Острый средний отит

Острый средний отит - это воспаление среднего уха, той самой полости, которая находится за барабанной перепонкой.

Острый средний отит очень часто встречается в детском возрасте. По данным Канадского Педиатрического Общества у 75% детей бывает один эпизод острого среднего отита в дошкольном возрасте, а по данным Американской Академии Педиатров от 2017 года примерно у 60% детей к 4 годам был хотя бы один эпизод. А в Великобритании на острый средний отит приходится до 14% всех назначений антибиотиков у детей до 3 лет.

Дисклеймер.

В этой статье будет использоваться термин острый средний отит, как это сделано в зарубежных гайдлайнах. В них не выделяют катаральную стадию, как это сделано в Российской классификации. Острый средний отит в них гнойный "по умолчанию". Все остальное это либо дисфункция слуховой трубы, либо мирингит (воспаление перепонки), которые проходят сами и не требуют лечения.

Патогенез.

В развитии острого среднего отита можно выделить определенную последовательность событий:

• В начале пациент заболевает вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. В результате возникает отек слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой (евстахиевой) трубы.
• Из-за отека слизистой происходит критическое сужение просвета слуховой трубы.
• Обструкция слуховой трубы приводит к плохой вентиляции и созданию отрицательного давления в среднем ухе. Это может привести к скоплению секрета, вырабатываемого слизистой оболочкой среднего уха - экссудативному отиту.
• При открытии слуховой трубы и всасывании большого количества воздуха с целью нормализовать давление в среднем ухе вместе с ним туда попадают вирусы и бактерии колонизирующие носоглотку. Так бывает и в здоровом состоянии, но в состоянии болезни увеличивается количество микроорганизмов в носоглотке, усиливается ток воздуха из носоглотки в полость среднего уха для компенсации отрицательного давления, барьерный механизм слизистой слуховой трубы работает не так эффективно на фоне отека слизистой оболочки.
• Как следствие - воспалительная реакция уже в полости среднего уха - острый средний отит. Дети предрасположены к острому среднему отиту, потому что они чаще заражаются вирусными инфекциями, чем взрослые, и их слуховая труба короче и более горизонтальная.

Микробиология.

При использовании различных методов диагностики в полости среднего уха при остром среднем отите могут обнаруживаться как бактериальные и вирусные, так и смешанные патогены. В нескольких исследованиях у детей с ОСО бактерии были обнаружены у 92 %, вирусы — у 70 %, и как бактерии, так и вирусы — у 66 %. С другой стороны, по данным Американской Академии Педиатров, бактерии и/или вирусы могут быть обнаружены в жидкости среднего уха до 96% случаев ОСО (например, 66% бактерий и вирусов вместе, 27% только бактерий и 4% только вирусов). Исследования пациентов с ОСО показывают, что у 19% детей с Streptococcus pneumoniae и 48% с Haemophilus influenzae, культивируемых при первичном тимпаноцентезе, которые не лечились антибиотиками, бактерии исчезли во время второго тимпаноцентеза через 2-7 дней. И примерно 75% детей, инфицированных Moraxella catarrhalis выздоравливали даже после лечения амоксициллином, антибиотиком, к которому M.c. не чувствительна. Это говорит о том, что воспаление носит вирусный характер или это бактерии с низкой степенью вирулентности (Moraxella catarrhalis и некоторые штаммы Haemophilus influenzae) по сравнению с Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes. 

Диагностика.

Отоскопия.

Единственным достоверным способом подтвердить, что картина, которую мы видим при отоскопии, соответствует ОСО - выполнить парацентез.

• Цвет. Геморрагический, сильно красный, умеренно красный, мутный или тусклый, слегка красный или нормальный.
• Положение. Выпуклое, втянутое или нормальное.
• Подвижность. Отчетливо нарушенная, слегка нарушенная или нормальная. Подвижность определялась при помощи пневматической отоскопии или тимпанометрии.

Сочетание “мутной” и выпуклой барабанной перепонки с нарушением подвижности являются лучшими критериями ОСО. 

