Острый риносинусит.

ent_speech

Самая частая фраза от пациента «Доктор, меня направил терапевт/педиатр, у меня уже 10 дней зеленые сопли и не дышит нос. Что мне делать?».

Определение.

Что такое риносинусит? Какой он бывает?

Острый риносинусит у взрослых определяется как внезапное появление двух или более симптомов, одним из которых должна быть либо заложенность носа, либо выделения из носа (ринорея/постназальный затек) и: чувство боли/давления в области лица, снижение/потеря обоняния.
Острый риносинусит у детей определяется как внезапное появление двух или более симптомов: заложенность носа, или выделения из носа, или кашель (днем и ночью).

Острым риносинусит считается, если вышеуказанные жалобы беспокоят до 12 недель.

Риносинусит можно разделить по типу происходящего воспаления в слизистой верхних дыхательных путей:

простуда, она же ОРВИ - это острая, самопроходящая (менее 10-12 дней) вирусная инфекция верхних дыхательных путей, включающая в различной степени чихание, заложенность носа и выделения из носа (ринорея), боль в горле, кашель, субфебрильную температуру, головную боль и недомогание.
поствирусный риносинусит - это такое же самопроходящее воспаление верхних дыхательных путей, которое можно определить как воспаление слизистых без присутствия возбудителя - вируса. Пока нет ответа, почему так происходит, но есть критерии определяющие этот период болезни: ухудшение состояния на 5-6 день болезни после видимого улучшения. или сохранение жалоб более 10-12 дней, но меньше 12 недель.
острый бактериальный риносинусит - определяется EPOS по крайней мере тремя симптомами из пяти ниже приведенных: обесцвеченные (молочно-белые) выделения, сильная местная боль (часто односторонняя), лихорадка > 38°C, повышенный уровень CRB/СОЭ , «вторая волна».

Диагностика.

Опрос:

Когда заболели, с чего заболели, как развивалось заболевание? Что использовали ранее для лечения? Наличие сопутствующих заболеваний, аллергий.

Осмотр:

Передняя риноскопия – осмотр полости носа – благодаря ей врач оценивает состояние слизистой носа – отек, воспаление, характер выделений из носа. Иногда выявляются анатомические аномалии или полипы.
Пальпация лица в области расположения пазух носа малоинформативна и не рекомендована к использованию.
Эндоскопия полости носа – осмотр носа при помощи видеосистемы не требуется при неосложненном течении острого риносинусита.
Рентген или компьютерная томография околоносовых пазух: рентген самый неинформативный метод в диагностике патологии пазушноносовой системы. Это двухмерное изображение в отличие от компьютерной томографии, где изображение трехмерное. Там где на рентгене будет «уровень жидкости в пазухе – срочно лечиться, срочно на прокол!» на КТ может оказаться утолщением слизистой, которое вообще не требует лечения. А самое главное, что ни рентген, ни КТ не требуются при диагностике неосложеннного риносинусита. Воспаление слизистой полости носа не протекает без воспаления слизистой пазух, именно по этому полученное изображение никак не повлияет на выбор лечения, на назначение антибиотиков.

Лабораторная диагностика:

Клинический анализ крови. Может быть использован, как дополнительный метод оценки вирусного или бактериального воспаления.
С-реактивный белок (CRB): является маркером воспаления и повышается при бактериальной инфекции. Его применение рекомендовано при инфекциях дыхательных путей в качестве вспомогательного средства для выявления бактериальной инфекции, что позволяет уменьшить использование антибиотиков. Незначительное повышение или нормальный уровень CRB может говорить о низкой вероятности бактериальной инфекции.
Прокальцитонин: также рекомендован в качестве потенциального маркера, указывающего на бактериальную инфекцию, и в качестве инструмента для руководства по назначению антибактриальных препаратов.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): маркер воспаления, повышающийся при остром бактериальном воспалении, но в отличие от CRB это более «меленный» маркер. Длительно нарастает и так же длительно снижается, что делает его малоинформативным.

Лечение.

Острый риносинусит/риноаденоидит:

Простуда - это заболевание, которое проходит само и требует только терапии, направленной на улучшение качества жизни.

Зачем так много препаратов назначают? Не знаю. Но точно знаю, какие из них эффективны, какие нет, а какие противопоказаны.

🟢Промывание полости носа физиологическим раствором положительно влияет на облегчение симптомов простуды.

