ, помимо Циприани.

Вот [4] более свежий систематический обзор и мета-анализ, в котором использовались только двойные слепые РКИ с плацебо-контролем. В нем оценивали влияние антидепрессантов на качество жизни и обнаружили следующие стандартные разницы средних (SMD): 0.21 для острого лечения, 0.38 в поддерживающей терапии и неубедительный результат для пациентов с соматическими заболеваниями – 0.11. Первые два соответствуют малому размеру эффекта по шкале Коэна, только один близок к нижней границе, а второй ближе к верхней. Это скромно, но статистически значимо.

На всякий случай вот цитата с доверительными интервалами и показателем гетерогенности, чтобы можно было убедиться в статистической значимости результатов:

"SMDs differed by indication: 0.38 ([0.29; 0.46] I² 0%) in maintenance studies, 0.21 ([0.17; 0.25] I² 11%) in acute treatment studies, and 0.11 ([-0.05; 0.26], I² 51%) in studies focussing on patients with a physical condition and major depression."

А вот весьма обнадеживающие результаты зонтичного систематического обзора мета-анализов [5]:

"... antidepressants are effective and safe in treating and preventing depression in patients with comorbid medical disease."

То есть они пришли к заключению, что антидепрессанты эффективны и безопасны в лечении и профилактике депрессии у пациентов с сопутствующими медицинскими заболеваниями. В отличии от прошлой работы, здесь фокусировались не на качестве жизни, а на эффективности лечения и профилактике депрессии.

Правда эта работа настораживает увесистым списком конфликтов интересов, однако это в значительной степени уравновешивается строгим методом AMSTAR‑2: авторы включили независимые анализы.

Еще к ограничениям не столько конкретной работы, сколько вообще обзоров и анализов на этом поле, можно отнести заявление авторов, что для большинства медицинских заболеваний существует мало крупных высококачественных РКИ на сегодняшний день.

А в этой работе [6] нет прямых сравнений антидепрессантов и плацебо, она посвящена сравнениям психотерапии, фармакотерапии (антидепрессанты) и комбинированного подхода. Причем в целом эффективнее психотерапия и комбинированный подход, чем только фармакотерапия, что косвенно подтверждает малополезность самих по себе антидепрессантов, без сопутствующей работы со специалистом и "домашних заданий".

Можно было бы погадать через значения RR (относительный риск) в других сравнениях, но это очень косвенно и ненадежно.

Однако в статье, со ссылкой на другие работы, авторы пишут, что антидепрессанты в целом сопоставимы с психотерапией по эффективности, а вот их комбинация лучше:

«While the overall efficacy of PT and antidepressants (AD) as an acute treatment for depression is comparable, a combination of both is superior compared to either monotherapy (7–11).»

А поскольку мы знаем, что психотерапия точно имеет эффект против депрессии – это можно считать косвенным подтверждением эффекта и самих антидепресантов.

Наконец, вот [7] данные о том, как антидепрессанты помогают улучшать некоторые когнитивные способности у пожилых людей. Авторы мета-анализа и систематического обзора предполагают, что эффект может быть опосредован улучшением симптомов депрессии. 

"Antidepressant pharmacotherapy of LLD appears to improve certain domains of cognitive function, particularly memory and learning. This effect may be mediated by an improvement in depressive symptoms."

Но исследований с плацебо-контролем в этот анализ вошло мало, что является немалым ограничением.

ОДНАКО

При этом надо признать, что есть и исследования, авторы которых ставят целесообразность использования антидепрессантов под большое сомнение. Например, одну из таких [8] приводит Алипов в своем посте. Ее авторы заключают, что антидепрессанты дают небольшое улучшение психического здоровья (MCS), но при строгом анализе (D-I-D), учитывающем изменения во времени, разница между группами (с антидепрессантами и без) в психическом и физическом здоровье незначима. Мультивариантный анализ подтверждает эти выводы.

В качестве общего вывода они утверждают, что реальный эффект от применения антидепрессантов не приводит к улучшению качества жизни пациентов с течением времени, и предлагают сосредоточиться на долгосрочных эффектах антидепрессантов и нефармакологических методов (например, психотерапии) на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), а не только на оценке краткосрочных результатов от антидепрессантов.

Впрочем, оно тоже не идеально, на него тоже есть критика [9]. И вот тут мы переходим к заключительному вопросу: а так ли хороши критические данные и альтернативы, которые предлагает Алипов?

ВСЕ ЛИ ССЫЛКИ ХОРОШИ?

Если подходить строго, то не выдерживают критики и многие ссылки самого Алипова. Например, он пишет: «Хороший обзор про риск синдрома отмены при разных АДах:» и дает такую ссылку [10].