Выпячивание перепонки от умеренной до тяжелой степени представляет собой наиболее важную характеристику в диагностике ОСО.
Но при этом признано, что существует простое наличия экссудата и выпячивание перепонки, что так же подтверждает одна из статей UpToDate посвященная острому среднему отиту, и бывает трудно отличить это состояние от ОСО, особенно если нет других симптомов острого заболевания.

Согласно данным с Medscape каждая отоскопия должна включать описание следующих характеристик:

• Цвет. Полупрозрачный бледно-серый соответствует нормальной перепонке; непрозрачная, желтая или синюшная перепонка соответствует экссудату.
• Положение. При ОСО перепонка обычно выбухает; при ЭСО - втянута или находится в нейтральном положении.
• Нарушение подвижности. Наиболее распространенная находка у пациентов с ЭСО.
• Перфорация. Одиночные перфорации являются наиболее распространенными при ОСО.

В рекомендациях по ОСО для педиатров Квинсленда (Австралия) критерии отоскопии достаточно скудные:

• выбухание
• красный, белый или бледно-желтый

Но при этом, для постановки диагноза ОСО необходимо наличие ВСЕХ следующих симптомов:

• начало <48 часов
• покраснение и выбухание барабанной перепонки
• выпот в среднем ухе

Покраснение барабанной перепонки само по себе не указывает на ОСО. Покраснение также может быть вызвано многими другими процессами, включая плач, лихорадку, ОРВИ и травму.

В рекомендациях "Врачи без границ" отоскопические критерии включают ярко-красную барабанную перепонку (или желтоватую, если перфорация неизбежна) и наличие гноя, либо в слуховом проходе, если есть перфорация, либо в полости среднего уха - непрозрачная или выпуклая барабанная перепонка. Сочетание этих признаков с болью в ухе или лихорадкой подтверждает диагноз ОСО. Следующих результатов отоскопии недостаточно для постановки диагноза ОСО: одна только красная барабанная перепонка без признаков выбухания или перфорации указывает на вирусный отит в контексте инфекции верхних дыхательных путей или может быть вызвана продолжительным плачем у детей или высокой температурой.

Многочисленные исследования пытались связать изменения на мембране с присутствием бактериальных патогенов. В исследовании, проведенном в Финляндии, нарушение подвижности ТМ было наиболее чувствительным и специфичным (95% и 85% соответственно) предиктором экссудата, связанного с ОСО. Выпуклая перепонка имела высокую специфичность (> 97%), но более низкую чувствительность (51%), в то время как мутная перепонка также имела высокую специфичность (93%) с хорошей чувствительностью (74%) к наличию экссудата и клинических симптомов ОСО. Другие исследования также показали, что выбухание перепонки обладает более высокой специфичностью к наличию бектериальных патогенов. В дополнение к выбуханию перепонки было отмечено, что, когда перпонка был желтого цвета, бактериальный патоген мог культивироваться в 80% случаев. Используя удобную выборку из 264 больных детей, обратившихся в первичную медицинскую помощь с типичными симптомами ОСО, опытные отоскописты хотели определить и подтвердить, какой признак является лучшим предиктором АОМ. Они пришли к выводу, что у всех детей с выбуханием перепонки и только у 8% детей с нормальным положением перепонки был ОСО, что делает выбухание наиболее важным критерием для постановки диагноза. Другие признаки, такие как эритема, помутнение или уровни жидкости с воздухом сами по себе – без выбухания перепонки – имели низкую прогностическую ценность. 

Отоскопия, которая может быть характерна для ОСО по данным AMBOSS.

• Выпячивание барабанной перепонки (ТМ) с потерей ориентиров - единственное наиболее важное открытие, используемое для отличия острого среднего отита от среднего отита с выпотом.
• Помутнение и потеря светового отражения 

• Втянутая и гипомобильная мембрана может наблюдаться на ранних стадиях ОСО, но не является специфическим признаком; он также может наблюдаться при инфекциях верхних дыхательных путей и ЭСО.
• Гнойные/серозно-кровянистые выделения из наружного слухового прохода или видимая перфорация
• Отчетливая эритема перепонки - покраснение барабанной перепонки само по себе не является критерием ОСО, поскольку это также может быть вызвано лихорадкой или плачем.

