Остеопороз У Пожилых Реферат
Остеопороз У Пожилых Реферат
Остеопороз — патология скелета, сопровождающаяся структурными изменениями костных тканей. Кости утрачивают прочность, становятся более хрупкими. Заболевание часто протекает бессимптомно: у человека не возникают боли в суставах, не ограничивается объем движений. Остеопороз обнаруживается при диагностировании переломов, трудно поддающихся лечению. В терапии патологии используются различные группы препаратов: бисфосфонаты, гормоны, витамин D, Кальцитонин. Лекарственные средства имеют ряд противопоказаний, проявляют выраженные побочные эффекты. Поэтому врачи уделяют особое внимание профилактике остеопороза. Укрепить позвоночник и суставы помогает умеренная двигательная активность, массаж, сбалансированное питание, правильный питьевой режим.
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.
Основная опасность остеопороза — возможность перелома костей при незначительных нагрузках, например при падении. Если заболевание уже возникло, то курсовой прием кальция и витамина D не поможет. Необходимо выяснить его причину, остановить дальнейшее прогрессирование резорбции (разрушения) костей. Остеопороз нередко становится последствием других патологий:
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Они сопровождаются плохим усвоением кальция. Даже несмотря на повышенное содержание микроэлемента в организме, кости постепенно истончаются. Только после устранения основного заболевания исчезает и остеопороз. В группу риска входят практически все женщины в период климакса. Во время естественной менопаузы снижается выработка половых гормонов, нарушая абсорбцию кальция. Для лечения остеопороза у пациенток применяется гормонозаместительная терапия, а профилактикой становится дополнительный прием препаратов с кальцием и витамином D.
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Но не всегда повышенная хрупкость костей становится причиной хронических заболеваний. Спровоцировать остеопороз могут вредные привычки, несбалансированное питание. Что становится спусковым крючком к частым и труднозаживающим переломам:
Справиться с первыми признаками остеопороза поможет своевременное устранение этих провоцирующих факторов из привычного образа жизни. Врачи рекомендуют заниматься профилактикой заболевания с раннего детства. Такой совет в случае остеопороза наиболее актуален. Патология чаще всего диагностируется у женщин в период климакса, но страдают от нее и маленькие дети. Дефицит витамина D приводит к плохому усвоению кальция и развитию рахита. Для этого заболевания характерно истончение и искривление костей скелета.
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Основная цель терапии остеопороза — снижение потери костной массы, стимулирование биохимических процессов ее восстановления. Практикуется комплексный подход к лечению заболевания с использованием эстрогенов, андрогенов, гестагенов, витамина D, бисфосфонатов, Кальцитонина. Врач назначает препараты, содержащие гормоны, с учетом множества факторов. Это пол, возраст пациента, наличие других патологий в анамнезе, индивидуальная чувствительность к ингредиентам. При выборе препаратов для женщины в климактерический период имеет значение наличие у нее матки, фаза естественной менопаузы. Гормональные препараты не назначаются пациентам со следующими заболеваниями:
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Во время гормонозаместительной терапии пациенты тщательно контролируют артериальное давление. Онкоцитологические исследования также становятся регулярной процедурой. Ежегодно проводятся ультразвуковая диагностика малого таза и маммография. Если у пациента есть противопоказания к приему гормональных средств, то в терапии остеопороза применяется Кальцитонин. Его курсовой прием позволяет замедлить потерю костной массы, увеличить поступление в костные ткани кальция. Для препарата также характерна обезболивающая активность ускорение процессов сращивания кости после перелома.
Нередко лекарственными средствами первого выбора становятся бисфосфонаты. Их использование помогает замедлить истончение костей. А витамин D способствует всасыванию фосфора, активизируя выработку хондроцитов и формирование костных тканей. Для восполнения запасов кальция в организме пациентам могут быть назначены препараты Кальций Д3 Никомед, Натекаль, цитрат кальция + магний (ортокальций).
