Ожоги и последствия.

Ожоги являются обычным явлением в боевой обстановке. Огнеметные средства, взрывные волны и возгорание горючих материалов – всё это представляет ожоговую опасность на поле боя.

Чем выше температура травмирующего агента и чем длиннее контакт с ним, тем шире и глубже термическое повреждение. Исходя из этого положения, первое и главное при оказании помощи ожоговому пострадавшему – это устранение действия травмирующего фактора.

Ожоговая болезнь – комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения. Лечение включает в себя антибиотикотерапию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию работы всех органов и систем.

Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток. В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров. Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК. В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины.

Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока. Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена. Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов. Развивается олигоанурия. В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы. В сердце и печени возникают дегенеративные изменения, в желудочно-кишечном тракте образуются язвы, возможен парез кишечника, эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов, в легких выявляются пневмонии.

Ожоговый шок

Может наблюдаться в течение первых 3 суток. В первые часы пациент возбужден, суетлив, склонен к недооценке своего состояния. В последующем на смену возбуждению приходит вялость и заторможенность. Возможны спутанность сознания, тошнота, икота, жажда, неукротимая рвота и парез кишечника. Отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие гиповолемии. Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда – в норме, однако, нормальное давление в ряде случаев является прогностически неблагоприятным признаком.

На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях – анурия. Моча коричневая, темно-вишневая или черная. Характерным признаком данного периода являются расстройства терморегуляции, при этом возможны как повышение, так и понижение температуры, сопровождаемые мышечной дрожью и ознобами. В анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперкалиемия и гипопротеинемия, повышение гематокрита и гемоглобина вследствие сгущения крови. В общем анализе мочи выявляется белок, относительная плотность мочи повышена.

Выделяют три степени ожогового шока. 1 степень или легкий ожоговый шок возникает при глубоком ожоговом поражении до 20%. АД в норме, электролитные нарушения незначительны, количество мочи не снижено, отмечаются колебания почасового диуреза с тенденцией к кратковременному снижению. 2 степень или тяжелый ожоговый шок развивается при глубоком ожоговом поражении 20-40%. Характерно возбуждение в первые часы, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, снижение суточного диуреза до 600 мл, явления метаболического ацидоза и азотемии. 3 степень или крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоком поражении 40 и более процентов тела. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания, снижение АД, выраженная олигурия или анурия.

Острая ожоговая токсемия

Начинается на 3 сутки, продолжается от 3 до 15 суток. Обусловлена возвращением жидкости в сосудистое русло, а также всасыванием токсинов, поступающих из некротизированных тканей. Сопровождается нагноением ожогов и нарастающей интоксикацией. Характерны нервно-психические нарушения: бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение и элементы бреда. У многих пациентов возникают судороги. Возможно развитие токсического миокардита, сопровождающегося снижением АД, нарушениями ритма, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов и тахикардией.

Со стороны пищеварительной системы наблюдается метеоризм и боли в животе. У некоторых больных развивается токсический гепатит или динамическая кишечная непроходимость, вероятно возникновение острых язв желудка и кишечника. Нарушения со стороны дыхательной системы выражаются в пневмониях, экссудативных плевритах и ателектазах. Возможен отек легких. В анализах крови пациентов выявляется нарастающая анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализах мочи определяется протеинурия, микро- и макрогематурия. Плотность мочи уменьшена.

Септикотоксемия и реконвалесценция

Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия.

В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца. Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена. Возможна тугоподвижность суставов, иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит.

Следует помнить, что у пострадавших с ожогами следует пользоваться следующим алгоритмом:

1️. Погасите пламя или устраните травмирующий агент.

2️. Переместите раненого в безопасную зону.

3️. Остановите критическое кровотечение и обеспечьте проходимость дыхательных путей, при поражении последних - проведите интубацию (а при невозможности или необходимости - коникотомию).

4️. Охладите пораженный участок. Для этого нужно использовать большое количество проточной воды, или охлаждающие табельные против ожоговые повязки.