• Дополнительные данные, которые могут присутствовать: Желтое пятно на перепонке - предполагается неизбежный разрыв. Чаще всего наблюдается в переднезаднем квадранте pars tensa. Перепонка по типу "тележного колеса" - расширенные кровеносные сосуды по периферии перепонки и вдоль рукоятки молоточка. Волдыри или пузырьки на барабанной перепонке .

Симптомы.

У детей старшего возраста с ОСО быстро возникает боль в ухе. Но у маленьких детей, которые еще не могут сказать про боль, оталгия проявляется неспецифическими симптомами: дотрагиванием/трением уха, чрезмерным плачем, лихорадкой или изменениями в режиме сна и поведении ребенка.  

Ряд исследований соотносил точность этих симптомов с диагнозом острый средний отит:

• Жалобы на боль в ухе достаточно точно соответствовала острому среднему отиту, но она присутствовала только у 50-60% детей с ОСО. 
• В другом исследовании использовали анкету, по которой опросили 469 родителей. По результатам беспокойный сон, трение ушей, лихорадка и неспецифические симптомы со стороны дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта не отличали детей с ОСО или без него.
• McCormick и соавт. использовали три шкалы оценки симптомов, но ни одна из шкал не была достаточно чувствительной для постановки диагноза ОСО на основе симптомов. 
• "Шкала тяжести симптомов острого среднего отита [AOM-SOS]" признана самой удачной в соотношении общих симтомов/тяжести ОСО. AOM-SOS коррелировал с отоскопическими диагнозами (ОСО, ЭСО и здоровое ухо). Симптомы включали: потягивание/трение/ удерживание уха, чрезмерный плач, раздражительность, трудности со сном, снижение активности или аппетита и лихорадку. Ответы на AOM-SOS достаточно точно менялись в соответствии с отоскопическими изменениями.

Но при этом данная таблица не получила популярности в виду низкого качества диагностики.

NICE. Великобритания

Лечение.

В большинстве случаев острый средний отит у детей проходит спонтанно, и антибиотики не рекомендуются. (с) The Royal Children's Hospital Melbourne, клинический гайдлайн "Острый средний отит".

Обзор рекомендаций доступных международных руководств показывает, что все они включают вариант осторожного ожидания у детей старше 2 лет, в то время как нет общего консенсуса в отношении подхода к детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

Ожидание следует оценивать в каждом конкретном случае и обсуждать с родителями. Его следует применять только в тех случаях, когда наблюдение возможно в течение 48-72 часов.

Диагноз устанавливается по результатам физикального осмотра и наличию симптомов.

American Family Physician.

Дети в возрасте 6 месяцев и страше с отореей или тяжелыми признаками и симптомами (умеренная или тяжелая оталгия, оталгия в течении не менее 48 часов или температура 39С и выше) - антибактериальная терапия в течение 10 дней.

Дети в возрасте от 6 до 23 месяцев с двусторонним острым средним отитом без серьезных признаков или симптомов - антибактериальная терапия в течение 10 дней.

Дети в возрасте от 6 до 23 месяцев с односторонним острым средним отитом без серьезных признаков или симптомов - наблюдение или антибактериальная терапия в течение 10 дней.

Дети от двух лет и старше без серьезных признаков и симптомов - наблюдение или антибактериальная терапия в течение 5-7 дней.

При сохранении симптомов от 48 до 72 часов - отоскопия и при наличии ОСО антибактериальная терапия.

Среди детей без серьезных признаков или симптомов наблюдение может быть вариантом выбора в возрасте от 6 до 23 месяцев с односторонним ОСО или в возрасте от двух лет и старше с двусторонним или односторонним ООМ.  Большое проспективное исследование этой стратегии показало, что двое из трех детей выздоравливают без антибиотиков.

