Особенности правового обеспечения института обязательного медицинского страхования в России - Государство и право дипломная работа

Главная

Государство и право
Особенности правового обеспечения института обязательного медицинского страхования в России

Государственное медицинское страхование - система юридических и организационно-экономических мероприятий, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания помощи гражданам. Требования к полису обязательного медицинского страхования в РФ.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Обязательное медицинское страхование - это система юридических и организационно-экономических мероприятий, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания помощи гражданам при наступлении соответствующих обстоятельств. Финансирование осуществляется за счет средств ФОМС в рамках территориальной либо базовой госпрограммы. Основной нормативный акт, регламентирующий обязательное медицинское страхование, - ФЗ № 326. В нем определены ключевые понятия.
В частности, нормативный акт определяет субъекта и объекта ОМС, риск и обеспечение, содержание территориальной и базовой программы, в соответствии с которыми проводится обязательное медицинское страхование. ФЗ № 326 формулирует также обязанности и права лиц, заключающих договор, их ответственность.
Актуальность проблемы До 2011 г. существовала определенная модель ОМС. Однако, как показала практика, она являлась весьма неэффективной. Основной причиной этого было отсутствие надлежащих условий, в рамках которых центром системы выступали бы пациент и его нужды. До 2011 г. возможность выбрать организацию, которая осуществляет обязательное медицинское страхование в Москве или ином другом городе, была и у гражданина, и у его работодателя или исполнительного органа.
На практике такое положение обусловило фактическое отстранение населения от участия в определении компании ОМС. Кроме этого, отношения внутри системы строились по специфическому принципу. В частности, поликлиники и больницы получали средства от таких организаций не в качестве компенсации расходов на проведенное лечение, а на предоставление помощи пациентам. По сути, таким образом медучреждениям выделялся определенный бюджет. Фонд обязательного медицинского страхования не оказывал стимулирующего воздействия на больницы и поликлиники. Соответственно, последние не были заинтересованы в повышении качества услуг.
Объектом исследования данной работы является обязательное медицинское страхование.
Предмет исследования - нормативно-правовые акты, специальная научная литература, статьи и монографии на данную тему исследования.
Цель исследования - изучение обязательного медицинского страхования в России.
Методология исследования составляет различные общенаучные и частнонаучные методы исследования: формально - логический, сравнительно - правовой, конкретно - исторический социологический и другие методы, применяемые в юридической науке.
Теоретическая основа исследования. Для разработки темы была изучена соответствующая философская, социологическая, теоретико-правовая, гражданско-правовая и другая отраслевая юридическая литература.
Проблемами обязательного медицинского страхования, как и страхования в целом, занимаются в основном экономисты, а не юристы. К анализу отдельных правовых аспектов финансово-правового и административно-правового регулирования страхования обращались Д.В. Дитмар, Е.А. Ровинский, И.Т. Скаменка, М.И. Фридман, Р.О. Халфина, В.К. Райхер, В.А. Парыгина, М.И. Пискотин и др.
Нормативной основой исследования является Конституция Российской Федерации, акты российского гражданского законодательства, судебная практика.
1. раскрыть социально-экономическая сущность обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;
2. изучить экономические и организационно-правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;
3. исследовать Правила обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
При выполнении данной работы нашли применение следующие методы исследования: формально-логический, диалектический, а также метод анализа и синтеза.
1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
1.1 Понятие обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) - это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья.
ОСМС гарантирует всем застрахованным гражданам РФ независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи.
Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья в случае наступления болезни, травмы, беременности и родов, инвалидности и старости.
Многие развитые страны выбрали ОСМС, которая позволяет перераспределять средства от менее нуждающихся к более нуждающимся.
Почему в системе здравоохранения нужны реформы?
Отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья. Бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, в то время как у самих граждан не сформирован достаточный уровень ответственности за свое здоровье (своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек и др.).
Финансовая неустойчивость системы здравоохранения. Несмотря на рост государственных расходов на здравоохранение, финансирование не покрывает растущие потребности населения в медицинской помощи. Почему так происходит? Увеличивается рождаемость наряду со старением населения, также растет число хронических и неинфекционных заболеваний, продолжается стремительный темп внедрения новых инновационных технологий, который, в свою очередь, требует значительных затрат.
Неэффективное управление системой здравоохранения. Высокая доля расходов на стационарную помощь - 51% в структуре финансирования здравоохранения (в странах ОЭСР данный показатель составляет 34%) по причине низкого качества медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Бесконечные очереди и неудовлетворительное качество услуг в медорганизациях вынуждают людей обращаться в платные клиники и нести большие «карманные» расходы. Если состоятельные граждане могут позволить себе хорошее лечение и дорогие лекарства, то менее платежеспособные категории населения ограничены в доступе к определенным видам медуслуг.
