PANDAS syndrome.

Вы все знаете про β-гемолитический стрептококк группы А. Бактерия, о которой вспоминают в случаях острого тонзиллофарингита, острой ревматической лихорадки, скарлатины.

Теория.

В 1998 году возникла теория о том, что с этой бактерией может быть связно и появление обсессивно-компульсивного расстройства у детей, характеризующееся острым началом и периодичностью течения.

Данному состоянию дали определение: PANDAS syndrome - Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (Детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями). В различных годах предпринимались попытки доказать, что антитела, повышенные в ответ на воспаление вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А, взаимодействуют с аутоантигенами* в базальных ядрах головного мозга* и приводят к моторным и поведенческим расстройствам.

Критерии PANDAS.

• Наличие ОКР и/или тикового расстройства (должно соответствовать диагностическим критериям DSM*).
• Детский возраст (симптомы впервые проявляются в возрасте от 3 лет до начала возраста пубертата).
• Периодичность течения (характеризуется резким появлением симптомов или резкими обострениями симптомов).
• Хронологическая связь с БГСА-инфекцией. Этот критерий остается наиболее затруднительным, поскольку БГСА-инфекция достаточно распространена у детей, и наличие единственного эпизода в анамнезе неубедительно. Некоторые специалисты предлагают считать этот фактор значимым при наличии двух или более эпизодов.
• Другие неврологические патологии.

Стоит отметить, что во время исследования PANDAS синдрома была установлена возможная связь между психиатрическими расстройствами и прочими инфекционными заболеваниями, не связанными с  β-гемолитическим стрептококком группы А. Так в 2012 году появились критерии PANS - Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (детский острый нейропсихиатрический синдром).

Критерии PANS.

• Внезапное(<48 ч) начало обсессивно-компульсивного расстройства или расстройство избирательного питания. Обсессивно-компульсивные симптомы должны быть серьезными и достаточно частыми, чтобы соответствовать критериям DSM* для ОКР.
• Одновременное наличие дополнительных нейропсихиатрических симптомов с аналогичным тяжелым и острым началом, по крайней мере, из двух следующих категорий:

a. Беспокойство

б. Эмоциональная лабильность и/или депрессия

c. Раздражительность, агрессия и/или резкое оппозиционное поведение

d. Регрессия развития

e. Ухудшение успеваемости в школе

f. Сенсорные или моторные нарушения

g. Соматические признаки или симптомы, включая нарушения сна, энурез или частое мочеиспускание.

• Симптомы не объясняются известными расстройствами, таким как хорея Сиденхэма, системная красная волчанка, синдром Туретта или другие.

Аутоиммунное расстройство?

Было проведено множество исследований различного качества о связи нейропсихиатрических расстройств с β-гемолитический стрептококк группы А. Исследования были как высокого, так и низкого качества, но все они противоречили друг другу. В 2016 (Тайвань) и 2017 (Дания) были проведены два больших когортных исследования, которые достаточно высоко оценили возможную связь между развитием ОКР и тиков и перенесенной БГСА-инфекцией.
Но несмотря на то, что достаточное количество качественных исследований предполагает связь между БГСА-инфекцией и ОКР, отсутствуют доказательства, подтверждающие аутоиммунный механизм развития PANDAS синдрома.

Лечение.

В основе терапии лежит как симптоматическая терапия, так и попытки профилактики воздействия β-гемолитического стрептококка группы А .

Психиатрическое лечение.

Во всех проводимых исследованиях авторы прибегали к когнитивно-поведенческой терапии, которая показала достаточно высокий уровень эффективности (40-60% испытуемых отметили улучшение). Но это были слабые исследования без групп контроля, по этому в настоящее время нет твердых доказательств в эффективности КПТ при PANDAS синдроме.

Есть исследования, в которых прибегали к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Во всех этих исследованиях пациенты получали СИОЗС в сочетании с другими психотропными препаратами. СИОЗС не тестировались на на пациентах с PANDAS синдромом в контролируемых условиях. Поэтому нельзя делать выводы об эффективности СИОЗС у этих пациентов. 