Комплексные поливитамины включаются в терапевтическую схему больного остеопорозом для укрепления защитных сил организма. К таким средствам относятся Центрум, Компливит, Супрадин, Мультитабс, Селмевит. Они обладают тонизирующим действием, повышают функциональную активность всех систем жизнедеятельности.
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Лечение и профилактика остеопороза проводятся одновременно. Эффективность терапии значительно возрастает на фоне сбалансированного питания и налаженного питьевого режима. А умеренные физические нагрузки способствуют быстрому выведению метаболитов лекарственных средств, снижая их токсичное воздействие. Проведить профилактические мероприятия никогда не поздно. Но изменения в привычном образе необходимы при появлении первых настораживающих симптомов. Это ухудшение осанки, обильное выпадение волос, расслаивание ногтевых пластин, участившиеся стоматологические патологии. Боли в суставах при резкой перемене погоды также становятся одним из признаков разрушения костных тканей.
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Злоупотребление алкогольными напитками и курение — причины многих заболеваний, в том числе и остеопороза. Этиловый спирт при регулярном поступлении в организм постепенно разрушает клетки печени — гепатоциты. Это приводит к нарушению процессов метаболизма, оказывает негативное влияние на абсорбцию питательных и биологически активных веществ. В таких условиях кальций не усваивается в достаточном количестве, и кости начинают медленно разрушаться. Ухудшается и работа органов мочевыделения — почек, мочеточников, мочевого пузыря:
На усвоение костными тканями кальция и фосфора влияют никотин и ядовитые табачные смолы. Они оказывают отрицательное воздействие на состояние вен, артерий и капилляров. Их стенки истончаются, ухудшается проницаемость, начинают откладываться блоки вредного холестерина. Нарушение кровообращения приводит к недостаточному снабжению костей важнейшими микроэлементами.
Врачи относят к вредным привычкам и приверженность к частому употреблению крепкого чая, кофе, сладких газированных напитков. Они обладают мощным диуретическим эффектом. Учащение мочеиспусканий провоцирует потерю необходимой клеткам жидкости. Вместе с ней организм покидают и микроэлементы:
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.
Все они задействованы в процессах синтеза хондроцитов — строительного материала костей. Многие кофеманы страдают от периодических болей в суставах из-за нехватки в организме кальция.
Вредной привычкой считаются и постоянные монодиеты. Женщины, пытающиеся сбросить вес, начинают питаться однообразно и нерегулярно. Особенно опасны диеты, при которых в течение дня употребляется только один продукт — курица, фрукты, рыба. Даже если есть только один творог с высоким содержанием кальция, это не улучшит ситуацию. Для его усвоения необходимы другие биоактивные соединения, дефицит которых остро ощущается в организме во время диеты.
Профилактика остеопороза в пожилом возрасте заключается не только в отказе от вредных привычек, но и в поддержании в тонусе суставов и позвоночника. Можно заниматься лечебной физкультурой и гимнастикой под присмотром специалистов. Перед тренировками проводится полное обследование пациентов; по их результатам составляется комплекс упражнений. На первых занятиях исключаются повышенные физические нагрузки.
Тренировки направлены на укрепление связочно-сухожильного аппарата, что позволяет защитить кости от переломов. Регулярное выполнение упражнений способствует улучшению кровоснабжения тканей питательными и биологическими соединениями. Ускоряется обмен веществ, способствуя регенерации повреждений и очищению организма от шлаков и токсинов. Повышение двигательной активности, например, занятия танцами, не только окажет тонизирующее воздействие, но и поможет вернуть 1-2% костной массы. Инструкторы в медицинских центрах рекомендуют 1-2 раза в день выполнять такие упражнения:
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Постепенно следует использовать при тренировках утяжелители, например, гантели весом 1-1,5 кг. Отличной заменой лечебной физкультуре станут занятия йогой, плаванием, скандинавская ходьба, утренние пробежки. Ревматологи отмечают, что у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, усваивается костными тканями меньшее количество кальция. Поэтому от заболеваний костей и суставов страдают совсем молодые люди, предпочитающие проводить время за компьютером.