Рекомендуемое лечение первой линии - амоксициллин от 80 до 90 мг/кг в день в два приема или амоксициллин+клавулановая кислота 90 мг/кг амоксициллина с 6.4 мг/кг клавулановой кислоты в день в два приема.

При аллергии на пенициллин - цефдинир 14 мг/кг в день в 1 или 2 приема или цефуроксим (зиннат) 30 мг/кг в день в 2 приема или цефподоксим 10 мг/кг в день в 2 приема или цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в день на протяжении 3 дней.

Рекомендуемое лечение через 48-72 часа после безуспешного первоначального лечения антибиотиками.

При первичном лечении амоксициллин - амоксициллин+клавулановая кислота 90 мг/кг амоксициллина с 6.4 мг/кг клавулановой кислоты в день в два приема.

Во всех остальных случаях - цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в день на протяжении 3 дней или клиндамицин 30-40мг/кг в день разделенных на три приема или сочетание цефтриаксона и клиндамицина.

Американская Ассоциация Педиатров.

В гайдлайне ААP от 2013 года рекомендуются те же антибактериальные препараты и их дозировки, но отличается возраст назначаемой антибактериальной терапии - разделение происходит не в 6 месяцев, а в 2 года. Но стоит обратить на обоснование этой границы: "Клиническое улучшение у детей младше 2 лет с ОСО может занять больше времени, чем у детей старшего возраста, и, хотя они с большей вероятностью получат пользу от антибиотиков, ОСО у многих детей проходит без них". Можно ли сказать, что тем самым они допускают возможность осторожного выжидательного подхода даже у детей в возрасте 6-24 месяцев с легким течением одностороннего ОСО?

Канадское общество педиатров.

В Канаде так же существует разделение по тяжести и возрасту. Оно повторяет рекомендации ААР.

Антибиотиком лечение первой линии является амоксициллин 75 мг/кг/день – 90 мг/кг/день, два раза в день или 45 мг/кг/день – 60 мг/кг/день три раза в день.

При аллергии на пенициллины рекомендован цефуроксим 30 мг/кг/день, разделенный два или три раза в день или цефтриаксон – 50 мг/кг внутримышечно (или внутривенно) ежедневно в течение трех дней.

При отсутствии эффекта от первоначальной терапии рекомендовано использование амоксициллин+клавулановая кислота. Если лечение амоксициллином-клавуланатом не помогает, может быть рассмотрен курс цефтриаксона – 50 мг/кг/день внутримышечно (или внутривенно) один раз в день в течение трех дней. 

Австралия.

Большинству детей с изолированным односторонним ОСО не требуется антибактериальная терапия. Всем детям с системными признаками (лихорадка выше 39 ° C, рвота и выраженная слабость, источником которых явно является ОСО) рекомендуется антибиотикотерапия.

Рассмотрите возможность лечения антибиотиками следующих детей:

• возраст менее шести месяцев
• возраст менее двух лет с двусторонним ОСО
• симптомы более 48 часов
• тяжелые симптомы (лихорадка> 39 ° C и оталгия средней или тяжелой степени)
• признаки перфорации (визуализируется гнойная оторея или перфорация)
• повышенный риск осложнений, включая: коренных жителей или жителей островов Торресова пролива, ослабленный иммунитет, отсутствие возможности динамического наблюдения.

Антибиотиком первой линии является амоксициллин в дозировке 75 мг/кг/сут (максимум 3 гр/сут). При реакции гиперчувствительность 1-ого типа рекомендовано использовать цефалексин 90 мг/кг/сут (максимум 1 гр/сут).

Врачи без границ.

Антибиотики назначаются детям младше 2 лет, детям, оценка которых предполагает тяжелую инфекцию (рвота, температура> 39 ° C, сильная боль) и детям с риском неблагоприятного исхода (недоедание, иммунодефицит, пороки развития уха).

