Остеохондроз шейного и отдела позвоночника - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Остеохондроз шейного и отдела позвоночника

Анамнез жизни и заболевания пациента, его жалобы при поступлении. Дифференциальный диагноз и его обоснование - полисегментарный остеохондроз позвоночника, деформирующая дорсопатия. План лечения заболевания. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями
Дата поступления в стационар: 17.05.13 г.
Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка
Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.
Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.
Краткие биографические данные. Родился в г.Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.
Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).
Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.
Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.
Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Сыпи нет.
При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.
Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.
Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких. Дыхание везикулярное.
Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.
Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.
· по правой среднеключичной линии - 9 см;
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.
Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Ортнера и Курвуазье отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Аускультация и перкуссия живота. Асцит, повышенное газообразование в кишечнике отсутствуют. Перистальтика нормальная, шумов не отмечается.
Стул регулярный 1 раз в 2 дня. Кал сформированный, без примесей, обычного цвета.
Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.
Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча соломенно-желтого цвета.
Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.
Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.
Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.
I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.
II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют
III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет. Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.
V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует
VII пара. N.facialis. Наморщивание лба - без патологии; закрывание глаз - не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.
VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.
IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.
XI пара. N.accessorius. Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;
XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.
Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц нормальный. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.
Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.
Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.
Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.
Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет. Тазовые расстройства отрицает.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков .
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.
Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.
Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСаТ 190, АЛаТ 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.
МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L4-L5.
ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.
На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.
На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.
На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.
На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.
На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.
Можно поставить клинический диагноз:
Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.
- остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.
- остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).
Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.
Прогноз в отношении жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления -неблагоприятный - заболевание хроническое.
Прогноз в отношении трудоспособности сомнительный.
остеохондроз позвоночник дорсопатия
Больной, Гаршин Александр Петрович, 52 года поступил в неврологическое отделение 16.05.2013 года с жалобами на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.
Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.
Из истории жизни установлено, что условия труда неудовлетворительные: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
При объективном исследовании обнаружено: тактильная чувствительность сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина. Рентгенографическое исследование.Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5. Магнитно-резонансная томография поясничного и шейного отдела позвоночника. Заключение (от 21.04.2013г): остеохондроз, грыжи дисков C3-C7.
На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.
1. Гесев Е.И Неврологические симптомы, синдромы симптомокомплексы и болезни.
2. Яхно, Парфенов Общая и частная неврология.
3. Никифоров А.С. Клиническая неврология.
Жалобы больного и анамнез заболевания. Соматический и неврологический статус. Результаты дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника с хронически-рецидивирующим течением история болезни [16,6 K], добавлен 12.03.2009
Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе. Клинические синдромы поражения шейного, грудного и пояснично–крестцового отдела позвоночника. Инструментальные методы обследования. Методы консервативного и хирургического лечения, лечение вытяжением. реферат [45,2 K], добавлен 04.06.2011
Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника, этиология и патогенез остеохондроза, его классификация и клинические проявления. Физическая реабилитация для больных остеохондрозом шеи, медикаментозное и немедикаментозное лечение. дипломная работа [154,6 K], добавлен 25.05.2012
Остеохондроз шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, его профилактика и причины возникновения. Ортопедический режим. Систематические и регулярные занятия лечебной физкультурой. Вытяжение позвоночника. Осанка и положение тела при работе. реферат [29,6 K], добавлен 04.03.2009
Заднее выпячивание диска. Формы дегенеративного поражения позвоночника. Дистрофия и истончение межпозвонковых дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков. Основные стадии остеохондроза. Грыжа межпозвонкового диска. Остеохондроз шейного отдела. презентация [4,6 M], добавлен 12.04.2017
Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни. история болезни [32,8 K], добавлен 28.01.2013
Общая схема позвоночно-двигательного сегмента, рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника. Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе, вопросы патологии. Шейный остеохондроз, клинические синдромы поражения грудного отдела. реферат [1,5 M], добавлен 13.11.2013
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Остеохондроз шейного и отдела позвоночника история болезни. Медицина.
Реферат: Неправомерные действия при банкротстве
Смерть Чиновника Аргументы К Итоговому Сочинению
Реферат На Тему Особенности Технологии Производства Отдельных Видов Масла
Курсовая работа по теме Синтаксические трансформации в художественном тексте при переводе с русского языка на украинский язык
Реферат: Поняття неосудності
Реферат На Тему Как Проводить Беседу С Родителями Детей, Которые Должны Проходить Психотерапию
Сочинение Осень Из Окна Моего Дома
Курсовая Работа На Тему Общие Начала Назначение Наказания
Дипломная работа по теме Диагностика, техническое обслуживание и ремонт стиральной машины 'Beko WM 5500t/tb'
Контрольная работа по теме Актуальные проблемы практики исполнительного производства
Курсовая Работа На Тему Интеллект Руководителя Организации
Сочинение по теме Синтаксис и социальная структура: трук и понапе
Контрольная работа по теме Основы козоводства
Реферат: Политика управления финансовыми рисками 7
Реферат: Реализация и эффективность права. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Gangs Essay Research Paper Gangs What Influences
Курсовая работа по теме Аналіз та удосконалення методів збуту на підприємстві
Реферат по теме Обмен веществ и энергии
Над Пропастью Во Ржи Итоговое Сочинение
Курсовая работа по теме Расчет гидропривода
Опровержение классической теории управления. Утверждение концепции неравновесных систем в информационном обществе - Государство и право реферат
Маркетинговое исследование на примере турфирмы "Ольга" - Маркетинг, реклама и торговля курсовая работа
Усилитель широкополосный - Коммуникации, связь, цифровые приборы и радиоэлектроника курсовая работа