Рост сложных и хронических заболеваний вкупе со старением населения ведет к увеличению расходов на здравоохранение.
Многочисленные жалобы пациентов на качество медобслуживания, низкую квалификацию врачей, неэффективную организацию работы больниц и поликлиник создают у населения общий фон недовольства существующей системой здравоохранения.
Как решатся эти проблемы в системе обязательного медстрахования?
Социальная справедливость и солидарность - основные принципы обязательного социального медстрахования (ОСМС). Ответственность за охрану здоровья каждого гражданина теперь возлагается на самого человека, работодателя и государство. Финансовые средства будут распределяться также на основе солидарной ответственности, в соответствии с принципами страховой медицины - «менее нуждающиеся платят за более нуждающихся».
Принцип социальной справедливости в условиях ОСМС обеспечивает равный доступ для всех застрахованных граждан к качественной медицинской помощи независимо от размера доходов и отчислений. Каждый человек может сам выбрать медорганизацию - частную или государственную, где он будет обследоваться и лечиться. Больницы и поликлиники начнут «бороться» за пациентов, повышая качество медуслуг и квалификацию врачей.
Финансирование здравоохранения увеличится за счет страховых взносов и позволит обеспечить растущую потребность в медицинской помощи.
Фонд медстрахования будет вести строгий отбор поставщиков медуслуг по высоким стандартам. Контроль качества и мониторинг оказываемых медуслуг будет организован Фондом на ежедневной основе. ФСМС будет вести рейтинги лучших поставщиков медуслуг и публиковать их списки в газетах и порталах.
С внедрением ОСМС постепенно будет увеличена в 1,8 раз численность врачей общей практики, что позволит снизить нагрузку на одного врача до 1500 человек (сейчас 2140 человек на 1 врача) и соответственно избавиться от очередей и повысить качество приема и лечения больного.
Предполагается расширить амбулаторное лекарственное обеспечение (АЛО), расходы по данному направлению в расчете на душу населения могут возрасти.
Кроме того, предполагается вместе с пополнением сборов в Фонд медстрахования, постепенное расширение объема медицинских услуг, что повлечет за собой сокращение очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков медуслуг.
Увеличение производительности труда, здоровый коллектив;
Высокий уровень корпоративной культуры;
Снижение экономических издержек, связанных с болезнями персонала;
Основные выгоды обязательного медстрахования:
За минимум средств - полный пакет услуг в рамках ОСМС.
Как работает система обязательного медстрахования?
ОСМС основано на солидарной ответственности государства, работодателя и каждого человека. При этом государство будет осуществлять взносы за экономически неактивное население (список ниже). Работодатели - за наемных работников. Работники и самозанятые граждане, зарегистрированные в налоговых органах - за себя. Таким образом, будет действовать принцип эффективного распределения финансовых средств - от менее нуждающихся к более нуждающимся на основе солидарной ответственности «сегодня ты поможешь другим - завтра все помогут тебе».
Внося соразмерные доходам отчисления в фонд медстрахования, Вы получаете право доступа ко всем видам медицинских услуг в любой клинике, начиная с приема врача до глубоких обследований и дорогостоящих операций в рамках пакета ОСМС;
Застрахованный гражданин сможет через личный кабинет системы электронного здравоохранения считывать всю информацию об оказанных медуслугах, состоянии здоровья, уплаченным взносам и др.;
Выбор ОСМС - это путь к современной доступной медицине, отвечающей запросам населения.
Как будет работать система обязательного медстрахования?
Гражданин автоматически становится застрахованным, если за него вносятся взносы. Таким образом, за минимальную сумму страховых взносов он получает доступ ко всему пакету медицинским услуг, дорогостоящим в том числе.
Фонд в свою очередь заключает договора с поставщиками медуслуг, которые соответствуют определенным требованиям и строго контролирует качество медицинской помощи.
Фонд социального медицинского страхования будет выполнять функции:
- финансового оператора по оплате медуслуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).
Стратегического закупщика пакета медуслуг по ОСМС.
Важно помнить, Фонд всегда выступает защитником интересов застрахованных граждан - получателей медицинских услуг.
Все перечисляемые участниками обязательного соцмедстрахования средства будут в аккумулироваться в фонде социального медицинского страхования (ФСМС).
Фонд будет производить оплату поставщикам медуслуг на условиях заключенного договора.
Участники системы медстрахования получают равный доступ к услугам, не зависимо от индивидуальных доходов и объема накоплений в фонде.