Для других детей:

• Если ребенок может быть повторно обследован в течение 48-72 часов: желательно отложить назначение антибиотиков. Вероятно спонтанное разрешение, и может быть достаточно кратковременного симптоматического лечения лихорадки и боли. Антибиотики назначаются, если нет улучшения или ухудшения симптомов через 48-72 часа.
• Если повторное обследование ребенка невозможно: назначаются антибиотики.
• Для детей, получающих антибиотики: посоветуйте матери вернуть ребенка обратно, если лихорадка и боль не проходят через 48 часов.

Амоксициллин является препаратом первой линии внутрь в течение 5 дней. Детям: 30 мг/кг 3 раза в день (максимум 3 г в день). Взрослым: по 1 г 3 раза в день. В случае неэффективности лечения амоксициллин/клавулановая кислота используются в качестве терапии второй линии. Неудача лечения определяется как сохранение лихорадки и/или боли в ухе после 48 часов лечения антибиотиками. Амоксициллин/клавулановая кислота детям до 40 кг: 25 мг/кг 2 раза в день, детям старше 40 кг и взрослым: соотношение 8:1 - 2000 мг в день (2 таблетки по 500/62,5 мг 2 раза в день), соотношение 7:1 - 1750 мг в день (1 таблетка по 875/125 мг 2 раза в день). Сохранение только выделений из уха, без лихорадки и боли, у ребенка, которому в остальном стало лучше (уменьшились системные симптомы и местное воспаление), не требует изменения антибактериальной терапии. Макролиды следует назначать очень редким пациентам с аллергией на пенициллин, поскольку лечение часто оказывается неэффективным (резистентность к макролидам). Азитромицин - для детей старше 6 месяцев: 10 мг / кг один раз в день в течение 3 дней.

AMBOSS.

Показанием для приема антибиотиков является: возраст ≤ 6 месяцев, возраст <2 лет с двусторонним ОСО - Самая последняя литература не поддерживает предыдущее рутинное применение антибиотиков у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с неопределенным диагнозом, но это следует учитывать на индивидуальной основе. И любой возраст с:

• Симптомы, которые не улучшились через 48-72 часа
• Тяжелое течение ОСО - оталгия от умеренной до тяжелой степени, оталгия продолжительностью> 48 часов и/или лихорадка ≥ 39 ° C
• Признаки тяжелого системного заболевания 
• Оторея, не вызванная наружным отитом
• Кохлеарные имплантаты. ОСО может привести к инфицированию устройства, экструзии и менингиту. В первые 2 месяца после имплантации следует вводить антибиотики внутривенно, если развивается ОСО. После этого пациенты с кохлеарными имплантатами должны получать стандартную пероральную антибактериальную терапию.

Антибиотик первой линии терапии - амоксициллин в дозировке 80-90 мг/кг/сут.

Европа.

Стоит начать с того, что не во всех европейских гайдлайнах встречается информация про "бдительное ожидание". Эта информация, с высоким уровнем доказанности, есть только во Франции, Италии, Испании, Дании, Польше, Португалии, Великобритании.
Достаточно сильно разняться показания к рассмотрению немедленного лечения антибиотиками:

• Возраст в месяцах. Испания<24, Дания<6, Франция<24, Португалия<6, Норвегия<12, Польша<6, Бельгия<6, Финляндия<24, Германия<24, Ирландия - нет данных, Люксембург<24, Нидерланды<6, Швеция<12, Швейцария<24 при тяжелом течении.
• Взаимодействие с родителями. Во Франции рекомендовано назначение антибиотиков, если родители считаются неблагонадежными. В Польше рекомендуют совместное принятие решений с родителями, если ребенку меньше 24 месяцев.
• Односторонний ОСО. В Италии рекомендована антибиотикотерапия если возраст <6 месяцев. В Польше если возраст <24 месяцев, то антибиотики могут быть даны после совместного принятия решения с родителями.
• Двусторонний ОСО в возрасте <24 месяцев. В таком случае незамедлительная антибиотикотерапия показана в Италии, Испании, Дании, Португалии, Норвегии, Польше с высокой степень доказанности. В Германии, Нидерландах, Швейцарии оценка доказанности отсутствует. В Люксембурге после консультации с родителями. В Бельгии, Финляндия и Швеции: двусторонние ОСО в любом возрасте. В руководствах остальных стран это показание не упомянуто.
• Тяжелое течение (лихорадка, оталгия, боль, рвота и диарея). В таком случае незамедлительная антибиотикотерапия показана в Италии, Испании, Дании, Франции, Португалии, Польше с высокой степень доказанности. В Бельгии, Чехии, Германии, Люксембурге, Нидераландах, Швеции, Швейцарии оценка доказанности отсутствует.
• Рецидивирующее течение является показанием в Испании, Португалии, Польше, Германии, Швейцарии.
• Перфорация перепонки и/или оторея является показанием во всех странах кроме Великобритании, Люксембурга, Франции.