При проведении исследований была установлена неоднородность костной массы у одного пациента. При опросе была выявлена определенная закономерность. Чем больше мышцы одной группы подвергались физическим нагрузкам, тем прочнее становились рядом находящиеся кости.
Лечение и профилактика остеопороза будут более эффективными при сочетании диетического питания с активным образом жизни. Это улучшит всасывание кальция и фосфора слизистыми оболочками желудочно-кишечного тракта. Следует избегать стрессов, негативно влияющих на пищеварение. Усвоению микроэлементов из продуктов питания способствуют частые прогулки или работа на свежем воздухе. Под воздействием ультрафиолетового излучения в организме повышается выработка жирорастворимого витамина D. Только в присутствии эргокальциферола происходит полноценное поглощение кальция костной тканью.
Чем старше становится человек, тем больше микроэлементов вымывается из его костей. Ревматологи при изучении результатов анализов выявляют недостаточное содержание кальция у пациентов. Пожилым людям недостаточно для профилактики остеопороза внести изменения в рацион . Одновременно следует принимать препараты или биодобавки с повышенным содержанием этого микроэлемента.
Левомеколь хорошо очищает рану, а его антибактериальное действие сохраняется даже в присутствии гноя!
Ежедневно в организм человека должно поступать около 1 грамма кальция в легкоусвояемом виде. Для женщин в период естественной менопаузы и пожилых людей это количество увеличивается в 1,5 раза. В ежедневном меню обязательно должны присутствовать молочные продукты (сыры, творог, сметана) без красителей, ароматизаторов и других пищевых добавок. Также диетологи рекомендуют придерживаться таких правил питания для профилактики и лечения остеопороза:
Около 50% ежедневного меню должны составлять продукты, не подвергшиеся термической обработке: свежие овощи, ягоды, фрукты, варенец, ряженка, творог с нежирной сметаной. Врачи рекомендуют пациентам не добавлять соль при приготовлении пищи, а присаливать ее во время еды.
Лечебную диету с высоким содержанием кальция врачи рекомендуют пациентам с первичным и вторичным остеопорозом. Ее соблюдение помогает также предупредить возникновение патологии, препятствует ее прогрессированию. Сбалансированное питание показано людям с наследственной хрупкостью костей, больными суставами, недостаточной выработкой в организме витамина D. Высокая концентрация микроэлемента содержится в таких продуктах питания:
Очень много кальция и других микроэлементов содержится в сухофруктах, особенно в изюме и кураге. Все виды орехов (не подсоленных!) считаются основным источником биологически активных веществ, необходимых для оптимального функционирования опорно-двигательного аппарата.
Для восполнения запасов витамина D и стимуляции его выработки организмом 2-3 раза в неделю нужно включать в рацион питанию рыбу лососевых пород, сельдь, корюшку. В них содержится большое количество Омега-3 жирных полиненасыщенных кислот и жирорастворимых витаминов. Эти соединения помогают не только устранить дефицит полезных веществ, но и очищают кровеносные сосуды от вредного холестерина.
Для профилактики остеопороза недостаточно обогатить рацион продуктами с высоким содержанием кальция, фосфора, цинка и меди. Из него следует исключить продукты, мешающие усвоению организмом этих важнейших микроэлементов. Чего не должно быть на столе:
Вымыванию кальция из костей способствует употребление продуктов с большой концентрацией щавелевой кислоты. Это щавель и свежий ревень.
Профилактика остеопороза способствует нормализации содержания кальция в костных тканях. Улучшается общее состояние здоровья человека, предупреждается развитие серьезных осложнений. Повышенная двигательная активность, диета, исключение вредных привычек также повышают эффективность препаратов, используемых при лечении остеопороза.
ГОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия Федерального
агенства по здравоохранению и социальному развитию”
Цикл тематического усовершенствования “Новые технологии диагностики и
Остеопоро́з (лат. osteoporosis ) — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к высокому риску переломов или деформации костей.