Какую медицинскую помощь получат застрахованные в системе ОМС граждане?
Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и дневного стационара, включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, наблюдение за течением беременности, медицинские манипуляции и т.д.
Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий
Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинских организаций, в амбулаторных или стационарных условиях в случаях (несчастные случаи, травмы, отравления, внезапных острых заболеваниях), требующих срочного медицинского вмешательства.
Плановая медицинская помощь оказывается в стационарных условиях при заболеваниях и состояниях, не угрожающих жизни пациента.
Лекарственное обеспечение - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Сестринский уход - оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни.
Паллиативная помощь - поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на возможном комфортном для человека уровне.
Государство гарантирует следующие виды бесплатной медицинской помощи:
Скорая помощь и санитарная авиация;
Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях (онкозаболевания, туберкулез, сахарный диабет и др.) и в экстренных случаях
Каким будет лекарственное обеспечение в условиях ОСМС?
Лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне будет осуществляться бесплатно на основе выписанных рецептов врача, в соответствии с утвержденным перечнем лекарственных препаратов. Перечень включает лекарственное обеспечение по 47 заболеваниям.
В условиях стационаров лекарственное обеспечение будет осуществляться согласно утвержденным лекарственным формулярам.
1. Государство гарантирует сохранность активов фонда.
2. Сохранность активов фонда обеспечивается посредством:
1) регулирования деятельности фонда путем установления Правительством РФ норм и лимитов, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда;
2) учета всех операций по инвестиционному управлению активами фонда в Национальном Банке РФ;
3) ведения раздельного учета собственных средств и активов фонда;
4) проведения ежегодного независимого аудита;
5) представления фондом регулярной финансовой отчетности в порядке, установленном законодательством РФ о бухгалтерском учете и финансовой отчетности;
6) определения Правительством РФ перечня финансовых инструментов для инвестирования активов фонда.
Кроме того, законопроектом предусматривается установление конкретных требований, предъявляемых к руководящим работникам фонда.
Прозрачность деятельности ФСМС будет осуществляться посредством:
- ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств;
- ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг;
- предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (Правительству, Счетному Комитету);
- публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ);
- ведения вебсайта ФСМС, на котором размещаются:
- стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план);
- информация застрахованным: общая (права, обязанности, возможности, новости, условия оказания, тарифы и т.д.); индивидуальная через личный кабинет - отчетность ФСМС пациенту как плательщику взносов и потребителю услуг;
- информация поставщикам (НПА; правила закупа; тарифы; содержание договоров с поставщиками, включая финансовые данные; результаты контроля поставщиков; разные планы - закупа и контроля);
- результаты разных анализов, обзоров и исследований в области оказания медицинской помощи;
- публикации рейтингов поставщиков (вебсайт, газеты);
- регулярных и целевых встреч с заинтересованными сторонами (представителями поставщиков, организаций пациентов) для обсуждения проблемных вопросов или планируемых новшеств.
- если Вы входите в одну из этих категорий, Вы автоматически становитесь участником медстрахования:
2)участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
4)лица, зарегистрированные в качестве безработных;
5)лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;
6)лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования;
7) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
8) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет;
10) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
11) лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.
При этом, военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов, сотрудники правоохранительных органов освобождены от уплаты взносов, но они будут продолжать получать медобслуживание в учреждениях ведомственной сети.
Предлагается, согласно поправкам, предусмотренными проекте Закона по части медстрахования (ожидается внесение в Парламент РФ): расширить перечень категорий лиц, за которых уплату взносов осуществляет государство:
- неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет;
- лица, завершивших обучение по очной форме обучения в ВУЗах, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем завершения обучение;
- иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ
В соответствии с действующим Законом РФ «Об обязательном социальном медицинском страховании» уплата отчислений и взносов в Фонд социального медицинского страхования будет осуществляться через некоммерческое акционерное общество "Государственная корпорация "Правительство для граждан", которая является единым оператором по финансовым потокам бюджетных и иных средств в сфере социального обеспечения на счет Фонда социального медицинского страхования.
Отчисления и взносы работодателей, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, в Фонд откладываются с 1 января 2017 года на 1 июля 2017 года.
Права физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, также будут введены в действие с 1 января 2018 года.
За этот период будет создан Фонд, его филиалы, расходы на здравоохранение будут консолидированы на республиканском уровне и Фонд выступит единым стратегическим закупщиком медицинских и фармацевтических услуг.
Страховые отчисления и взносы не уплачиваются в фонд со следующих видов дохода:
- компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы,
- расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета,
- пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат;
Работодатели обязаны вести первичный учет перечисленных взносов по каждому работнику и ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются взносы, сведения об исчислениях и перечисленных отчислениях.