Разобравшись с показаниями к антибиотикам "здесь и сейчас", давайте перейдем к препаратам:

• Амоксициллин, как препарат первой линии. Бельгия 75-100 мг/кг/сут в три приема, Чехия 75-90 мг/кг/сут в три приема, Финляндия и Нидерланды 40 мг/кг/сут в два-три приема, Франция, Португалия, Испания и Люксембург 80-90 мг/кг/сут в три приема, Германия и Швейцария 50 мг/кг/сут, но если пациент из страны с высокой степенью резистентности к пенициллину - 80-90 мг/кг/сут, в Италия при легком течении 50 мг/кг/сут, при тяжелом 80-90 мг/кг/сут, Норвегия 21-24 мг/кг/сут в случае рецидивирующего течения, в Польше 75-90 мг/кг/сут у пациентов до 40кг, 3000-4000 мг/сут у пациентов больше 40кг. В Швеции 60 мг/кг/сут при рецидивирующем течении. В Великобритании у детей до года 125 мг/сут, у детей 1-4 лет 250 мг/сут. ВОЗ рекомендует 80 мг/кг/сут.
• Другие препараты первой линии. В Норвегии феноксиметилпенициллин 24-60 мг/кг/сут. Амоксициллин+клавулановая кислота: в Люксембурге 80-90 мг/кг/сут в "очень тяжелых случаях", в Италии 80-90 мг/кг/сут при перфорации перепонки, в Финляндии (40мг/5.7мг)/кг/сут, в Испании 80-90 мг/кг/сут если ребенку меньше 6 месяцев. В Дании пенициллин V 60 мг/кг/сут, а в Швеции 75 мг/кг/сут.
• Вторая линия терапии или при "провале" лечения. В Бельгии цефуроксим 30-50 мг/кг/сут или амоксициллин+клавулановая кислота (50мг/37.5мг)/кг/сут. В Чехии рекомендованы антибиотики по посеву. В Дании амоксициллин+клавулановая кислота (10/2.5мг)/кг/трижды. В Финляндии цефтриаксон однократно, если есть рвота. В Франции цефтриаксон 5о мг/кг/сут три дня или амоксициллин+клавулановая кислота 80 мг/кг/сут. В Германии рекомендовано увеличить дозу амоксициллина до 80-90 мг/кг/сут или цефуроксим 20-30 мг/кг/сут. В Италии при лечении амоксициллином рекомендован переход на амоксициллин+клавулановая кислота 80-90 мг/кг/сут или цефтриаксон 50 мг/кг/сут, а при лечении другими антибиотиками только цефтриаксон 50 мг/кг/сут. В Люксембурге амоксициллин+клавулановая кислота или цефтриаксон или азитромицин/кларитромицин/клиндамицин. В Нидерландах амоксициллин+клавулановая кислота (40мг/10мг)/кг/сут. В Польше амоксициллин+клавулоновая кислота 70-90 мг/кг/сут у пациентов до 40кг, 3000-4000 мг/сут у пациентов больше 40кг или цефтриаксон 50мг/кг/сут до 40кг и 1-2 гр/сут если больше 40кг. В Португалии цефуроксим 30 мг/кг/сут или цефтриаксон 50мг/кг/сут. В Швеции амоксициллин 60 мг/кг/сут. В швейцарии амоксициллин+клавулоновая кислота 80-90 мг/кг/сут или цефтриаксон 50мг/кг/сут.
• Аллергия на пенициллины: в Бельгии, Нидерландах и Чехии рекомендован ко-тримоксазол, в Дании, Италии кларитромицин, в Финляндии азитро- или кларитромицин, во Франции цефподоксим, в Германии и Швеции эритромицин, в Люксембурге, Испании и Польше цефуроксим, в Норвегии и Великобритании кларитро- или эритромицин.
• Аллергия на прочие антибиотики: при аллергии б-лактамы во Франции рекомендован кларитромицин или ко-тримоксазол, в Люксембурге азитромицин, в Польше кларитромицин.