До конца прошлого века остеопороз, как заболевание, не был известен, хотя остеопоретические изменения скелета были найдены у североамериканских индейцев, живших 2500-2000 лет до нашей эры. О людях с типичным остеопоретическим внешним видом сообщает искусство Древнего Китая и Греции. Однако в тот период, когда продолжительность жизни человека составляла 30 лет, остеопороз - болезнь, развивающаяся у лиц старше 50 лет, - не мог иметь существенного значения [14].
Первое описание остеопороза сделали Charcot и Vulpian в 1873 году, но еще в 1824 году Astley Cooper уже указывал на хрупкость костей при изучении клиники старческого перелома бедра.
Остеопороз становится заболеванием, известным клиницистам, благодаря работам американского ученого - основоположника клинической остеологии - Fuller Albright (1984), который выделил процессы образования и резорбции костной ткани, изменяющиеся при остеопорозе [14].
Кость - высокоспецифичная ткань, состоящая из костного матрикса, минерального компонента, и костных клеток. Матрикс образован коллагеновыми фибриллами, в основном коллагеном I типа. Минеральный компонент (70% от костной ткани) представлен гидроксиапатитом. Скелет содержит 99% кальция и 85% фосфора всего организма, являясь их резервуаром. До 20-30 лет идет формирование скелета под влиянием многочисленных факторов – генотипа, гормонального фона, физической активности, потребления кальция, других микроэлементов, белка. По достижении пиковой массы процесс стабилизируется [13]. В норме в организме постоянно идет обновление костной ткани — разрушение старой костной структуры и образование новой. Скорость обновления с возрастом замедляется: если у детей она составляет 50% в год, то у взрослых
всего 5%. После 30 лет разрушение костей происходит быстрее, чем их замена новой костной тканью. Это свойственно всем, но у некоторых людей выражено особенно сильно и ведёт к остеопорозу. Есть исследования, свидетельствующие о том, что остеопороз имеет истоки в детском возрасте. Популяционными исследованиями в Японии доказано, что при позднем возрасте менархе (14 лет и старше) ранняя менопауза с 45 лет развивается у всех женщин, что повышает риск постменопаузального остеопороза [17].
В настоящее время изучается влияние воспаления на развитие заболеваний пожилого возраста (атеросклероза, кальциноза клапанов, остеопороза). Непосредственное участие здесь принимает иммунная система. Воспалительную реакцию вызывают цитокины, интерлейкины, С-реактивный белок, а также аутоиммунные реакции, гуморальная, с образованием аутоантител, и клеточная, с формированием аутоагресивных Т-лимфоцитов [15]. Костная ткань и сосуды имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств (происходят из мезодермы). Нарушение в иммунной системе, повышение уровня цитокинов усугубляет деминерализацию кости.
Среди женщин в постменопаузном периоде выявлена корреляция между частотой переломов и аллельными генами рецептора витамина D (VDR), BsmI. Исследования показали, что наличие полиморфизма в VDR BsmI не оказывает влияния на плотность костной ткани, но в гетерозиготном виде полиморфизм увеличивает общий риск переломов в 1.5 раза, в гомозиготном - более чем в 2 раза. Гомозиготный полиморфизм T/T в гене коллагена COLIA1 Sp1 (G/T) приводит у женщин к значительному уменьшению плотности костной ткани шейки бедра и позвоночника и в 1.4 раза увеличивает риск перелома позвоночника, полиморфизм гена фарнесилдифосфатсинтазы (FDPS) у женщин в пожилом возрасте на 3-7% снижает костную массу. Наличие полиморфизма в VDR Cdx2 до 20% снижает риск перелома позвоночника независимо от пола человека, гомозиготный полиморфизм Xbal в гене альфа рецептора эстрогена (ESR1) уменьшает общий риск переломов у женщин любого возраста на 19% (у мужчин - на 9%) и риск переломов позвоночника - на 35% (16%). Непереносимость лактозы (молочного сахара) из-за полиморфизма в гене фермента лактазы LCT и неосознанное стремление к отказу от молочных продуктов, вызывающих вспучивание, спазмы и диарею (клиническая картина похожа на хронический панкреатит), приводят к значительному уменьшению костной массы и 2-5-кратному увеличению риска переломов у пожилых людей.