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы.
Все взносы должны быть перечислены не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным/за месяцем выплаты доходов.
Исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов будут осуществляться ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через Государственную корпорацию на счет фонда:
1) индивидуальными предпринимателями, применяющими общеустановленный режим налогообложения - не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов;
2) индивидуальными предпринимателями в свою пользу - не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным;
3) крестьянскими или фермерскими хозяйствами, применяющими специальный налоговый режим, - в порядке и сроки, которые предусмотрены налоговым законодательством РФ;
4) индивидуальными предпринимателями, применяющими специальный налоговый режим на основе патента, - в срок, предусмотренный налоговым законодательством для уплаты стоимости патента.
Вы не будете являться участником ОСМС и у Вас не будет права доступа на медицинскую помощь в рамках системы медстрахования. Однако
Вы сможете получать гарантированный государством объем медпомощи, который включает:
- скорую помощь и санитарную авиацию;
- медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
- амбулаторно-поликлиническую помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением до 2020 года.
С 1 января 2011 года в соответствии с п. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края ведется реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
В системе ОМС Ставропольского края, осуществляют деятельность медицинские организации различных организационно-правовых форм и форм собственности.
В 2016 году на территории Ставропольского края, оказывали медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) 157 медицинских организаций, из них 117 - государственной системы здравоохранения (75 % от общего числа медицинских организаций), в том числе - 10 подведомственных федеральным органам исполнительной власти, 107 - исполнительному органу государственной власти, а также 40 - негосударственной формы собственности, удельный вес которых составил 25 % от общего числа медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС.
В 2017 году количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС, увеличилось и составило 166 из них 116 - государственной системы здравоохранения (70 % от общего числа медицинских организаций), в том числе - 9 подведомственных федеральным органам исполнительной власти, 107 - исполнительному органу государственной власти, а также 50 - негосударственной формы собственности, удельный вес которых составил 30 % от общего числа медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС.
Увеличение произошло за счет медицинских организаций, негосударственной формы собственности, участвующих в реализации программы ТП ОМС. Включение в реализацию ТП ОМС негосударственных форм собственности позитивно влияет на систему здравоохранения в целом, так как развивает конкурентную среду в сфере оказания медицинской помощи, повышая ее качество и доступность, расширяет возможности выбора медицинской организации для застрахованных граждан.
Весомая часть медицинской помощи, бесплатное оказание которой гарантирует государство, приходится на Территориальную программу ОМС. В Послании Федеральному Собранию на текущий год Президентом РФ поставлена задача по дальнейшему совершенствованию механизмов финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Высокотехнологичная медицинская помощь - это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний.
С 2014 года в составную часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - базовую программу ОМС впервые включены 459 методов ВМП. В 2017 году расширился перечень видов ВМП, включенных в базовую и территориальную программы ОМС.
В 2017 году на территории Ставропольского края высокотехнологичная медпомощь оказывается в 18 медицинских организациях по 15 профилям, для сравнения, в 2014 году в 10 медицинских организаций по 11 профилям:
ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», по профилям: акушерство и гинекология, нейрохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, хирургия (абдоминальная), хирургия (торакальная), травматология и ортопедия, урология, эндокринология;
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, по профилям: хирургия (абдоминальная), онкология, офтальмология, челюстно-лицевая хирургия;
ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр № 1» - акушерство и гинекология, неонатология;
ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», по профилям: акушерство и гинекология;
ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», по профилям: онкология, неонатология;
ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер», по профилю сердечно-сосудистая хирургия;
ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», по профилю онкология;
АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), онкология, урология;
ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно клинический центр» Федерального медико-биологического агентства», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), травматология и ортопедия;
ГБУЗ СК «Ессентукская городская больница», по профилям: офтальмология, травматология и ортопедия, урология;
ГБУЗ СК «Ессентукский межрайонный родильный дом», по профилю акушерство и гинекология;
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды» ОАО «РЖД», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), урология;
ГБУЗ СК «Пятигорская городская клиническая больница № 2», по профилю ревматология;
ГБУЗ СК «Городская клиническая больница» города Пятигорска по профилям: гастроэнтерология, офтальмология, хирургия (торакальная), травматология и ортопедия, урология;
ГБУЗ СК «Пятигорский центр специализированных видов медицинской помощи», по профилю сердечно-сосудистая хирургия;
ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2» города Ставрополя, по профилям: хирургия (абдоминальная), онкология, травматология и ортопедия, ревматология;
ГБУЗ СК «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» города Ставрополя, по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), урология, нейрохирургия, онкология, нейрохирургия, офтальмология;
ООО «Медфармсервис», по профилю офтальмология.