Тем не менее, КПТ и СИОЗС являются доказанными методами лечения ОКР, что не может не учитываться в выборе терапии PANDAS синдрома.

Антибактериальная терапия.

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводилась всего лишь в двух РКИ и одном перекрестном исследовании со смешанными результатами и результатами. А так же в небольшом (130 пациентов) исследовании, где испытуемые самостоятельно заполняли бланки, зная, что они получают антибиотик, а не плацебо. В результате проведенных исследований эффективность антибактериальной терапии колеблется от 8% до 52%. Таким образом, доказательства использования антибиотиков неубедительны.

Плазмаферез.

Впервые данный вариант терапии испробовали в 1999г на 10 пациентах, получив "поразительный результат". Но в последующем, все проводимые исследования, его опровергли. В настоящее время нет доказательств эффективности плазмафереза.

Внутривенное введение иммуноглобулина.

Внутривенный иммуноглобулин был протестирован в двух двойных слепых РКИ, причем более высокое качество исследования свидетельствует о недостаточной эффективности данного метода терапии. Доказательства использования внутривенного иммуноглобулина неубедительны и требуют дальнейших исследований.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия.

Доказательства эффективности лечения PANDAS синдрома с помощью тонзиллэктомии и/или аденоидэктомии являются слабыми.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

Никаких строгих исследований терапией НПВП не проводилось, по этому данных об эффективности и/или вреде данной терапии нет. Есть одно клиническое исследование, которое указывает, что профилактический курс НПВП уменьшает длительность приступа. Но в данном исследовании пациенты не были разделены на группы, а так же имели различные заболевания, которые требовали регулярного приема различных препаратов.

Кортикостероиды.

Доказательств эффективности лечения PANDAS синдрома с помощью кортикостероидами нет.

Мой опыт.

Однажды ко мне на прием обратилась мама с ребенком 5-6 лет, для получения справки в сад/бассейн. В ходе расспроса о наличии у ребенка хронических болезней получил ответ: "У нас PANDAS синдром". У данного ребенка эта болезнь проявлялась приступообразными тиками, которые стихали самостоятельно, за несколько дней.

Как родители решили что это PANDAS? Один из врачей заметил связь с тиками и увеличением АСЛ-О перед каждым эпизодом.

Можно ли использовать АСЛ-О при подозрении на PANDAS? Можно. Будет ли он показателен, является ли он стандартом диагностики? Нет.

Чем ребенка лечили? Ничем. Периодически посещали врача психиатра. Правильную ли тактику выбрали родители никак не леча ребенка? Я думаю, что да.

Был ли это ребенок с PANDAS синдромом на самом деле? Не знаю.

Заключение.

Ничего умного в этом заключении не будет. PANDAS синдром, это одно из тех заболеваний, при которых проблематично проводить диагностику, устанавливать причины, проводить терапию, оценивать ее эффективность.

Это одно из тех заболеваний, которое не изучено до конца. Как поступить врачу с ребенком, которому подтвержден PANDAS синдром? Я думаю, что правильный ответ - дать ему ту терапию, которую врач и родители посчитают наиболее оптимальной.

Данная статья получилась более "врачебная", чем все остальные, которые я писал ранее. Но с неизученными до конца заболеваниями по другому не получается.

Если эту статью прочитали мои коллеги, особенно неврологи и психиатры, хочется услышать о том, что думают они.

Слова под *.

Аутоантиген - собственный антиген организма, который в обычных условиях не проявляют своих свойств, так как находятся вне "иммунного надзора". В нервной системе является структурой, которую мы имеем с рождения.

Антиген - вещество, которое организм рассматривает как чужеродное и даёт на него иммунный ответ.

Базальные ядра головного мозга - структуры головного мозга, отвечающие за познание, движение, мышечную память.

DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Принятая в США номенклатура психических расстройств. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией. Последняя версия классификатора - DSM-5, выпущенная в 2013 году.