5️. Снимите одежду, амуницию и все утягивающие предметы. В результате нарастания отека кольцо или браслет могут сжать ткани. (Совет на будущее: чтобы не пришлось сдирать кольцо с обожжённого пальца вместе с кожей, позаботьтесь об этом заранее и снимите самостоятельно перед убытием в зону ведения боевых действий)

6️. Накройте пациента чистой сухой простыней или специальным одеялом, чтобы предотвратить загрязнение во время транспортировки и потери температуры.

7️. Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ. Если возможно, делайте это через необожженную кожу, в случае необходимости – через обожженную, и надежно закрепите в/в катетеры.

8️. Начните инфузионную терапию согласно протоколу.

9️. Проведите адекватное обезболивание

Лучший способ расчета объема необходимой инфузии на этапе эвакуации – «правило десяток».

Начальная почасовая скорость инфузии = ОПТ (общая площадь ожога) ожога х 10 мл/час. (при весе более 80 кг + 100 мл на каждые 10 кг сверх 80кг дополнительно)

Например: у бойца 100кг -30% ОПТ ожога. Начальная почасовая скорость инфузии лактированного раствора Рингера = 30х10+100+100=500мл/ч

Инфузионная терапия должна проходить под контролем диуреза, поэтому обязательна постановка мочевого катетера. Необходимо добиваться 30-50мл/час за счет поднятия или снижения на 25% объема инфузии.

Что касается ожоговой травмы, важно правило Золотого часа. В случае начала противошоковой терапии через 2 часа после травмы летальность увеличивается в 2 раза.

Восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови) в основном заключается в устранении гиповолемии. Расчет внутривенных инфузий в период ожогового шока рассчитывается по формуле для определенной рациональной схемы интенсивной терапии ожоговых больных:

V = M x S x 2 где:

V — количество (объем) введенной жидкости в течение 1-х суток ожогового шока в «мл»;

S – общая площадь ожогов в «%», но не более 50 %;

M – масса тела больного в «кг».

При этом 2/3 объема необходимо перелить уже в первые 8 часов после травмы.

Это означает, что если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов.

Кристаллоиды должны составлять 2/3 – 1/2 указанного объема, а коллоидные препараты соответственно – 1/3 – 1/2 в зависимости от степени тяжести шока. Кроме того, необходимо введение еще около 2 л 5% раствора глюкозы.

Во 2-й день шока объем внутривенных инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день – до 1/3 первоначально установленного объема.

Глюкозурия является частым явлением после тяжелых ожогов и может привести к гиповолемии вследствие осмотического диуреза. Определите уровень глюкозы в моче и лечите гипергликемию с помощью В/В инсулина по необходимости.

При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани внутримышечно вводятся 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты.

В носовые ходы закапывают по 10-12 капель вазелинового масла. Нарастающая асфиксия из-за отека подсвязочного пространства гортани является показанием к интубации или при ее невозможности к коникотомии.

Показания для ранней интубации у пострадавших с ожогами

1️. Признаки обструкции верхних дыхательных путей:

- охриплость голоса,

- шумное, жесткое, грубое дыхание,

- использование дополнительных дыхательных мышц в процессе дыхания;

2️. Значительная площадь ожога 2-3 степени – общая площадь ожога > 40%;

3️. Большие глубокие ожоги лица;

4️. Ожог слизистой полости рта;

5️. Признаки дыхательной недостаточности:

- нарушение выделения мокроты,

- респираторная усталость,

- нарушение оксигенации или вентиляции;

6. Снижение уровня сознания.

При отравлении токсичными продуктами горения внутривенно вводится 40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5-10 мл 5% раствором аскорбиновой кислоты, производится ингаляция кислорода.

При отеке легких пораженным придается положение полусидя. Подается кислород, пропущенный через спирт (для гашения пенообразования). Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон.

Обычно на поле боя будут использоваться сильные обезболивающие опиоидного ряда, но для более правильного ведения ожогового раненого необходимо четко разделять раненых по категориям болевого синдрома и анальгезию подбирать соответственно.