Для остеопороза характерно бессимптомное течение в первые 10-15 лет. Возможны жалобы на боли в костях (особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, могут напоминать радикулит), медленное уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности, потерю массы тела. Часто обследование начинают после случайного обнаружения перелома позвонков.
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз занимает четвертое место среди неинфскционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета [11], а ущерб от смертности и нетрудоспособности от остеопороза такой же, как от рака молочной железы, диабета и ХОБЛ (1,5% от общей смертности) [2].
В случае снижения концентрации катионов кальция или витамина Д в крови повышается секреция паратгормона (паратиреоидный гормон, ПТГ). Физиологическое действие паратгормона заключается в угнетении формирования костной ткани посредством влияния на популяцию остеобластов и остеоцитов. Те, в свою очередь, выделяют инсулиноподобный фактор роста-1 и цитокины, стимулирующие метаболизм остеокластов. Активированные остеокласты секретируют щелочную фосфатазу и коллагеназу, что приводит к разрушению костного матрикса.
Паратгормон опосредованно увеличивает канальцевую реабсорбцию катионов кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция (путём индукции синтеза кальцитриола). Результатом действия паратгормона является повышение концентрации кальция в плазме крови и снижение содержания кальция в костях деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови[14].
Развитие остеопороза может быть также обусловлено дефицитом микроэлементов . Так, при ограниченном поступлении в организм магния тормозится образование фосфата кальция [22]. Среди всех факторов, обеспечивающих прочность скелета, центральное место занимает соотношение кальция и магния. Когда количество магния в крови падает, почки восстанавливают равновесие, удерживая меньше кальция. Когда концентрация магния возрастает, почки выводят меньше кальция. По этой причине организму в первую очередь необходим баланс магния и кальция, а также витамин В 6 , который способствует удержанию магния в клетке и витамин Д, регулирующий секрецию ПТГ. Весной и летом хватит и 20 минут в день для принятия солнечных ванн, чтобы на весь год запастись витамином Д.
Марганец входит в состав ферментов, необходимых для обмена веществ в хряще и соединительной ткани [23]. При дефиците железа отмечаются изменения в костной ткани, напоминающие талассемию, что формирует выраженный остеопороз с расширением костномозговых пространств и деформацией скелета. Возможной причиной остеопороза при дефиците железа может служить гиперплазия костного мозга вследствие неэффективного эритропоэза [18]. Существенное значение для обмена в соединительной и костной тканях имеет медь. Она необходима для ковалентной поперечной связи пептидных цепей в коллагеновых и эластических волокнах соединительной ткани. При дефиците меди описано развитие остеопороза, вызывавшего спонтанные переломы у недоношенных детей [24].
Важно выявить тех больных, которые особенно чувствительны к снижению пика костной массы.
Денситометрия – исследование минеральной плотности костной ткани (рентгенологическое или ультразвуковое), а также количественная компьютерная томография позволят оценить состояние костной ткани.
Для оценки резорбции костной ткани большое значение в клинических условиях имеет определение экскреции кальция и гидроксипролина, поскольку у больных с остеопорозом абсорбция кальция обычно снижена, а уровень кальция и гидроксипролина в моче более высокий.
Степень угнетения активности остеобластов определяют по содержанию суточного остеокальцина и костно-специфической щелочной фосфотазы. Диагностическую ценность представляет измерение эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин [14].
Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является ориентиром в оценке риска переломов, но нужно учитывать и другие факторы риска. Так, нормальная МПКТ не исключает возможности перелома, а сниженная МПКТ не говорит о их неизбежности.
Нормальной МПКТ считается при Т-критерии пика показателя костной ткани молодых женщин от +25 до -1 SD
Остеопения Т-критерий от -1 до -2,5 SD
Остеопороз Т-критерий -2,5 SD и ниже при наличии в анамнезе переломов
Что же необходимо предпринять, чтобы предотвратить развитие остеопороза?
