Немного об отёках

Отёки — это патологическое накопление жидкости в тканях, которое может возникать при различных заболеваниях. Их характер, локализация и причины зависят от основного патологического процесса. Ниже приведено сравнение отёков при наиболее распространённых заболеваниях, вызывающих их появление, с акцентом на ключевые отличия.

1. Сердечная недостаточность

• Механизм: Застой крови в венозной системе из-за сниженной насосной функции сердца повышает гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к выходу жидкости в ткани.
• Локализация:
  Двусторонние отёки нижних конечностей (лодыжки, голени), усиливающиеся к вечеру.
  При тяжёлой правожелудочковой недостаточности — асцит, гепатомегалия, отёк в области поясницы у лежачих больных.
• Характер отёков: Мягкие, симметричные, с ямкой при надавливании. Кожа над отёком тёплая, иногда цианотичная.
• Сопутствующие симптомы: Одышка, ортопноэ, усталость, учащённое сердцебиение.
• Диагностика: ЭхоКГ (снижение фракции выброса), повышение уровня натрийуретических пептидов (BNP/NT-proBNP).

2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) и нефротический синдром

• Механизм:
  При ХПН: Нарушение выведения натрия и воды, снижение онкотического давления из-за гипоальбуминемии.
  При нефротическом синдроме: Массивная протеинурия приводит к снижению уровня альбумина в крови, что уменьшает онкотическое давление, способствуя выходу жидкости в ткани.
• Локализация:
  Генерализованные отёки (анасарка), начинаются с периорбитальной области (вокруг глаз), затем распространяются на лицо, конечности, туловище.
  При нефротическом синдроме отёки более выражены в мягких тканях (например, веки, мошонка).
• Характер отёков: Мягкие, бледные, с ямкой при надавливании. Кожа над отёком холодная, блестящая.
• Сопутствующие симптомы:
  ХПН: Олигурия, артериальная гипертензия, анемия.
  Нефротический синдром: Пенистая моча (протеинурия), гиперлипидемия, склонность к тромбозам.
• Диагностика: Анализ мочи (протеинурия >3,5 г/сут при нефротическом синдроме), снижение альбумина, повышение креатинина и мочевины при ХПН.

3. Цирроз печени

• Механизм:
  Снижение синтеза альбумина печенью уменьшает онкотическое давление.
  Портальная гипертензия повышает гидростатическое давление в венах портальной системы.
  Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приводит к задержке натрия и воды.
• Локализация:
  Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) — наиболее характерный признак.
  Отёки нижних конечностей (обычно менее выражены, чем асцит).
• Характер отёков: Мягкие, с ямкой при надавливании. Асцит сопровождается напряжением брюшной стенки, пупочной грыжей.
• Сопутствующие симптомы: Желтуха, сосудистые звёздочки, гепатомегалия или уменьшение размеров печени, энцефалопатия.
• Диагностика: УЗИ брюшной полости (асцит, спленомегалия), снижение альбумина, повышение билирубина, удлинение протромбинового времени.

4. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и лимфедема

• Механизм:
  ТГВ: Нарушение венозного оттока из-за тромба повышает гидростатическое давление в венах.
  Лимфедема: Нарушение лимфатического оттока (например, после мастэктомии, при филяриатозе) приводит к накоплению богатой белком жидкости.
• Локализация:
  ТГВ: Односторонний отёк конечности (обычно нижней), часто асимметричный.
  Лимфедема: Односторонний или двусторонний отёк, чаще в области конечностей, иногда с вовлечением гениталий.
• Характер отёков:
  ТГВ: Плотные, болезненные, с покраснением кожи, положительный симптом Хоманса (боль при тыльном сгибании стопы).
  Лимфедема: Плотные, без ямки при надавливании (non-pitting edema), кожа утолщена, с признаками фиброза («апельсиновая корка»).
• Сопутствующие симптомы:
  ТГВ: Локальная боль, повышение температуры кожи, риск тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
  Лимфедема: Чувство тяжести, хронические инфекции кожи (рожа).
• Диагностика:
  ТГВ: Дуплексное УЗИ вен, повышение D-димера.
  Лимфедема: Лимфосцинтиграфия, исключение других причин отёка.

5. Гипотиреоз

• Механизм: Накопление гиалуроновой кислоты и других мукополисахаридов в межклеточном пространстве из-за снижения метаболизма, что приводит к задержке жидкости.
• Локализация: Генерализованный отёк, особенно выраженный на лице (периорбитальная область), руках, ногах. Характерен микседематозный отёк.
• Характер отёков: Плотные, без ямки при надавливании (non-pitting edema). Кожа сухая, бледная, холодная.
• Сопутствующие симптомы: Усталость, прибавка веса, выпадение волос, брадикардия, запоры.
• Диагностика: Повышение уровня ТТГ, снижение свободного Т4.

Ключевые моменты для дифференциальной диагностики

1. Симметрия: Сердечные, почечные и печёночные отёки обычно симметричны, тогда как ТГВ и лимфедема часто односторонние.
2. Ямка при надавливании: Отёки с ямкой типичны для сердечной, почечной и печёночной патологии; без ямки — для лимфедемы и гипотиреоза.
3. Локализация: Периорбитальные отёки характерны для почечной патологии, асцит — для цирроза, односторонний отёк — для ТГВ или лимфедемы.
4. Сопутствующие симптомы: Одышка указывает на сердце, желтуха — на печень, пенистая моча — на почки, боль и покраснение — на ТГВ.