Острый флегмонозный аппендицит история болезни по хирургии

Острый флегмонозный аппендицит - история болезни

=== Скачать файл ===

Студентам

История болезни - Хирургия (аппендицит)

Студентам Методички по медицине Истории болезней. Для врачей Венерология Инфекционные болезни Ревматология Неврология Физиотерапия Иммунология Лабораторные исследования ЛОР-болезни Хирургия Педиатрия Фармакология Неотложные состояния Военно-экстремальная медицина Пульмонология Кардиология Болезни пищеварительной системы Стоматология Социальная медицина Топографическая анатомия Дерматология Анестезиология Акушерство Психиатрия и психология Травматология Морфомеханика Медицина и право. Медицина и здоровье Для пациентов Для врачей Новости медицины Медицинский форум. Дата поступления в больницу: Время поступления в больницу: Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи. Доставлен по экстренным показаниям через 8 часов после начала заболевания. Жалобы больного при поступлении. Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 6 часов утра 8 марта года. Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка? То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания. Анамнез болезни anamnesis morbi. Накануне заболевания занимался тяжелым физическим трудом толкал машину. Со слов больного около 6 часов утра 8 марта появились сильные боли в животе режущего характера сначала они были не локализованные, а потом локализовались в правой подвздошной области. Появилась тошнота и рвота пищей с частотой примерно 4 раза в час. Принял 4 таблетки активированного угля. Врач скорой помощи доставил пациента в больницу. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Объективное исследование больного при поступлении. Оценка тяжести общего состояния больного. Состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный. Ран, шрамов на передней брюшной стенке не обнаружено. Живот напряжен, при пальпации особенно в правой подвздошной области болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев положительный. Симптом Ровзинга собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области положительный. Симптом Ситковского появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку положительный. Симптом Раздольского болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки положительный. Симптом Пунина болезненность при надавливании пальцем на область поперечного отростка II - III поясничного позвонка отрицательный. Заключение по объективному исследованию. Исходя из осмотра больного, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота особенно правой подвздошной области. На основании жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость; на основании анамнеза болезни, из которого следует, что накануне заболевания пациент занимался тяжелым физическим трудом толкал машину , симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил; на основании данных объективного исследования: Данные лабораторных и инструментальных исследований: Реакция Вассермана от Общий анализ крови от Данные лабораторного исследования крови: На операцию на 08 марта года подготовлен больной Беляков Евграф Вячеславович, 20 лет, с диагнозом острый аппендицит. Диагноз поставлен на основании: Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции. Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено. Степень риска по классификации Московского общества анестезиологов и реаниматологов г. Хирург - Березкин И. Ассистент - Ильин Г. Операционная сестра - Иванова А. Анестезиолог - Семенов Ю. Вид обезболивания - комбинированный интубационный наркоз. Положение больного на спине. Доступ из разреза Волковича-Дьяконова. Произведен косой разрез длиной 10 см в правой подвздошной области середина разреза проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересечены и перевязаны ветви a. Произведен разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами он был отслоен от подлежащих мышц и рассечен на всем протяжении кожного разреза. Далее, сомкнутыми браншами ножниц тупо были раздвинуты волокна косой и поперечных мышц, а также поперечная фасция. Края раны были разведены тупыми крючками. Далее была рассечена брюшина. Со стороны правого бокового канала была найдена слепая кишка, купол ее вместе с червеобразным отростком был выведен из операционной раны. Червеобразный отросток отечен, напряжен, слепая кишка в районе отростка плотная, терминальная часть подвздошной кишки гиперемирована. Червеобразный отросток у основания был пережат кровоостанавливающим зажимом, перевязан кетгутом по основанию. Вокруг основания отростка был наложен серозно-мышечный кисетный шов. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, был наложен кровоостанавливающий зажим, затем между ним и лигатурой отросток был отсечен и направлен на гистологическое исследование. Культя отростка была смазана спиртовым раствором йода и погружена в ранее наложенный кисетный шов, после чего он был затянут. Кисетный шов был завязан двумя узлами, поверх него был наложен Z-образный шов. Брюшная полость была обследована на наличие выпота в правой подвздошной области выпота нет. Брюшина была зашита непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану были наложены узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы - шелковые швы, далее были ушиты подкожная клетчатка и кожа. По окончании операции больной проснулся, в Жалобы на момент осмотра. На момент осмотра жалуется на слабость. Жалобы со стороны нервной системы: Данные симптомы отмечает на протяжении 15 лет каждое утро, после перенесенной черепно-мозговой травмы. На момент курации жалоб не предъявляет. Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает. Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Был жидкий стул после операции. Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы не отмечает. Непроизвольного мочеиспускания не отмечает. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет. Болей в нижней части живота не отмечает. Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий. Со стороны опорно-двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает. На момент курации больной жалоб не предъявляет, что может свидетельствовать о хорошем течении послеоперационного периода. Утром отмечал не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах. Данные симптомы появляются каждое утро на протяжении 15 лет, после перенесенной черепно-мозговой травмы последствия черепно-мозговой травмы, нарушения циркуляции ликвора? Анамнез жизни anamnesis vitae. Родился в году Новгороде. Возраст родителей больного при ее рождении: Был четвертым ребенком в семье есть три старших сестры. Ходить и говорить начал вовремя. Со слов больного, рахитом не болел. Живет вмести с родителями и одной из сестер в частном доме 2 комнаты. Простудными заболеваниями в детстве болел редко. В 5 лет перенес черепно-мозговую травму лечился у хирурга , после чего стал отмечать не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах. Данные симптомы появляются практически каждое утро, похожая симптоматика появляется и при изменении погоды. У невропатолога не консультировался. Участковый врач назначил таблетки, какие, больной сказать затрудняется. Принимает их почти каждое утро. В школу пошел с семи лет, учиться было тяжело. Причиной этого пациент считает черепно-мозговую травму, перенесенную в детстве. Со слов больного, перенес ветряную оспу. Два года назад сломал нос, лечился у хирурга. На учете у невропатолога не стоит. С 16 лет больной стал отмечать ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, особенно острой, копченой. При появлении болей не ест, выпивает активированный уголь со слов больного, это ему помогает. Частота возникновения болей раза в месяц. Отмечает отрыжку кислым раза в неделю , рвоту пищей, приносящую облегчение раза в месяц. Поносов и запоров не отмечает. Обращался по этому поводу к участковому врачу, ФГДС сделать не удалось. Лечение назначено не было. Не работает, помогает по хозяйству. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто 1 - 2 раза в год. Не женат, детей нет. Семья состоит из трех взрослых человек. Проживают в частном доме 2 комнаты , нет горячей воды. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, малярии отрицает. Лекарственной и другой аллергии нет. Отец 47 лет - хронический гастрит и язвенная болезнь желудка. Мать 45 лет - здорова. Со слов больного, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье нет. Исходя из наследственного анамнеза, можно сделать вывод о предрасположенности больного к развитию заболеваний желудка у отца больного хронический гастрит и язвенная болезнь желудка. Развитию патологии ЖКТ также может способствовать нерегулярное питание. Ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, особенно острой, копченой, отрыжка кислым, рвота пищей, приносящая облегчение могут быть причиной заболевания желудка. Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом в 5 и в 18 лет, могут быть причиной не сильных головных болей давящего характера, небольшого головокружения, шума в ушах, появляющихся по утрам и при смене погоды. Объективное исследование больного во время курации Общее состояние больной средней тяжести. Температура 37,7 о С. Положение в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Рост см, вес 62 кг. Степень упитанности по индексу Брокка: Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Грудная клетка конической формы нормостеническая , симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Высота стояния верхушек легких: Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма скорость пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный шириной 1 см , низкий, не усиленный, не резистентный. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, 'кошачьего мурлыканья' не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. Границы относительной тупости сердца. Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя - на III ребре по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины. Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья. Границы абсолютной тупости сердца. Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на IV ребре. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I и II премоляры слева. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Живот участвует в дыхании. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии отмечается болезненность. Симптом Василенко шум плеска справа от средней линии живота отсутствует, что свидетельствует о том, что желудок не наполнен. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность. Живот напряжен, при пальпации болезненный. Симптом Щёткина - Блюмберга положительный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. Не проводилась в связи с перенесенной операцией. При аускультации живота определяются на слух отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы симптом Керте не выявлено. Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается. Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско. По правой среднеключичной линии - 9 см; По передней срединной линии - 7 см; По краю реберной дуги - 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Исследование селезенки При перкуссии по методу Образцова по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии , определены следующие границы селезеночной тупости: Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Нервная система и органы чувств. Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободные. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Умственное развитие соответствует возрасту. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области видна ушитая рана длиной 10 см. Заключение по системам органов. Наличие положительного симптома Щеткина-Блюмберга свидетельствует о вовлечении париетального листка брюшины в воспалительный процесс. Отклонений от нормы в дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, эндокринной и нервной системе и органах чувств при осмотре не обнаружено. Предварительный диагноз сопутствующих заболеваний. На основании жалоб больного на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, особенно острой, копченой, отрыжку кислым, рвоту пищей, приносящую облегчение; на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что вышеуказанные симптомы появились 4 года назад, что по этому поводу пациент обращался к врачу, но в результате невозможности провести ФГДС диагноз не был поставлен со слов больного , что питается пациент нерегулярно; на основании данных наследственного анамнеза: На основании жалоб больного на не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах, появляющиеся по утрам и при смене погоды на протяжении 15 лет; На основании анамнеза жизни, где говорится, что в пятилетнем возрасте больной перенес черепно-мозговую травму,- можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: Предварительный диагноз сопутствующих заболеваний: Гастрит, последствия черепно-мозговой травмы. ЭКГ, ФГДС, ЭЭГ, термометрия. ФГДС, ЭКГ, ЭЭГ не проводились. Для уточнения диагноза в дальнейшем рекомендуются консультации невропатолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, исследование желудочного сока, ФГДС. План лечения после операции. Режим постельный в первый день, далее - полупостельный. Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. Биохим исслед сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан домой Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2-х месяцев. Для уточнения диагноза сопутствующих заболеваний в дальнейшем рекомендуются консультации невропатолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, контроль сахара крови. Каталог медицинских сайтов Медицинские новости Анекдоты Гороскоп История болезни Рассылки Диета по группе крови Авторы. При перепечатке, ссылка на автора статьи и Градусник. Аллергии на лекарственные препараты нет. Симптом Кивуля перкуторно тимпанит с металлическим оттенком. Подвижность нижнего края легкого см.

Физика шкала перевода баллов 2016

Магазин мебели в улан удэ каталог дмитровский

Змея стрелец женщина совместимость

Правила дезинфекции предметов ухода за больными

Качество учебных пособий

Как подключить бас гитару к компьютеру

Основные причины железодефицитной анемии

Рейтинг банков россии на сегодняшний день центробанк

Начало прикорма детям на гв

Гипноз чтобы забыть человека

Комплексно тематический план работы с родителями

Где можно подписать договор делимобиль