🟢Нестеройдные противовоспалительные препараты (нурофен и аналоги) рекомендованы снятия дискомфорта или боли, вызванных обычной простудой. Аспирин не рекомендован детям по причине возможного развития серьезных осложнений (синдром Рея).

🟢Регулярные физические упражнения средней интенсивности могут оказывать влияние на профилактику простуды.

🟢🟡Противоотечные препараты. Местные формы в виде сосудосуживающих спреев могут оказывать положительное влияние на субъективные показатели заложенности носа. Не доказана эффективность у детей.

🟡🔴Пробиотики для верхних дыхательных путей могут полезными для предотвращения простуды. Однако качество доказательств было низким.

🟡🔴Ипратропия бромид будет эффективен при выраженной ринореи. Но он не оказывает никакого влияния на заложенность носа, и его применение было связано с большим количеством побочных эффектов (сухость, жжение, носовые кровотечения).

🟡🔴Цинк в дозе > = 75 мг / сут и принимаемый в течение 24 часов после появления симптомов, значительно сокращает продолжительность обычной простуды у взрослых. Эффективность цинка в снижении продолжительности или тяжести симптомов простуды у детей остается неясной, и побочные эффекты встречаются часто. Не рекомендован для использование у детей.

🟡🔴Фитотерапия. Следует отметить, что некоторые фитопрепараты оказывают влияние на симптомы обычной простуды без серьезных побочных эффектов. Но отсутствует формальный систематический обзор, а проводимые исследования довольно низкого качества.

🔴Применение антибиотиков при этих состояниях не рекомендуется.

🔴Интраназальные глюкокортикостероиды. Имеющиеся в настоящее время данные не подтверждают использование интраназальных кортикостероидов для облегчения симптомов простуды.

🔴Противокашлевые препараты не доказали своей эффективности, а у детей вызывают серьезные осложнения.

🔴Муколитические препараты направленные на разжижение слизи делают это за счет увеличения ее выработки и улучшают ее откашливание у взрослых и детей старше 12 лет. Не рекомендовано их использование у детей до 6 лет в виду развития грозных осложнений. С 6 лет только под контролем врача и с его одобрения.

🔴Ингаляция физ.раствором или "подышите над картошкой". В настоящее время нет данных о какой-либо пользе или вреде от использования нагретого, увлажненного воздуха, вдыхаемого для лечения обычной простуды.

🔴Не существует адекватной противовирусной терапии для вирусов, вызывающих простуду, за исключением вируса гриппа типа А в первые 72 часа от начала болезни.

🔴Витамин С не доказали своей пользы при лечении простуды.

🔴Гомеопатия не доказала своей пользы при лечении простуды.

Поствирусное воспаление.

Острый поствирусный риносинусит является самоизлечивающимся заболеванием. Поэтому его лечение не сильно отличается от лечения обычной простуды.

Единственная разница – интраназальные глюкокортикостеройды (назонекс и аналоги) могут быть использованы тогда, когда есть необходимость в уменьшении симптомов.

Бактериальное воспаление.

🟢 Антибактериальная терапия. Антибиотиком выбора, при отсутствии аллергии, или его назначения за последние три месяца, является амоксициллин+клавулоновая кислота (Аугментин и аналоги)

🟢Промывание полости носа физиологическим раствором

🟢Нестеройдные противовоспалительные препараты (нурофен и аналоги) рекомендованы снятия дискомфорта или боли

🟢 Интраназальные глюкокортикостеройды (назонекс и аналоги) рекомендованы к назначению для терапии острого бактериального риносинусита.

🟢🟡Противоотечные препараты. Местные формы в виде сосудосуживающих спреев могут оказывать положительное влияние на субъективные показатели заложенности носа. Не доказана эффективность у детей.

🔴 Противокашлевые и муколитические препараты - все аналогично лечению вирусного воспаления. Как и все остальное, что перечислено выше в лечении простуды.

Лечебно-диагностическая пункция или "прокол пазухи".

Уровень жидкости на КТ, а тем более на рентгене околоносовых пазух еще не повод для пункции пазухи! Отсутствие аномалий развития пазушно-носовой системы позволяет проводить терапию без пункции, а их наличие, которое в редких случаях может потребовать лечебно-диагностической пункции для санации (удаления содержимого)пазухи, согласно современным рекомендациям требует оперативного лечения в здоровом состоянии!

Это все, что стоит знать о вирусных, поствирусных, бактериальных процессах в полости носа, пазух, носоглотке и расположенном в нем аденоиде.