Но этот обзор не такой уж и хороший. Во-первых, он не систематический, а нарративный, о чем пишут сами авторы:

In order to investigate the aspects of antidepressant use that influence withdrawal incidence, severity and duration, we performed a narrative review following principles outlined in the Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) [40].

То есть это сборный обзор, использующий разнородные источники без системной структуры. В нем нет четкого протокола, критериев включения и исключения. Нет PRISMA-диаграммы (SANRA даже близко не заменяет PRISMA, PROSPERO, GRADE и прочие инструменты, применяемые в систематических обзорах) или хотя бы списка включенных работ (в основном тексте нет, а доступных дополнительных материалов или указания на них в статье я не нашла). Не оценивался риск смещения (risk of bias), ни для опросов, ни для РКИ, ни для других типов исследований. Нет объединенного количественного анализа (мета-анализа). Нет расчетов стандартных статистических величин. Статья не сообщает доверительных интервалов, относительных рисков, p-значений и т.д. Все выводы сделаны на основе сравнительного описания отдельных источников, часто конфликтующих между собой. Причем часть из этих ограничений признают и сами авторы.

Я уже молчу о более специфических проблемах, вроде того, что авторы предлагают некий "предварительный" инструмент (preliminary rubric) для оценки риска синдрома отмены, однако в тексте нет детального описания этого инструмента, и уж тем более его валидации или конкретных алгоритмов.

Можно ли назвать такую работу хорошей, громя при этом мета-анализ Циприани за методологическую слабость — вопрос риторический.

ВЫВОДЫ

Статус антидепрессантов действительно более сложный, чем мне казалось. Однако на сегодняшний день мировая практика все еще их включает, а многие исследования фиксируют малый, но статистически значимый эффект, особенно в краткосрочной перспективе. То есть они, вероятно, могут помочь здесь и сейчас, но дальше нужно обязательно прибегнуть к психотерапии и иным немедикаментозным средствам (например, регулярная ходьба, прогулки). Я советую не спешить с АД, но и не бояться их, а основную ставку делать на работу с хорошими психологом и психотерапевтом.

Критика Алипова отчасти справедлива, но он немного застрял в прошлом, на момент осени 2024 вышло много новых работ, пусть они и не меняют выводы радикально. Кроме того, справедливо критикуя методологически слабое исследование Циприани, он и сам приводит весьма слабые работы, называя их хорошими.

В любом случае, все это варианты профессиональной помощи, а не просто рефлексия и чтение идеологических текстов. Поэтому ничего в основном посыле моего предыдущего разбора не меняется.

ССЫЛКИ

1. https://docs.google.com/document/d/19CigctxGOKTfdHsNjBJhjMggv4IHkuhfdEaKWOofGnI/edit?tab=t.0

2. https://t.me/alipov_shorts/940

3. Munkholm, K., Paludan-Müller, A. S., & Boesen, K. (2019). Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ open, 9(6), e024886. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6597641/)

4. Wiesinger, T., Kremer, S., Bschor, T., & Baethge, C. (2023). Antidepressants and quality of life in patients with major depressive disorder–Systematic review and meta‐analysis of double‐blind, placebo‐controlled RCTs. Acta Psychiatrica Scandinavica, 147(6), 545-560. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36905396/)

5. Köhler-Forsberg, O., Stiglbauer, V., Brasanac, J., Chae, W. R., Wagener, F., Zimbalski, K., ... & Otte, C. (2023). Efficacy and safety of antidepressants in patients with comorbid depression and medical diseases: an umbrella systematic review and meta-analysis. JAMA psychiatry, 80(12), 1196-1207. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36905396/)

6. Voderholzer, U., Barton, B. B., Favreau, M., Zisler, E. M., Rief, W., Wilhelm, M., & Schramm, E. (2024). Enduring effects of psychotherapy, antidepressants and their combination for depression: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychiatry, 15, 1415905.(https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2024.1415905/full)

7. Ainsworth, N. J., Marawi, T., Maslej, M. M., Blumberger, D. M., McAndrews, M. P., Perivolaris, A., ... & Mulsant, B. H. (2024). Cognitive outcomes after antidepressant pharmacotherapy for late-life depression: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 181(3), 234-245. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321915/)

8. Almohammed, O. A., Alsalem, A. A., Almangour, A. A., Alotaibi, L. H., Al Yami, M. S., & Lai, L. (2022). Antidepressants and health-related quality of life (HRQoL) for patients with depression: Analysis of the medical expenditure panel survey from the United States. PloS one, 17(4), e0265928. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35442954/) 9. https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-looking-at-antidepressants-and-health-related-quality-of-life/
10. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS drugs, 37(2), 143-157. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9911477/)