О состоянии костей необходимо заботиться смолоду. Чем раньше вы избавитесь от факторов риска развития остеопороза, тем лучше будет результат. Гиподинамия, курение, алкоголь, неправильное питание (с низким содержанием кальция) ведут к ослаблению костной ткани. Необходимо отказаться от курения и спиртного. Рекомендуются регулярные (не менее 3-5 раз в неделю) упражнения, не связанные с повышенным риском получения травмы, способствующие сохранению физической активности, что благотворно влияет на сохранение костной ткани - бег, теннис, ходьба, другие виды спортивных занятий на свежем воздухе. Благотворное воздействие оказывают аэробика и упражнения с тяжестями.О положительном воздействии на плотность костей регулярных физических нагрузок говорит и тот научно установленный факт, что плотность костей "ударной (бросковой) руки" и "толчковой ноги" у профессиональных спортсменов всегда значительно выше. Физическая нагрузка стимулирует образование кости и препятствует резорбции. Она также может сократить частоту случаев и тяжесть падений за счет улучшения мышечной силы и координации.
Богатое белками питание также ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из кости. В эксперименте на животных доказана возможность возникновения остеопороза при ацидозе и предотвращения его приемом щелочей, уменьшающих выведение кальция с мочой [20].
Рекомендуемая ежедневная норма кальция 1000-1500мг в день. Повышенное поступление кальция с пищей способствует лишь созданию кости, но не тормозит возрастной костной резорбции. Поддерживать прочность костей помогают сбалансированный рацион питания, богатый натуральными витаминами, минеральными веществами (особенно кальцием) и клетчаткой. Наиболее эффективной профилактикой остеопороза считается включение в рацион питания цельнозерновых продуктов (особенно хлеба, приготовленного из нерафинированной муки грубого помола). Источниками кальция, а также витаминов и минеральных веществ, являются молочные продукты, овощи с зелеными листьями, орехи и семечки, рыбные продукты, которые следует есть с костями: сардины, лососина. Для усвоения кальция необходимы также магний и достаточное количество витамина D. Для образования в организме витамина D нужен солнечный свет (или ультрафиолетовое облучение). Большое количество витамина D содержится в яичном желтке, печени.
Опасно сочетание остеопороза с плоскостопием. Амортизирующие свойства стопы при плоскостопии снижены, и перегрузки, испытываемые суставами и позвоночником при деформации стопы, при остеопорозе могут вызвать больше неблагоприятных последствий (вплоть до компрессионных переломов позвоночника). Помочь могут правильно подобранные ортопедические стельки.
Для предупреждения переломов при остеопорозе необходимо соблюдать минимальную технику безопасности: убрать скользящие коврики дома, провода электрических приборов с проходов. Отказаться от высоких каблуков, носить удобную обувь. Пользоваться палкой или приспособлением для ходьбы, если походка потеряла устойчивость. Оборудовать ванную специальными поручнями. Сделать свою жизнь более удобной и безопасной.
Copyright © Портал о скелете и мышцах
Профилактические меры, предупреждающие развитие остеопороза и ускоряющие выздоровление
Комплекс мероприятий, направленный на восполнение запасов кальция и витамина D в организме человека
Занятия лечебной гимнастикой и физкультурой, йогой, пробежки и прогулки на свежем воздухе, скандинавская ходьба, плавание
Включение в рацион свежих овощей, зелени, фруктов, ягод, жирной рыбы, орехов и сухофруктов
Отказ от курения, употребления алкоголя и препаратов, не назначенных врачом, исключение из ежедневного меню кофе и крепкого чая
Реферат остеопороз у пожилых людей | Портал о строении скелета и мышц
Характеристика заболевания остеопороз . Курсовая работа (т). Медицина...
ГЛАВА 60. ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз - причины, симптомы, диагностика и лечение
Министерство здравоохранения республики беларусь
Отчет По Практике В Университете Синергия
Сочинение Рассуждение О Фамусовском Обществе
Административно Правовой Статус Беженцев Эссе
Тмм Курсовая Работа Примеры
Как Выглядит Титульник Реферата