Кокрейн.

Антибиотики вызывают (небольшое) снижение числа детей с болью через два-три дня, от четырех до семи дней и от 10 до 12 дней от первоначальной оценки и уменьшают количество детей с перфорацией барабанной перепонки, эпизодами контралатерального отита и аномальными результатами тимпанометрии через две-четыре недели, а так же от шести до восьми недель по сравнению с плацебо. Однако в странах с высоким уровнем дохода в большинстве случаев острый средний отит (ОСО) проходит спонтанно без осложнений. Пользу антибиотиков необходимо сопоставлять с возможным вредом: на каждые 14 детей, получавших антибиотики, у одного ребенка наблюдалось нежелательное явление (например, рвота, диарея или сыпь), которых не было бы, если бы антибиотики не применялись. Поэтому необходимо уделять особое внимание рекомендациям по адекватной анальгезии и ограниченной роли антибиотиков. Антибиотики наиболее эффективны у детей в возрасте до двух лет с двусторонним ОСО или одновременно с ОСО и отореей. Для большинства других детей с легкой формой заболевания выжидательный наблюдательный подход кажется оправданным.

Профилактика.

Вакцинация.

Большую роль в снижении заболеваемости острого среднего отита у детей сыграла сначала 7-валентная пневмококковая конъюгированнаая вакцина (PCV), а потом и 13-валентная. Из 615 детей в возрасте до 4 лет, начиная с 2006 по 2016 г., заболеваемость острым средним отитом составил 23% за год, 42 процента за 2 года и 60 процентов за 4 года. В исследовании до PCV (1989 г.) заболеваемость была 62 процента за 1 год и 83 процента за 3 года. В другом исследовании, проведенном в Израиле, сообщалось о снижении частоты отитов на 85% с момента введения PCV13. Не стоит забывать и про вакцинацию от гемофильной инфекции.

Антибиотикопрофилактика.

По данным гайдлайна ААP от 2013 года длительное применение низких доз антибиотиков используется для лечения детей с рецидивирующим ОСО для предотвращения последующих эпизодов. В 2006 году в Кокрейновском обзоре были проанализированы 16 исследований длительного применения антибиотиков при ОСО и установлено, что такое применение в 1.5 раза уменьшало количество эпизодов ОСО в год, но только во время профилактического приема антибиотика. Скромная польза, которую дает 6-месячный курс антибиотикопрофилактики, не имеет более длительного эффекта после прекращения терапии. 

Промывание носа.

Рецидивирующие средние отиты часто связаны с ростом бактериальной флоры и формирование данной флорой биопленок, патогенная роль которых в развитии рецидивирующих или хронических средних отитах в значительной степени изучена. В нескольких исследованиях всем пациентам были назначены ежедневные промывания носа 0,9% солевым раствором. При контрольном посещении было зарегистрировано значительное снижение числа эпизодов острого среднего отита, а также лечения антибиотиками у детей, получавших промывание носа.

Остальное.

Не стоит забывать про то, что чаще отитами страдают дети на искусственном вскармливании, пассивно курящие дети.

Выводы.

Не все отиты вызваны бактериальной флорой. Большое количество отитов вызвано вирусной или смешанной флорой. Не все отиты требуют антибактериальной терапии, а те, что требуют должны лечиться высокими дозами амоксициллина или цефуроксимом или цефтриаксоном.