Плановые количество госпитализаций на 2017 год составляет - 7 433 случая, что почти на 40% больше плановых показателей 2014 года. Внедрение в работу учреждений здравоохранения новых современных технологий лечения способствует развитию системы оказания ВМП на территории Ставропольского края.
1.2 Источники правового регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
В целях реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС СК осуществляет на основании пункта 12 статьи 34 с Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) контроль за использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинскими организациями и выполнением договорных обязательств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Ставропольского края, в том числе путем проведения проверок.
Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняет отдел ревизий и проверок (в количестве 14 человек), а также, специалисты (ревизоры) межрайонных филиалов ТФОМС СК (в количестве 12 человек). Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий привлекаются при необходимости работники иных структурных подразделений фонда, а также работники других организаций и ведомств.
Основной целью ТФОМС СК при проведении контрольно-ревизионной деятельности является:
- выявление допущенных нарушений установленного законом порядка расходования средств ОМС и предупреждение возможных нарушений со стороны медицинских организаций и страховых медицинских организаций.
Выполнение основной цели достигается путем реализации следующих задач:
- выявление нарушений использования средств ОМС по факту проведения проверок;
- контроль восстановления на бюджет ТФОМС СК средств ОМС, использованных не по целевому назначению;
- принятие мер к участникам системы ОМС своевременно не восстановившим средства ОМС, использованные в нарушение условий их получения;
- контроль уплаты штрафов и пеней, предусмотренных Федеральным законом;
- контроль предоставления и исполнения мероприятий по устранению выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений и недостатков,
- ведение аналитической работы, позволяющей выявить причины нарушений, допущенных страховыми медицинскими и медицинскими организациями Ставропольского края, искать пути их устранения и предупреждать нарушения в будущем;
- консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению целевого, рационального и эффективного использования средств ОМС.
По итогам предыдущих периодов остаток невосстановленных средств ОМС, использованных страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению, отсутствовал.
В 2015 году установлено ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК», г. Ставрополь, в следствие чего взыскана необоснованно оплаченная сумма в размере 218,9 тыс. руб. Средства ОМС восстановлены страховой медицинской организацией в полном объеме.
Также по итогам контрольных мероприятий, проведенных в страховых медицинских организациях выявлен ряд нарушений, в числе которых:
- нарушения, условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, к СМО применены штрафные санкции на общую сумму 125,0 тыс. руб.;
- нарушения порядка при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и оформлении результатов медико-экономической экспертизы;
- замечания по организации и методике проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- замечания по проведению социологического мониторинга (анкетирования пациентов), организации выдачи полисов ОМС, информированию застрахованных лиц и иные замечания в организации деятельности страховых медицинских организаций.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями Ставропольского края на начало 2015 года составлял 3 139,2 тыс. руб. По состоянию на 01.01.2016 остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократилс
Особенности правового обеспечения института обязательного медицинского страхования в России дипломная работа. Государство и право.
Сборник Маразмов Отрывки Из Школьных Сочинений
Сколько Статей Нужно Для Докторской Диссертации
Курсовая работа по теме Денежно-кредитная политика и роль банков в стабилизации экономики Казахстана
Эссе Почему Я Психолог
Реферат по теме Личность Бориса Годунова
Реферат: Шорт-трек. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Региональное промышленное производство: эффект кислородного голодания
Квалификация преступных посягательств на половую свободу и неприкосновенность личности
Реферат: Понятие сплошной среды. Скачать бесплатно и без регистрации
Написать Сочинение На Выбор
Контрольная работа по теме Исследование доказательств в судебном заседании
Контрольная работа по теме Бухгалтерский баланс, функции, содержание
Реферат по теме Город Дербент в X-XII вв.
Легкий Реферат
Дипломная работа по теме Фінансова діяльність комерційного банку на прикладі діяльності АКБ "Приватбанк", м. Дніпропетровськ
Реферат: Эргодическая гипотеза и её значение для статистической механики. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Организация производства столярных изделий и мебели из натурального дерева. Скачать бесплатно и без регистрации
Дипломная работа по теме Налоги как финансовая категория, значение налогов в доходах государства
Forward 3 Контрольная Работа 1 Четверть
Реферат: Законный режим имущества супругов 3
Структура хромосом - Биология и естествознание презентация
Фактори небезпеки навколишнього середовища. Правила поведінки у небезпечних ситуаціях - Безопасность жизнедеятельности и охрана труда доклад
Требования к составлению бухгалтерской отчетности - Бухгалтерский учет и аудит контрольная работа